房性心動(dòng)過速臨床路徑_2

1、最新資料推薦房性心動(dòng)過速臨床路徑陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速介入治療臨床路徑（2010年版） 一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（ICD-10: 147. 102）。經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)（ICD-9-CM-3: 37.34/37. 26 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出 版社，2009年）、臨床技術(shù)操作規(guī)范 心血管病學(xué)分 冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）及2007年 ACC/AHA與 ESC相關(guān)指南。1. 臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸，即心動(dòng)過速呈突發(fā)

2、突止的特點(diǎn)，輕者可有心悸、胸悶、緊張、焦慮或頭暈，重者可出現(xiàn)心絞痛甚至 休克，如果發(fā)作時(shí)心室率過快，或心動(dòng)過速終止時(shí)未能及時(shí)恢復(fù)竇 性心律可發(fā)生暈厥。如果心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)經(jīng)旁路前傳可出現(xiàn)寬大畸形的心動(dòng)過速，重者可發(fā)生心室顫動(dòng)?？剐穆墒СＫ幦缧穆善健惒梢越K止其發(fā)作。2. 心電圖表現(xiàn):QRS 波群形態(tài)正常，R R間期規(guī)整的快速心律，心率120250次/分， 成人多為150 200 次/分。合并束支阻滯者可以出 現(xiàn)QRS波寬大畸形的心動(dòng)過速。3. 臨床類型：大部分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是由折返機(jī)制引起的，折返可以發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房水平，分別稱為竇房折返性心動(dòng) 過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

3、與心房折返性心動(dòng)過速，此外房室旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速也歸屬室上性心動(dòng)過速的范疇。臨床習(xí) 慣稱的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速主要分為如下兩個(gè)臨床 類型。（1）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速：其發(fā)病機(jī)制是由于房室交界 區(qū)存在著電生理特性不同的兩條以上傳導(dǎo)通路， 即房室結(jié)雙徑路， 通常可分為慢快型和快慢型兩種類型， 慢快型者激動(dòng)沿慢徑路下傳， 經(jīng)快徑路逆?zhèn)鳎?快慢型者經(jīng)快徑路下傳，經(jīng)慢徑路逆?zhèn)?。慢快型者P波常埋于QRS波內(nèi)不易辨認(rèn)， 或在QRS終末形 成假性s波或r波；快慢型者可見逆行p波，RPPR（2）房室折返性心動(dòng)過速：包括預(yù)激綜合癥和隱匿性旁路參與 的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨

4、床診療指南- 心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出 版社，2009年）、臨床技術(shù)操作規(guī)范 心血管病學(xué)分 冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）及2007年 ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。導(dǎo)管射頻消融根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的方法具有安全迅 速和有效的特點(diǎn)， 根治率達(dá)到95%以上，其主要風(fēng)險(xiǎn)是房室傳導(dǎo)阻 滯和心包壓塞， 這些并發(fā)癥在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心已極少發(fā)生，因此可以作為頻繁發(fā)作、 癥狀明顯患者的首選治療方法?？剐穆墒СＫ幬镏挥糜谟猩漕l消融禁忌癥、不愿接受導(dǎo)管射 頻消融治療或心動(dòng)過速偶發(fā)的患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1 5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10

5、: 147. 102陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速疾病編碼，經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)（ICD-9-CM-3 :37. 34/37. 26）。2. 除外心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、 房性心動(dòng)過速等心律失常性疾病。3. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（ 檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+ 血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血 功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3） 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（

6、1）血?dú)夥治?、D 二聚體、 血沉、C 反應(yīng)蛋白 或 高敏C 反應(yīng)蛋白； （2 ） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、 心臟負(fù) 荷試 驗(yàn)； （3 ）心肌缺血評(píng)估。（七）選擇用藥。伴隨疾病的治療藥物可酌情選用，但須避免應(yīng)用I、皿類 抗心律失常藥物。術(shù)前須停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。（八）手術(shù)日為入院第1 7天。1. 麻醉方式： 局部麻醉。2. 手術(shù)方式：心內(nèi)電生理檢查+射頻消融。3. 術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化）、血管活性藥、 抗心律失常藥物等。4. 介入術(shù)后即刻檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、 心電監(jiān)測、心電圖、 穿刺部位的檢查。5. 必要時(shí)，介入術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。6. 介入術(shù)后第一天的檢查項(xiàng)目：心電圖（九

7、）住院術(shù)后恢復(fù)1 5天。 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥；2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況；3. 心電圖。（ 十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征平穩(wěn)。2. 無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 病情危重。2. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（ICD-10: 147. 102） 行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)：ICD-9-CM-3: 37. 34/37. 26患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日:37天日期住院第1天住院第2 3天（手術(shù)日）主

8、要診療活動(dòng)口完成病史采集與體格檢查 口描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 復(fù)印患者發(fā)作時(shí)心電圖， 放入病歷 口明確診斷 口開始常規(guī)治 療口向患者及家屬交代病情和治療措施口簽署手術(shù)知情同意書簽署緊急情況外科知情同意書 口完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑重點(diǎn)醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 口心臟病護(hù)理 口 一級(jí)護(hù)理 臨時(shí)醫(yī)囑 口 12導(dǎo)聯(lián) 心電圖、 超聲心動(dòng)圖、 胸片 口血常規(guī)+血型 口尿常規(guī)+鏡檢 口 便常規(guī)+潛血口血脂、血糖、肝腎功能口感染性疾病篩查 口其 他特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 口心臟病護(hù)理 口 一級(jí)護(hù)理 臨時(shí)醫(yī)囑 口 備皮口術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物 口預(yù)防性抗菌素 主要護(hù)理工作 口協(xié)助 患者或家屬辦理入院手續(xù)等工作口健康宣教和手術(shù)宣教口手術(shù)前備皮、藥

9、物過敏試驗(yàn) 口各種檢查結(jié)果回報(bào) 口手術(shù)宣教 病情 變異記錄 無 有 原因1 .2 . 無 有 原因1. 2 .護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3 4天（術(shù)后1天）住院第4-7天（術(shù)后第2天至出院日） 主要診療 活動(dòng)口心內(nèi)電生理檢查及監(jiān)測血壓、心律、心率、呼吸、 尿量觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況變化、血色素變化 口心電圖變化 口預(yù)防性抗生素 口穿刺部位沙袋壓迫 口臥床時(shí)間 口觀察藥物的不 良反應(yīng) 口預(yù)防性使用抗生素 口觀察穿刺部位并發(fā)癥 口觀察心 臟并發(fā)癥 口觀察肺、胸廓并發(fā)癥 如果患者符合出院條件 口通 知出院處 口通知患者及家屬 口向患者交待出院后注意事項(xiàng)口將出院總結(jié)交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療重 點(diǎn)醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 口心臟病護(hù)理 口 一級(jí)護(hù)理口 口服阿司匹林 持續(xù)心電監(jiān)測 口預(yù)防性使用抗生素臨時(shí)醫(yī)囑口沙袋壓迫靜脈2 4小時(shí)，動(dòng)脈6 8小時(shí)口臥床靜脈6 小時(shí)，動(dòng)脈12小時(shí)，特殊情況