臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能-PPT

1、臨床執(zhí)業(yè)及助理醫(yī)師資格考試實踐技能2012年醫(yī)師資格考試報名人數及通過率（萬人）83萬人未通過今年預計報名人數：115萬通過率預計：25%今年86萬人注定失敗復習計劃 高分通過 輔助筆試兩條腿走路技能筆試技能考試體格檢查及基本操作心肺聽診、影像學、心電圖病史采集及病例分析技能2013技能的重大調整強調操作能力！加強臨床實驗室檢查和CT等輔助檢查結果應用的考核！ 三三、修改的修改的內容內容1.病史采集：增加病史采集：增加“皮膚黏膜出血和眩暈皮膚黏膜出血和眩暈”兩個癥狀；兩個癥狀；“驚厥驚厥”改為改為“抽搐與驚厥抽搐與驚厥”；（助理不考助理不考）2.病例分析：增加病例分析：增加“支氣管擴張、淋巴瘤

2、、蛛網膜下腔支氣管擴張、淋巴瘤、蛛網膜下腔出血、手足口病、單純性甲狀腺腫、尿路結石、一氧出血、手足口病、單純性甲狀腺腫、尿路結石、一氧化碳中毒、急性有機磷農藥中毒、小兒肺炎化碳中毒、急性有機磷農藥中毒、小兒肺炎”等等9個疾個疾病，刪除了病，刪除了“休克、乳腺囊性增生、甲狀腺腫瘤休克、乳腺囊性增生、甲狀腺腫瘤”三個三個疾病。疾病。三三、修改的修改的內容內容3.臨床操作：增加臨床操作：增加“外科手術刷手法、拆線和膿外科手術刷手法、拆線和膿腫切開術腫切開術”三項操作（將三項操作（將“拆線拆線”從從“手術基本操作手術基本操作”中獨立，并改為中獨立，并改為“換藥與拆線換藥與拆線”）；人工呼吸、心）；人工

3、呼吸、心臟外按壓和電除顫合并為心肺復蘇；臟外按壓和電除顫合并為心肺復蘇；（助理也增助理也增加，但刪除了加，但刪除了“三腔二囊管三腔二囊管”操作操作）4.X線診斷：增加線診斷：增加“肋骨骨折肋骨骨折“。（助理助理未增加）未增加）三三、修改的修改的內容內容5.CT診斷：增加內容最多，包括診斷：增加內容最多，包括“肺炎、肺炎、肺結核、肺癌、肝血管瘤、肝囊腫和顱骨骨肺結核、肺癌、肝血管瘤、肝囊腫和顱骨骨折折”。助理增加助理增加的的CT內容內容：顱腦外傷、腦出顱腦外傷、腦出血和腦梗死。血和腦梗死。心電圖：刪除心電圖：刪除“典型心肌缺血典型心肌缺血”。三三、修改的修改的內容內容6.實驗室檢查：增加實驗室檢

4、查：增加“血沉、自身抗體和血沉、自身抗體和甲狀腺功能檢查甲狀腺功能檢查”?！澳δ軝z查凝血功能檢查”改為改為“凝血功能及纖溶活性檢查凝血功能及纖溶活性檢查”，在具體檢查項，在具體檢查項目目“PT、APTT、血漿纖維蛋白原、血漿纖維蛋白原”基礎上增基礎上增加加“D-二聚體二聚體”；血糖增加；血糖增加“糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白”。助理增加助理增加了了“血沉血沉”。四、應試技巧1.衣冠整潔。指甲修剪整齊，女生禁忌涂指甲油。目前職業(yè)素質都算分，希望大家能重視。2.對考官禮貌，進考場后先問侯“老師好”，一定要表現出對考官的尊重。贏得印象分。3.口齒清楚，條理清晰。語速適中?？忌o張的時候語速會不自主的

5、加快，考試之前要多練習，兩個同學之間可互當考生和考官，模擬考試氣氛。4.禁忌只操作，不口述。一定要一邊說，一邊做，大部分操作都是模擬操作，所以需要大家口述，操作完畢要口述“操作完畢”。5.禁忌操作完畢后，冷場，等考官提問。等考官提問的后果就是考官的提問會越來越多。6.在每項操作完畢后，可小聲向引導員詢問分數。7.對失誤的操作不放棄。請求考官再給一次機會。8.嚴格的無菌觀念，時時不可忘。無菌觀念是每一個操作都強調的，把“無菌”兩個字掛在嘴邊，至少得2分。9.平時工作中不常接觸到的操作及儀器要重點記?？荚嚿婕暗膬x器在考前都見過，爭取實際操作過。10.默寫第一站的內容基本固定,如何才能把病史采集和病

6、例分析的試題記牢呢，有時明明背過的東西，往往抬筆就忘。好記性不如爛筆頭，默寫是個很好的辦法。各站考試竅門第一站為考察病史采集和病歷分析這個是筆答的考試，病史采集是考察學生的問診能力，認真復習模板是關鍵，病例分析的診斷最重要，一旦錯誤就會斷送掉全部的22分，所以我們會在每個病例里給出診斷該病的重要提示，其次是注意考試時間，這個筆答考試只有二十多分鐘，合理的安排時間是很重要的。第二站為操作包括體格檢查和基本的技能操作兩部分，這兩部分是嚴格的按照步驟給分，我們對重點步驟都有提示，大家按照本書提供的技巧，能輕松過關。第三站為聽診、心電圖、X線、B超及CT等這部分內容較難，某些未在臨床科室的考生，可能很

7、難拿到高分，建議大家參考本書提到的重點聽診、心電圖、X線、B超及CT。建議：第一站和第二站最為有規(guī)律可循，第一、二站按照模板可以得到77分，這兩站加起來就可及格。大家要把復習的重點放到第一、二站的內容上。病史采集模板 （一）現病史1根據主訴及相關鑒別問診內容包括： 8分（1） 根據主訴詢問（2） 病因和誘因（3）伴隨癥狀（4）發(fā)病以來一般情況 （飲食、睡眠、二便和體重變化）2診療經過（答題時可照搬以下內容） 4分（1）是否曾到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（2）治療和用藥情況，具體詢問治療的方法和藥物（二）相關病史 3分1有無食物、藥物過敏史。2與該病有關的其他病史：包括相關的既往患病史、相關的個人

8、史和家族史，婦女必要時詢問月經、婚育史等。扣分 問診技巧（2分）（一）條理性差 不能抓住重點 -0.5分（二）沒有圍繞病情詢問 -0.5分（三）問診語言不恰當 -0.5分（四）暗示性問診 -0.5分【病史采集的技巧】(一)條理性強，抓住重點。答題要有條理性，對一個主訴應在一點中寫全，第二點就要寫其他內容，不要重復追問一個主訴的內容。(二)要緊密圍繞病情詢問。答題時并非寫的越多越好，寫的準確才是得分的關鍵。(三)病史采集語言要通俗易懂，避免暗示性語言和逼問。例如出一道呼吸困難的病史采集題目，有些同學可能會聯想到心衰引起的呼吸困難，就在答題時只圍繞循環(huán)系統(tǒng)提問，這就違背了我們問診的原則。(四) 想

9、好了再寫，不要過后再亂加。全國大部分的考點還是采取紙質試卷筆答的形式，這就要求我們字跡清晰，在下筆之前先想好再寫，如果涂改的太亂，很難讓判卷人能找到得分點。 心 悸 【例題】 患者男性，67歲，發(fā)作性心悸2年，伴活動后氣短。既往患陳舊性前壁心肌梗死。本例患者最可能是冠心病，陳舊性心肌前壁梗死，心律失常引起的心悸。(一)現病史。1根據主訴及相關鑒別詢問(1)發(fā)病誘因：勞累、劇烈運動等。(2)心悸的特點。1)發(fā)作的方式：是否突發(fā)突止?與體位或活動是否有關?2)發(fā)作的時間：何時發(fā)作?白天還是夜間發(fā)作?3)持續(xù)時間：間斷還是持續(xù)?最長持續(xù)多久?4)性質：心跳加重還是心慌，是否感覺有間歇?發(fā)作時是否發(fā)現

10、脈律不齊? (3)心悸發(fā)作如何恢復，發(fā)作的頻率? (4)伴隨癥狀：有無心前區(qū)疼痛、呼吸困難、暈厥、消瘦等。 (5)患病以來大、小便情況，飲食、睡眠及體重變化等。 2診療經過 (1)是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查? (2)治療用藥情況? (二)相關病史 1有否藥物過敏史。 2與該病有關的其他病史：有無高血壓、貧血、消化性潰瘍、甲狀腺功能亢進、神經癥等病史。 26號題 第一站 病史采集:支氣管哮喘 簡要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容？ 時間：11分鐘 診斷：支氣管哮喘 總分：15分 一

11、、問診內容（13分） （一）現病史（10分） 1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分） 呼吸困難發(fā)作情況，每次持續(xù)時間、誘發(fā)因素和緩解因素（3分） 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發(fā)熱等（2分） 有無心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（2分） 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分） 2. 診療經過（2分） 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分） 治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分） （二）相關病史（3分） 1.有無藥物及其他過敏史（1分） 2.與該病有關的其他病史：既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)，心臟病史，家族史（2分） 二、問診技巧（2分） （一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分） （二）沒有圍繞

12、病情詢問（扣0.5分） （三）問診語言不恰當（扣0.5分） （四）暗示性問診（扣0.5分） 【病例分析模板】(一) 診斷及診斷依據 810分 為病例分析題目最關鍵的一項，若判斷正確，至少拿到70%的分數，若判斷錯誤,整個題目零分。診斷要寫全，主次有序。1診斷 45分 2診斷依據：按癥狀、體征、和各項支持診斷的輔助檢查順序列出。45分a.主訴b.病史c.查體d.輔助檢查（以上四項學會偷懶，從病史及輔檢中抄內容。）(二) 鑒別診斷 6分圍繞著病變的部位及特征寫出34種病。不需寫的太詳細，只把主要鑒別點寫到就可以了。(三) 進一步檢查 4分影像檢查，血液學檢查必寫，基本上每一道病例分析的題目都有這兩

13、部分的檢查，其他的檢查再根據疾病的不同，而所檢查的項目不同。（以上四項學會偷懶，從病史及輔檢中抄內容。） (四) 治療原則 4分病情監(jiān)護、藥物應用和手術方式等。治療原則可以歸納為一般治療，內科治療和外科治療，在寫治療原則時圍繞以上三點寫就能得分。病例分析 時間：15分鐘男性25歲，發(fā)熱伴咳嗽一周，加重伴出血傾向三天。患者一周前前無明互誘因出現發(fā)熱38.5，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后一般狀態(tài)差。既往體健，無藥物過敏史。查體：T 38.9，P 100次/分，R 20次/分Bp110/80mmHg，胸部皮膚有少許出血點，鞏膜無黃染，淺表淋

14、巴結未觸及，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊肺部叩診清音，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及?；灒篐b：80g/L，網織紅細胞：0.5，WBC：4.4109/L，原幼細胞25，PLT：25109/L.要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。評分要點： （總分2022分）一、診斷及診斷依據：810分（一）診斷1.急性白血病。（3分）2.肺部感染。（1分）（二）診斷依據1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和PLT減少，外周血片見到25的原幼細胞。（2分）2.肺感染：咳嗽

15、,發(fā)熱38;查體發(fā)現右下肺濕啰音。（2分） 二、鑒別診斷：5分1.白血病類型鑒別。（1分）2.骨髓增生異常綜合征。（2分） 3.類白血病反應。 （2分） 三、進一步檢查：4分1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢。（1.5分）2.進行MIC分型檢查。（1.5分）3.胸片，腹部B超，痰細菌學檢查，肝腎功能。（1分） 四、治療原則：3分1.化療：根據細胞類型選擇適當的化療方案。（1.5分）2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。（1分）3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植。（0.5分）房早撇（前有異常波即P波）室早闊（QRS波群寬大畸形）房顫不論個（f波形態(tài)大小不一致，節(jié)律不規(guī)則，RR間期絕對不等

16、）/有P臭的遠（度型房室傳導阻滯，P波與QRS漸遠至脫落）/PR差不多（度型房室傳導阻滯，脫落前RR間期基本相等）度阻滯各顧各（P波與QRS均規(guī)則，但相互無關聯）心梗倒ST變（弓背向上提高）急性異要出現前壁要在3到5（V3-V5出現異常Q波）（前）間壁要在1到3（V1-V3出現異常Q波）側壁、L和5、6（、L、V5、V6出現異常Q波）廣泛前壁一溜煙（V1V6出現異常Q波）下壁、加F（、加F出現異常Q波）病例摘要：男性，68歲，發(fā)作性胸痛2年，雙下肢水腫伴氣短半年，喘憋1天。2年前患者勞累時突發(fā)胸痛，當地醫(yī)院診為“急性前壁心肌梗死”住院保守治療2周。此后間斷發(fā)作胸痛，多與勞累、飽餐有關，休息5分

17、鐘左右可自行緩解，未予藥物治療。半年前開始無明顯誘因出現雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿23次，近期氣短逐漸加重，夜間時有不能平臥，1天前夜間突發(fā)喘憋，大汗，咳粉紅色泡沫痰?；疾∫詠砭瘛⑹秤芳?，無發(fā)熱及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否認糖尿病、高血壓病史，無外傷手術史，無藥物過敏史，無家族疾病史。吸煙史50年余，20支日，不飲酒。查體：T 362，P 102次分，R 22次分，BP 14075mmHg，神志清，半臥位，雙眼瞼浮腫，球結膜水腫，頸靜脈無怒張，頸動脈未及血管雜音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率102次分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，

18、各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質中，有輕壓痛，脾未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢有可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb 121gL，WBC 78109L，PLT 190109L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖64mmolL，ALB 351gL，Cr 177mmolL。1初步診斷及診斷依據本例初步診斷：心力衰竭，冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，心臟擴大。其診斷依據是：(1)心力衰竭1)左心衰竭：勞力性呼吸困難，端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難?？人?、咳粉紅色泡沫痰。乏力、疲倦、頭暈、心慌。肺部濕性啰音，心臟擴大，心率增快，舒張期奔馬律。2)右心衰竭：消化道癥狀：食欲不振。水腫，肝臟腫大，常伴壓痛，下肢水

19、腫。(2)冠心?。何鼰?，有心肌梗死病史，心臟擴大。2鑒別診斷(1)支氣管哮喘：發(fā)作時雙肺可有典型的哮鳴音，無慢性氣管炎史。(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困難，但無咯血，無P2亢進。(3)慢性肝?。簾o慢性肝病病史，白蛋白正常。(4)心絞痛：一般不伴有心率增快，無奔馬律。(5)心包積液：該病癥可見頸靜脈怒張，伴發(fā)熱。3進一步檢查(1)超聲心動圖，心電圖，了解心臟結構及功能和心律失常。(2)床邊血流動力學監(jiān)測指導治療。(3)肝、腎功能檢查，電解質，血脂。(4)胸部X片、放射性核素檢查。(5)腹部B超。4治療原則(1)非藥物治療：坐位，雙腿下垂、限鹽、控制入量，吸氧等。(2)藥物治療1)肌內注射嗎啡3mg

20、。2)快速利尿：呋塞米20mg靜注。3)血管擴張劑：硝普鈉(起始劑量03g(kgmin)滴入，根據血壓逐步增加劑量。4)必要時用正性肌力藥物多巴胺或多巴酚丁胺。5)洋地黃：毛花甙丙(西地蘭)靜脈給藥0408mg天，癥狀控制后改為口服地高辛025mgd。6)冠心病的級預防治療。第二站體格檢查的基本要求1.愛傷意識2.檢查患者前，應有禮貌地對患者做自我介紹，并說明檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得患者密切的配合。3.檢查前，應注意洗手。4.檢查結束應對患者的配合表示感謝。換藥術考題：乳腺膿腫切開術后第一天傷口換藥 換藥前忘記洗手，扣1分接觸傷口的鑷子和接觸敷料的未分開，扣2分揭傷口敷料內外有別

21、（2分）導尿術體位：患者仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單，將導尿盤放在患者兩腿之間消毒液:2紅汞或0.1%新潔爾滅或0.1%洗必泰溶液。插胃管：操作步驟 體位：取坐位 或仰臥位估計胃管長度：插管長度為鼻尖至耳垂再至劍突或前額發(fā)際至劍突距離清潔鼻腔潤滑胃管左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管沿一側鼻孔緩緩插入至咽喉部時囑病人做吞咽動作，同時將管插入確認胃管安置無誤后，固定胃管于患者鼻梁、額尾端折疊，紗布包好，膠布固定，置患者頭旁心肺復蘇看：面色、對呼叫無反應摸：股動脈、頸動脈搏動聽：心音就地平臥去枕背部硬板直接加壓止血法 最快速、有效及簡單之止血方法 。使用無菌紗布或干凈敷料(如手帕、毛巾

22、、清潔餐巾或床單等)直接覆蓋後，再以手掌根、三角巾、紗布繃帶、彈性繃帶或任何現場可取得之寬度適當之長條形包扎布條施予均勻壓力將傷口纏繞 。其包扎之前后須評估患肢末梢之感覺、膚色、溫度、運動等，以免包扎壓迫止血過緊阻斷血液循環(huán)，而使患肢末梢肢端受到傷害。 止血帶法部位：上肢中上1/3，下肢中下1/3松緊適度不超過13小時穿隔離衣準備工作：戴好口罩帽子，取下手表，卷袖過肘手持衣領取下隔離衣（注意檢查是否清潔面朝自己）；將衣領兩端向外折齊，對齊肩縫，露出袖子內口。右手提衣領，左手伸入袖內；左手稍上舉抖動（注意不要上舉過高或抖動幅度太大，造成袖口帶子碰到臉上），右手將衣領向上拉，使左手套入后露出換左手

23、持衣領，右手伸入袖內；舉雙手將袖抖上（同樣注意勿觸及面部） 。兩手在領口處捏住衣領，順著衣領邊緣向后摸到領扣將其扣好扎好袖口上的袖帶（注意：從此手已污染，不能再接觸自身）松腰帶活結將隔離衣一邊約在腰下5cm處漸向前拉，直到見邊緣，則捏??；同法捏住另一側邊緣（注意手勿觸及衣內面）雙手在背后將邊緣對齊，左手捏住兩衣邊緣，右手按住折疊處向一側折疊左手壓住折疊處，右手將右腰帶拉至背后右手壓住折疊處，左手將左腰帶拉至背后左右換手，將腰帶在背后交叉，回到前面系好。右提衣領穿左手 再伸右臂齊上抖系好領扣扎袖口 折襟系腰半屈肘解開腰帶，在前面打一活結解開兩袖口，在肘部將部分袖子套塞入袖內消毒雙手解開領扣右手伸入左手腕部套袖內，拉下袖子過手用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，將右側袖子拉下，雙手轉換漸從袖管中退至上袖口用左手自衣內握住雙袖上袖口撤出右手用右手握住衣領脫出左手，并順勢將衣服反折夾隔離衣于掛衣鉤胸膜腔穿刺操作：體位穿刺點術中、術后腹膜