上消化道出血診治的指南PPT課件

1、上消化道出血的定義 指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。 一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的20%以上，此時(shí)除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克第1頁(yè)/共132頁(yè)部位與范圍部位與范圍第2頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血的發(fā)病因素上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)第3頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì) 急性胃炎（酒精性、藥物性、緊張型）， 40； 十二指腸潰瘍， 17； 胃潰瘍， 15； MalloryWeiss撕裂傷，11； 食管或胃靜脈曲張， 8。 第4頁(yè)/共1

2、32頁(yè)00.10.20.30.40.50.60.7食管靜脈曲張胃癌胃潰瘍十二指腸潰瘍胃黏膜糜爛Mallory-原因不明結(jié)果（% ）再出血率死亡率第5頁(yè)/共132頁(yè)全身性疾病 血液病 心血管疾病 結(jié)締組織病 尿毒癥 應(yīng)激性潰瘍 急性傳染病第6頁(yè)/共132頁(yè)與上消化道出血有關(guān)的血液病 血小板減少 再生障礙性貧血 白血病 血友病 真性紅細(xì)胞增多癥 播散性血管內(nèi)凝血第7頁(yè)/共132頁(yè)心血管疾病 急性心梗并休克 充血性心衰 腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 血管發(fā)育不良第8頁(yè)/共132頁(yè)結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 皮肌炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎第9頁(yè)/共132頁(yè)應(yīng)激性潰瘍 嚴(yán)重急性感染 外傷 大

3、手術(shù)后 休克 中風(fēng) 成人呼吸窘迫綜合癥 高度緊張持續(xù)狀態(tài)第10頁(yè)/共132頁(yè)急性傳染病 流行性出血熱 鉤端螺旋體病第11頁(yè)/共132頁(yè)藥物對(duì)胃粘膜刺激 腎上腺皮質(zhì)激素 抗生素 非甾體類抗炎藥 抗凝劑 部分感冒藥第12頁(yè)/共132頁(yè)上消化道疾病 食管疾病 胃部疾病 十二指腸疾病 胰腺及膽道疾病 藥性對(duì)胃粘膜刺激第13頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血病變分類 炎癥 潰瘍 腫瘤 息肉 憩室 V曲張破裂 異物第14頁(yè)/共132頁(yè)食管疾病 食管炎 食管消化性潰瘍 食管腫瘤 食管靜脈曲張破裂-門靜脈高壓 食管異物 食管裂孔疝 食管賁門粘膜撕裂癥-（Malloy-Weiss）第15頁(yè)/共132頁(yè)食管潰瘍食管潰瘍第

4、16頁(yè)/共132頁(yè)胃部疾病 消化性潰瘍 急性胃粘膜病變 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脫垂癥 胃術(shù)后出血 胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤第17頁(yè)/共132頁(yè)胃角潰瘍胃角潰瘍A A1 1期期第18頁(yè)/共132頁(yè)潰瘍腐蝕血管潰瘍腐蝕血管第19頁(yè)/共132頁(yè)十二指腸疾病第20頁(yè)/共132頁(yè)十二指腸球部潰瘍 十二指腸炎癥 十二指腸憩室 十二指腸腫瘤-壺腹癌第21頁(yè)/共132頁(yè)球部對(duì)吻性潰瘍球部對(duì)吻性潰瘍第22頁(yè)/共132頁(yè)胰腺及膽道疾病 膽道感染 膽石癥 膽囊腫瘤與膽管癌 膽道蛔蟲癥 肝膿腫、肝癌、肝動(dòng)脈破裂 胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰 急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破第23頁(yè)/共132頁(yè)縱隔腫瘤或膿腫破入食道

5、第24頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血的發(fā)病機(jī)理 潰瘍周圍小血管充血破裂 胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細(xì)血管 胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對(duì)酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管 脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死 肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓第25頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血的發(fā)病機(jī)理 肝內(nèi)多發(fā)性膿腫 膽管粘膜潰瘍侵蝕血管 食管賁門粘膜糜爛或撕裂 癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血 高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛 其它：凝血障礙、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，吻合口縫線滲血等。第26頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血的臨床表現(xiàn) 常見癥狀

6、（1）嘔血與黑便 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭 （3）氮質(zhì)血癥 （4）發(fā)熱*常見體征*實(shí)驗(yàn)室及其它檢查第27頁(yè)/共132頁(yè)（1）嘔血與黑便 嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。 嘔吐物顏色：咖啡色暗紅-鮮紅 血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色 血液在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便 出血量多而快-便血多-暗紅鮮紅色第28頁(yè)/共132頁(yè)失血性周圍循環(huán)衰竭 與出血量與出血速度相關(guān) 循環(huán)血容量減少靜脈回心血量相應(yīng)不足心排血量降低引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)） 出血后機(jī)體通過代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增

7、加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。 出血量過大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒-死亡第29頁(yè)/共132頁(yè)氮質(zhì)血癥 出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高 周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下氮潴留 經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，34天后可正常 持久休克者血尿素氮升高較明顯 如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。 第30頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血合并發(fā)熱 一般不超過38.50C，可持續(xù)35天。 由于血容量減少 貧血 周圍循環(huán)衰竭 血分解蛋白的吸收 以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。第31

8、頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血的體征 開始可感到疲乏精神萎靡煩躁反應(yīng)遲鈍譫妄模糊嗜睡昏迷 皮膚蒼白、濕冷 心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音 劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn) 右上腹壓痛+黃疸+腹水征注意肝膽第32頁(yè)/共132頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(一) 血常規(guī) 1血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積： 可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后34小時(shí)血色素檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。第33頁(yè)/共

9、132頁(yè)2細(xì)胞計(jì)數(shù)： 出血后25h白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過15109/L。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加 第34頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血診斷與鑒別診斷 出血病因和部位的診斷 出血量的估計(jì) 出血是否停止的判定 出血程度的分級(jí) 鑒別診斷 危重指標(biāo)第35頁(yè)/共132頁(yè)診斷和鑒別診斷中的幾個(gè)問題 急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)詢問及查體，問診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)，并盡早行內(nèi)鏡檢查確診。 (一)病史 注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。 第36頁(yè)/共132頁(yè)診斷和鑒別診斷中的幾個(gè)問

10、題 (二)確定是否為上消化道出血 1嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血。 2黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血。 3短期內(nèi)大出血者，有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時(shí)的直腸指檢可查及黑便。 第37頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血的鑒別診斷 咯血 假性的嘔血與黑便 大出血短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、-宮外孕、 -自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、 -動(dòng)脈瘤破裂等第38頁(yè)/共132頁(yè)出血量的估計(jì) 根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 出血量20ml， 糞便潛血試驗(yàn) （+） 出血量5070ml 可見黑便 出血量5001000ml 柏油樣便 出

11、血量400ml 無癥狀 出血量500ml 頭暈乏力心悸BP第39頁(yè)/共132頁(yè)出血量的估計(jì) 胃內(nèi)存血 300ml 嘔血 暗紅咖啡色量 血壓及脈搏與出血量的關(guān)系 血紅蛋白低于100g/L，RBC 50% 尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常時(shí),出血1000 第40頁(yè)/共132頁(yè)依據(jù)嘔血和黑便的量估計(jì)失血量常不可靠，應(yīng)根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來判斷。失血量在血容量10(400ml左右)以下時(shí)可無循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。失血量短期內(nèi)達(dá)到血容量20(1000 ml左右)，可發(fā)現(xiàn)手掌橫紋紅色消失，血壓測(cè)量收縮壓在13.3kPa(100mmHg)以下，坐位較臥位血壓下降10mmHg以上，且脈搏約快20次/m

12、in以上。失血量更大時(shí)即致明顯失血性休克。第41頁(yè)/共132頁(yè)出血是否停止的判定下胃管或三腔管 對(duì)幽門以上判定可靠治療后循環(huán)功能改善，意識(shí)模糊清醒，體力漸恢復(fù) 出血已止第42頁(yè)/共132頁(yè)確定有無活動(dòng)出血 不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，柏油樣便可持續(xù)數(shù)天，大便匿血可達(dá)1周以上。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。 1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。 2胃管抽出物有較多新鮮血。 第43頁(yè)/共132頁(yè)確定有無活動(dòng)出血 3在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓

13、仍在下降。 4血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。 6. 大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外， 第44頁(yè)/共132頁(yè)根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位 伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？ 伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V？ 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？ 伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血傾向-血液?。扛尾。磕蚨景Y？ 中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？第45頁(yè)/共132頁(yè). .不同部位出血具有不同特點(diǎn)不同部位出血具有不同特點(diǎn)食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，一次出血量常達(dá)

14、5001 000ml，?？梢鹦菘?。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。第46頁(yè)/共132頁(yè) 胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。第47頁(yè)/共132頁(yè) 球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為200300ml；很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為12周。第48頁(yè)/共132頁(yè)特殊檢查(一)內(nèi)鏡檢查（二)放射性核素

15、檢查(三）選擇性動(dòng)脈造影 (四）X線鋇劑造影（五）消化液檢查第49頁(yè)/共132頁(yè)(一)內(nèi)鏡檢查 1目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：出血原因；評(píng)估預(yù)后；進(jìn)行內(nèi)鏡治療。 2時(shí)機(jī)：主張急診檢查(出血24-48小時(shí)內(nèi))?？墒乖\斷準(zhǔn)確率達(dá)95。若延誤時(shí)間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽(yáng)性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 第50頁(yè)/共132頁(yè)(一)內(nèi)鏡檢查 3準(zhǔn)備：空腹4小時(shí)以上，一般不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。 4記錄：注意病灶有無活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，一般潰瘍病等

16、非肝病性出血多按Forrest分型記錄。Forrest分型中I、II型為有近期出血指征(stigmata of recent hemorrhage，SRH)。食管胃底靜脈曲張應(yīng)參照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2000年3月昆明會(huì)議制訂的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 第51頁(yè)/共132頁(yè)(二)選擇性動(dòng)脈造影 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可做選擇性動(dòng)脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。對(duì)于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)值。造影時(shí)可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈

17、造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等 第52頁(yè)/共132頁(yè)(三)X線鋇劑造影 X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。 第53頁(yè)/共132頁(yè)出血嚴(yán)重程度的評(píng)估 入院時(shí)將患者分為高?；虻臀＝M是重要的。表2是Rocket定義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨后的研究顯示這一定義可準(zhǔn)確預(yù)示死亡(A級(jí))。這些因素包括： (1) 年齡增加：死亡率和年齡有密切相關(guān)性。40歲以下患者罕見死亡， 90歲以上患者的死亡危險(xiǎn)性為30%。 第54頁(yè)/共132頁(yè)出血嚴(yán)重程度的評(píng)估 (2)伴發(fā)病：死亡幾乎總限于有顯著全身疾病的患者。這些疾病可因出血而導(dǎo)致失代償。術(shù)后并發(fā)癥較可能發(fā)生于有并發(fā)

18、癥的患者。并發(fā)癥的數(shù)量以及嚴(yán)重程度與因胃腸道出血而住院患者的死亡率密切相關(guān)。有晚期肝腎疾病和癌腫播散患者的預(yù)后差。識(shí)別和處理影響心臟、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)疾病很為重要。第55頁(yè)/共132頁(yè)出血嚴(yán)重程度的評(píng)估 (3)休克：定義是脈率100次/分，收縮壓100mmHg。 (4)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：內(nèi)鏡檢查正常、Mallory-Weiss 撕裂或基底潔凈的潰瘍伴有極低的再出血和死亡危險(xiǎn)性(A級(jí))。相比較而言，有潰瘍活動(dòng)性出血的休克患者的繼續(xù)出血或死亡的危險(xiǎn)性為80%(A級(jí))。非出血可見血管伴有的院內(nèi)再出血危險(xiǎn)性為50%(A級(jí))。表2示這些危險(xiǎn)因素的評(píng)分?？偡?者伴有高死亡危險(xiǎn)性(A級(jí))。 肝病患者

19、的預(yù)后與肝病嚴(yán)重程度而非出血的處理相關(guān)。第56頁(yè)/共132頁(yè) 評(píng)分評(píng)分變量 0123年齡(歲) 100mmHg，脈率100次/分，收縮壓100mmHg低血壓(收縮壓100次/分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷Mallory-Weiss 撕裂，無病變，無顯著近期出血跡象所有其他診斷上消化道惡性疾病顯著近期出血跡象無或有黑點(diǎn)上消化道中有血液，血凝塊黏附，可見或噴血的血管 因急性消化道出血入院患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性 評(píng)分系統(tǒng) 第57頁(yè)/共132頁(yè)常見上消化道出血的病因及診斷依據(jù)第58頁(yè)/共132頁(yè)消化性潰瘍： 1消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍伴

20、發(fā)消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。 診斷依據(jù)： (1)慢性病程，周期性發(fā)作。常與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當(dāng)或服用一些能導(dǎo)致潰瘍的藥物有關(guān)。 (2)疼痛常有節(jié)律性。胃潰瘍多餐后上腹痛；十二指腸潰多饑餓痛及夜間痛。出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。約10%無腹痛癥狀，首發(fā)消化道出血。第59頁(yè)/共132頁(yè) (3)上消化道出血是最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為嘔咖啡樣物和(或)黑便，體位性低血壓，失血性休克。 (4)黑便或便潛血陽(yáng)性提示潰瘍處于活動(dòng)期。嘔吐物隱血陽(yáng)性有助于診斷。 (5)胃鏡是首選，可見到活動(dòng)性潰瘍、潰瘍出血、血管斷端等內(nèi)鏡像。Hp檢查對(duì)明確潰瘍?cè)蚝头乐螡儚?fù)發(fā)有重要作用。

21、 X線表現(xiàn)為壁外性龕影和粘膜皺籌集中等征象。第60頁(yè)/共132頁(yè)肝硬化門脈高壓出血 2肝硬變：在肝硬變的并發(fā)癥中，以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見，也是肝硬變的主要死亡原因。診斷依據(jù)： (1)病毒性肝炎史、長(zhǎng)期飲酒史、肝硬變史。 (2)有門脈高壓(側(cè)枝循環(huán)建立、腹水、脾大)基礎(chǔ)的體征。 (3)突然大量嘔血(往往為暗紅色)及黑便。重者失血性休克甚至死亡。 (4)部分出血原因是門脈高壓胃病，為粘膜性出血，黑便為主，出血量不大，可以自行停止。第61頁(yè)/共132頁(yè) (5)內(nèi)鏡下表現(xiàn)：食管靜脈可是直線狀，蛇狀或瘤樣擴(kuò)張，曲張靜脈的表面可以見到活動(dòng)性出血、紅白血栓、紅色征或粘膜糜爛等內(nèi)鏡表現(xiàn)；胃底靜脈曲張

22、呈結(jié)節(jié)或瘤樣擴(kuò)張。常伴有門脈高壓性胃病的粘膜改變(以胃底腺領(lǐng)域?yàn)橹?，粘膜呈蛇皮樣發(fā)紅、糜爛)。第62頁(yè)/共132頁(yè)肝硬化（cirrhosis of liver) 概述：1定義：由多種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死、肝 細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生，三者病變反復(fù) 交替進(jìn)行，使肝小葉的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改 建，導(dǎo)致肝臟變形、變硬。 2、分類： （1）按病因分：病毒肝炎性、酒精性、寄生蟲性肝炎 膽汁性、隱源性 第63頁(yè)/共132頁(yè)肝硬化（cirrhosis of liver (2)按形態(tài)分：大結(jié)節(jié)型(3mm5cm)、小結(jié)節(jié)型（2.7kpa (N:0.931.33kpa) 1、正常的門靜脈回流途徑：

23、 肝門 左支 門靜脈 右支 反復(fù)分支 小葉間V 終末門微V 下腔V 23支肝V 小葉下V 中央V 肝竇 2、原因：（1）假小葉形成及肝實(shí)質(zhì)纖維化，壓迫小葉下V、中 央V及肝靜脈竇，使門靜脈血液回流受阻。 （2）肝動(dòng)脈與門靜脈之間的異常吻合支開放。第73頁(yè)/共132頁(yè)第74頁(yè)/共132頁(yè)第75頁(yè)/共132頁(yè) 3、臨床表現(xiàn)： （1）脾腫大：原因：門脈高壓 脾靜脈血回流受阻，產(chǎn)生 慢性淤血伴纖維組織增生。 表現(xiàn)：大、硬，紅褐色、脾竇擴(kuò)張、充血，脾亢。 （2）胃腸淤血、水腫：消化、吸收功能障礙。 （3）腹水：原因 門脈系統(tǒng)內(nèi)壓力升高 Cap通透性增加。 肝合成白蛋白減少 消化不良 低蛋白血癥 血漿膠滲

24、壓 肝臟滅活功能減退 鈉水潴留。 小葉下V、中央V受壓 肝竇內(nèi)壓力 淋巴液生成 “肝哭泣” 表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出現(xiàn)了大量淡黃色、澄清、 含少量蛋白的漏出液。第76頁(yè)/共132頁(yè)肝硬化病人晚期出現(xiàn)腹水第77頁(yè)/共132頁(yè) 4、側(cè)支循環(huán)的形成： 門靜脈的血不經(jīng)肝臟直接回流入腔靜脈。 主要的并發(fā)癥： 食管胃底靜脈曲張：死因之一 門V 胃冠狀靜脈、食管V叢 奇V 上腔V 直腸靜脈叢曲張：便血 門V 腸系膜下V、直腸V叢 髂內(nèi)V 下腔V 臍周及腹壁靜脈曲張： 海蛇頭 胸腹壁V 上腔V 門V 臍V、臍旁V 腹壁下V 下腔V第78頁(yè)/共132頁(yè)側(cè)支循環(huán)的形成第79頁(yè)/共132頁(yè)第80頁(yè)/共132頁(yè)胃 底 靜 脈

25、曲 張第81頁(yè)/共132頁(yè)第82頁(yè)/共132頁(yè)直 腸 靜 脈 曲 張直腸靜脈叢曲張第83頁(yè)/共132頁(yè) （二）、肝功能不全： 原因：肝細(xì)胞反復(fù)受損肝功能降低 。 臨床表現(xiàn)： 1、男子睪丸萎縮、乳腺發(fā)育： 原因：肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減退。 2、蜘蛛痣：末梢小動(dòng)脈擴(kuò)張所致。與雌激素過多有關(guān)。 3、出血傾向：鼻衄、皮膚黏膜的出血。 原因：凝血因子合成減少。 脾亢對(duì)血小板的破壞增多。 4、黃疸：原因：毛細(xì)膽管受壓及膽栓的形成。 肝細(xì)胞受損使膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄障礙。 5、肝性腦?。ǜ位杳裕撼Ｒ娝酪蛑?。 肝臟解毒功能減退，致使血氨升高。第84頁(yè)/共132頁(yè) 蜘 蛛 痣第85頁(yè)/共132頁(yè)第86

26、頁(yè)/共132頁(yè)男 性 乳 腺 發(fā) 育第87頁(yè)/共132頁(yè)皮 下 淤 斑第88頁(yè)/共132頁(yè)黃 疸第89頁(yè)/共132頁(yè)第90頁(yè)/共132頁(yè) A B C血清膽紅素(mol/L) 34.2 34.251.3 51.3血漿清蛋白(g/L) 35 3035 30腹水 無 易控制 難控制肝性腦病 無 輕 重、昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差,消耗性門脈高壓癥出血 Child分級(jí)第91頁(yè)/共132頁(yè) 四、預(yù)后： 1、早、中期經(jīng)積極治療，可使病變穩(wěn)定。 2、晚期可導(dǎo)致肝衰、肝性腦病、上消化道大出血 或癌變（多見于HBSAg持續(xù)陽(yáng)性者）。第92頁(yè)/共132頁(yè)急性胃黏膜損傷 3急性胃黏膜損傷：急性胃黏膜損傷診斷依據(jù)： (

27、1)病前多有服用阿司匹林、非甾體抗炎藥(NSAID)、腎上腺皮質(zhì)激素史或應(yīng)激病史，如急性腦血管疾病、嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷、高度精神緊張或重要臟器功能衰竭等。 (2)以嘔血和黑便為主。多數(shù)出血量較少，為間斷性、可以自行停止。 (3)2448h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查對(duì)明確診斷十分重要?？梢姷轿父]、體粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血等多彩改變。病變可以累及食管和十二指腸，甚至全消化道。 (4)X線檢查：氣鋇雙重造影見到多發(fā)性潰瘍、糜爛性病變。第93頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血的治療原則 補(bǔ)充血容量糾正休克 止血及時(shí)、有效 病因治療防止再出血第94頁(yè)/共132頁(yè)治療措施 村醫(yī)一般治療 打120支援 臥床休息，

28、安靜，保暖 嚴(yán)密觀察生命體征T、P、R、尿量、神志、嘔血及黑便量并記錄 保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)窒息 大量出血時(shí)先禁食 建立液路2條，大血管、大針頭。 吸氧 問病史第95頁(yè)/共132頁(yè)治療措施補(bǔ)充血容量 輸液或/+輸血 輸液晶體液與膠體液 輸血指征：HGB70g/L，收縮壓120次/分 輸血目標(biāo)：提高RBC壓積到40% 注意事項(xiàng)：門脈壓、浮腫、急性肺水腫第96頁(yè)/共132頁(yè)低血容量性休克：癥狀、體怔和液體補(bǔ)充血液丟失(ml)2000血液丟失(%bv)40%脈率100120140血壓正常正常下降下降脈壓正常或增加減低減低減低呼吸率14-2020-3030-4035尿量3020-3020無尿精神

29、狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識(shí)模糊意識(shí)模糊和昏睡液體補(bǔ)充晶體樣液晶體樣液晶體樣液和血液晶體樣液和血液第97頁(yè)/共132頁(yè)(一)緊急搶救措施 1監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)：大出血患者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，密切觀察出血情況、神志改變、生命體征、血象及BUN、肌酐等變化，必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)護(hù)。 2放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主張放置胃管，以便監(jiān)測(cè)出血，同時(shí)可以局部給藥。冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi).注意抽吸時(shí)負(fù)壓勿超過50mmHg。勿放置過久，以免粘膜損傷。 3補(bǔ)充血容量：建立大孔靜脈通道，輸液開始宜快，各種血漿代用品有利穩(wěn)定血壓，低分子右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)用量不宜超過1000ml。立即配

30、血，輸血指征為：Hb6.0的環(huán)境，在pH6.0時(shí)血凝塊發(fā)生溶解。因此應(yīng)選擇質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑首劑80mg靜注，以后 40mg靜脈推注每12小時(shí)1次。H2受體拮抗劑難以可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6，因此使用受限制。 抑制胃酸分泌的作用 法莫替丁雷尼替丁西咪替丁第102頁(yè)/共132頁(yè)降門靜脈壓藥 (1)生長(zhǎng)抑素及其類似物 思他寧 善寧 (2)垂體后葉素及其衍生物第103頁(yè)/共132頁(yè) 3降門靜脈壓藥：常規(guī)使用的有生長(zhǎng)抑素類和垂體加壓素及其衍生物，前者藥物價(jià)格昂貴。 (1)生長(zhǎng)抑素及其類似物：生長(zhǎng)抑素(somatostatin，SS)近年用于治療食管、胃靜脈曲張出血取得較好療效。研究證明SS可

31、使內(nèi)臟血流量減少30，通過減少門靜脈血流量及肝血流量，降低門靜脈壓力。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。第104頁(yè)/共132頁(yè) 目前用于臨床的有14肽天然生長(zhǎng)抑素，商品名：思他寧，半衰期為14.5分鐘，治療時(shí)需持續(xù)靜脈滴注。首劑250g靜脈注射，再250g/h持續(xù)靜滴2448h。因半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。思他寧 第105頁(yè)/共132頁(yè)善寧 另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧(sandostatin)，為含有8個(gè)氨基酸的環(huán)形多肽，作用機(jī)制與SS相仿，但半衰期長(zhǎng)達(dá)90120

32、分鐘，常用量為首劑100g靜脈緩注，繼以2550g/h持續(xù)靜脈滴注。 第106頁(yè)/共132頁(yè) (2)垂體后葉素及其衍生物：垂體后葉素(Vasopressin，VP)又名血管加壓素，可降低門靜脈壓力。其控制出血的總有效率為50左右，其降低門靜脈壓的主要機(jī)制是：通過收縮內(nèi)臟血管床的小動(dòng)脈，從而減少門靜脈血流量及門靜脈壓力。目前國(guó)內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。垂體后葉素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。大量臨床研究證明，只有達(dá)到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果。但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、腸絞痛、血壓增高

33、、皮膚蒼白、腦血管意外等。目前主張同時(shí)使用硝酸甘油以減少不良反應(yīng)，有冠心病者禁忌使用。 垂體后葉素第107頁(yè)/共132頁(yè)(三)氣囊壓迫止血 經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊，囊內(nèi)壓4.675.33kPa(3545mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張靜脈，壓力同胃囊。一般持續(xù)壓迫時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)，氣囊壓迫過久會(huì)導(dǎo)致粘膜糜爛，24小時(shí)后要放氣30分鐘。必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，止血率可達(dá)5080。缺點(diǎn)是痛苦大、患者依從性差。常見并發(fā)癥有食管炎、食管粘膜壞死、吸入勝肺炎、窒息、心律失常等。停用后早

34、期再出血率高。第108頁(yè)/共132頁(yè)第109頁(yè)/共132頁(yè)(四)上消化道出血內(nèi)鏡止血 內(nèi)鏡止血指征： （1）有近期出血征象的潰瘍或畸形血管等病灶即Forrest分型中I、II型的病灶； （2）食管曲張靜脈出血。第110頁(yè)/共132頁(yè)常用的止血方法 1 鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物 2 使用內(nèi)鏡注射針注射 3內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張第111頁(yè)/共132頁(yè)1 鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物 如孟氏液(Monsell)一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。其作用機(jī)理是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%10%，每次

35、50100ml。孟氏液對(duì)非食管胃靜脈曲張出血的止血有效率達(dá)85%90%。第112頁(yè)/共132頁(yè)1：10000腎上腺素溶液。適于非食管胃靜脈曲張出血，于出血點(diǎn)周圍的四個(gè)象限進(jìn)行注射，然后注入出血血管，總共注射4-16ml。這一方法可在95%患者中達(dá)到初次止血，再出血率為15-20%。其他藥物如硬化劑、無水乙醇也常使用。但這些制劑可能引起注射部位壞死。 2 使用內(nèi)鏡注射針注射第113頁(yè)/共132頁(yè)3內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張 內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時(shí)使用，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段

36、?；顒?dòng)出血者可在進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查同時(shí)進(jìn)行。也可以先經(jīng)藥物治療(必要時(shí)加氣囊壓迫)，待大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有：食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。胃底靜脈曲張出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射。 第114頁(yè)/共132頁(yè)上消化道出血介入治療 1動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子 2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS) 第115頁(yè)/共132頁(yè)1動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子 對(duì)潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.10.2/min連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，濃度加大至0.4/min。止血后824h減量。也

37、可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。 第116頁(yè)/共132頁(yè)2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS) 為治療門脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于TIPPS術(shù)既能持久的降低門靜脈壓力，又對(duì)患者機(jī)體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比，TIPS術(shù)指征寬，Child C 級(jí)患者也適用，近年來多主張為肝移植做準(zhǔn)備。但術(shù)后 肝性腦病發(fā)生率高。對(duì)藥物療效差、反復(fù)出血的患者可選擇TIPS。TIPS因使門靜脈壓力下降顯著，止血效果可靠。一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張靜脈減少、變小或消失。 第117頁(yè)/共132頁(yè)外科治療 經(jīng)以上內(nèi)科保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者應(yīng)急診手術(shù)治療。胃潰瘍的最佳治療方法是部分胃切除術(shù)。疑有惡性疾病應(yīng)首選胃部分切除術(shù)。若為老年出血性潰瘍患者，且患者的身體狀況不佳，應(yīng)采取僅止血的最小手術(shù)療法如局部切除或縫合潰瘍。Dieulafoy病主張行廣泛性胃楔形切除術(shù)，以避免復(fù)發(fā)出血。 第118頁(yè)/共132頁(yè)外科治療 食管靜脈曲張破裂出血外科手術(shù)受肝功能限制，ChildA和B級(jí)應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。外科手術(shù)有斷流和分流二大類。斷流術(shù)主要作食管胃底靜脈縫扎術(shù)或食管下端橫斷術(shù)，這類手術(shù)后肝性腦病發(fā)生機(jī)會(huì)少，對(duì)搶救大出血患者