住院醫(yī)師培訓(xùn)

1、醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)政策培訓(xùn)醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)政策培訓(xùn)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院主講人全春花 內(nèi) 容Contents1醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)2醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷政策5醫(yī)?；颊咦⒁馐马?xiàng)43工傷、生育相關(guān)政策醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)師職責(zé)Part 1醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)v 社會(huì)保險(xiǎn)法社會(huì)保險(xiǎn)法l 時(shí)間：時(shí)間：由中華人民共和國(guó)第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)由中華人民共和國(guó)第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十七次會(huì)議于第十七次會(huì)議于20102010年年1010月月2828日通過，現(xiàn)予公布，自日通過，現(xiàn)予公布，自20112011年年7 7月月1 1日起施行。日起施行。l 原則：原則：社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層

2、次、可持續(xù)的方社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。l 五險(xiǎn)：五險(xiǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn)生育保險(xiǎn) 基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn) 失失業(yè)保險(xiǎn)。業(yè)保險(xiǎn)。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)職工v 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶v 個(gè)人賬戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：個(gè)人賬戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：- 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)- 單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶的部分單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定劃入個(gè)

3、人賬戶的部分- 個(gè)人賬戶的存儲(chǔ)額的利息。個(gè)人賬戶的存儲(chǔ)額的利息。v 個(gè)人帳戶支付以下醫(yī)療費(fèi)用：個(gè)人帳戶支付以下醫(yī)療費(fèi)用：- 在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用- 在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用- 超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)v 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對(duì)應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)

4、以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對(duì)應(yīng)的住院和門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，按比例由的住院和門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，按比例由統(tǒng)籌基金支統(tǒng)籌基金支付的部分。付的部分。v 統(tǒng)籌基金支付以下醫(yī)療費(fèi)用：統(tǒng)籌基金支付以下醫(yī)療費(fèi)用：- 住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用- 門診慢性病及特殊疾病按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用門診慢性病及特殊疾病按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用- 急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院留觀急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院留觀3 3日內(nèi)的醫(yī)療日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。費(fèi)用。v 起付線：起付線：以上年度市以上年度市職工平均工資職工平均工

5、資為基數(shù)，以每次住院計(jì)。一為基數(shù)，以每次住院計(jì)。一般為當(dāng)?shù)芈毠て骄べY般為當(dāng)?shù)芈毠て骄べY10%10%來確定起付標(biāo)準(zhǔn)；主要是避免小病來確定起付標(biāo)準(zhǔn)；主要是避免小病濫住院、門診費(fèi)用擠占統(tǒng)籌基金，以及確保統(tǒng)籌基金有足夠的濫住院、門診費(fèi)用擠占統(tǒng)籌基金，以及確保統(tǒng)籌基金有足夠的“保大病保大病”支付能力。支付能力。v 最高支付限額：最高支付限額：按年度累計(jì)，為上年度市職工平均工資的按年度累計(jì)，為上年度市職工平均工資的4 4倍倍。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)v 繳費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)比例：繳費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)比例：v繳費(fèi)基數(shù)：繳費(fèi)基數(shù)：- 單位為上一年度職工工資總額單位為上一年度職工工資總額- 個(gè)人為上一年度職工月平均工資個(gè)人為上

6、一年度職工月平均工資v繳費(fèi)比例：繳費(fèi)比例：- 單位繳費(fèi)比例：繳費(fèi)基數(shù)的單位繳費(fèi)比例：繳費(fèi)基數(shù)的6%6%- 個(gè)人繳費(fèi)比例：繳費(fèi)基數(shù)的個(gè)人繳費(fèi)比例：繳費(fèi)基數(shù)的2%2%v繳費(fèi)年限：繳費(fèi)年限：男性：男性：3030年年 女性：女性：2525年年（二）城鎮(zhèn)居民（二）城鎮(zhèn)居民v 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(516.4(516.4元）元）v 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金：472.4472.4元元v 個(gè)人帳戶：成人：個(gè)人帳戶：成人：4444元元 兒童：兒童：2020元元醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)中央財(cái)政省財(cái)政地方政府個(gè)人合計(jì)大中小學(xué)學(xué)生、兒童、不滿大中小學(xué)學(xué)生、兒童、不滿1818周

7、歲的非在校城周歲的非在校城鎮(zhèn)居民、大學(xué)生鎮(zhèn)居民、大學(xué)生220220606046.446.4州財(cái)政：州財(cái)政：6 6縣（市）財(cái)政：縣（市）財(cái)政：40.440.44040366.4366.4低保家庭、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾、低收入家庭的未成年人2206046.4個(gè)人：20省醫(yī)療救助金：20366.4成年人2206046.446.4州財(cái)政：州財(cái)政：6 6縣（市）財(cái)政：縣（市）財(cái)政：40.440.4190516.4低保對(duì)象成年人22060102.4102.4州財(cái)政：州財(cái)政：2222縣（市）財(cái)政：縣（市）財(cái)政：80.480.4個(gè)人：84省醫(yī)療救助金：50516.4喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾成年人、低收入家庭重

8、病成年人、低收入家庭60周歲以上老年人22060122.4122.4州財(cái)政：州財(cái)政：2222縣（市）財(cái)政：縣（市）財(cái)政：100.4100.4個(gè)人：64省醫(yī)療救助金：30516.460周歲以上老年人22060106.4106.4州財(cái)政：州財(cái)政：1212縣（市）財(cái)政：縣（市）財(cái)政：94.494.4130516.4Part 2醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷政策10醫(yī)保類型城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（2015年住院）在職退休起付線1100元1100元封頂線基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額6萬 + 大額補(bǔ)助18萬基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額6萬 + 大額補(bǔ)助18萬統(tǒng)籌分段報(bào)銷比例0-5000 5001-600000-5000 5001-600

9、0080%85%82%87%統(tǒng)籌報(bào)銷計(jì)算方法計(jì)算公式住院費(fèi)用中進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷金額=總住院費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-乙類10%-范圍內(nèi)床位費(fèi)20%住院統(tǒng)籌報(bào)銷金額計(jì)算：在職：5000-1100（起付線）80%+進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷金額-500085%退休：5000-1100（起付線）82%+進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷金額-500087%大額段大額醫(yī)療費(fèi)用用于支付參保人員因患大、重病，在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)（每年1月1日至12月31日止）累計(jì)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金最高支付限額6萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用，符合“三個(gè)目錄”范圍的大額支付90%。公務(wù)員補(bǔ)助參加公務(wù)員補(bǔ)助參?；颊叽觯涸诨踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（不含起

10、付線和目錄外費(fèi)用）補(bǔ)助70%70%。一年內(nèi)住院最高支付2 2萬元。醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷政策11醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷政策醫(yī)保類型城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（2015年住院）普通城鎮(zhèn)居民（含大中小學(xué)生及少年兒童、生育醫(yī)療待遇）備 注起付線1100元（第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%）低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、持證的貧困殘疾人、重度殘疾的學(xué)生（含少年兒童）住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50% 。封頂線16萬（虛數(shù)）+大額（年度最高支付限額30萬）統(tǒng)籌分段報(bào)銷比例1-3000030001-6000060001-16000055%60%65%備注：低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、持證的貧困殘疾人、重度殘疾學(xué)生、（含少年兒童）

11、住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。普通城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)第二次住院開始、住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。統(tǒng)籌報(bào)銷計(jì)算方法計(jì)算公式住院費(fèi)用中進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷金額=總住院費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-乙類10%-范圍內(nèi)床位費(fèi)10%住院統(tǒng)籌報(bào)銷金額計(jì)算：普通城鎮(zhèn)居民：住院費(fèi)用中進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷金額-起付線相應(yīng)報(bào)銷比率大額段居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為9600元（年度累計(jì)計(jì)算，不包括住院起付標(biāo)準(zhǔn)）、新農(nóng)合補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元。 在一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分和超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分（新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償基數(shù)以上部分），0-1萬（含1萬）：50%；1-5萬，每增加一萬，報(bào)銷比例提高1%；5-10萬（含10萬元

12、）：65%；10萬以上報(bào)銷80%。12醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷政策 醫(yī)療費(fèi)用分段 普通疾病重大疾病0-1200元010% 1200元以上55%65% 2015年度省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（新 農(nóng) 合）13醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷政策2015年住院城鎮(zhèn)職工公務(wù)員段（醫(yī)療費(fèi)總額-基本醫(yī)療統(tǒng)籌-起付線-自費(fèi)）70%大額段（醫(yī)療費(fèi)總額-起付線-自費(fèi)）90%城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合大額段（醫(yī)療費(fèi)總額-基本醫(yī)療統(tǒng)籌-起付線-自費(fèi)-9600元：新農(nóng)合6000元)0-1萬（含1萬）：50%1-5萬，每增加一萬，報(bào)銷比例提高1%5-10萬（含10萬元）：65%10萬以上報(bào)銷80%14醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷政策醫(yī)保類型城鎮(zhèn)職工（201

13、5門診）疾病類型慢性病特殊疾病 起付線無1100元門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)病 種限額標(biāo)準(zhǔn)（元/月）病 種糖尿病合并心腦腎眼底病變及胰島素治療者200惡性腫瘤放化療腦血管意外（一年內(nèi)需肢體功能恢復(fù)者）500器官移植術(shù)后抗排異治療冠脈支架術(shù)后 （第一年）750精神分裂癥 （第二年）150體外沖擊波治療慢性病毒性肝炎（干擾素治療）1500動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù) 核苷類藥物治療300尿毒癥透析系統(tǒng)性紅斑狼瘡750肺結(jié)核血友病白內(nèi)障手術(shù)痔瘡手術(shù)兩種或兩種以上慢性病的，就高不就低的原則確定最高支付限額，每月在原最高限額基礎(chǔ)上增加50元。門診特殊疾病一個(gè)參保年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按住院統(tǒng)籌支付報(bào)銷待遇。補(bǔ) 助 待

14、 遇門 診 公 務(wù) 員門診公務(wù)員補(bǔ)助待遇：個(gè)人自付1000元之后（包括個(gè)人賬戶及現(xiàn)金）享受分段補(bǔ)助：1001-2000元公務(wù)員補(bǔ)助60%；2001-3000元公務(wù)員補(bǔ)助70%；3001-5000元公務(wù)員補(bǔ)助80%。 在此基礎(chǔ)上，對(duì)血液透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、結(jié)核病抗結(jié)核治療、精神分裂癥治療、糖尿病合并心、腦、腎及眼底病變和胰島素治療、冠脈支架術(shù)后患者、腦出血或腦血栓(合并肢體功能障礙需恢復(fù)者），經(jīng)審批后一個(gè)年度內(nèi)最高可支付15000元，5000以上公務(wù)員補(bǔ)助80%。享受門診公務(wù)員補(bǔ)助待遇的參保職工不同時(shí)享受基本醫(yī)療門診慢性病及門診特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇。15醫(yī)保、新農(nóng)

15、合報(bào)銷政策醫(yī)保類型城鎮(zhèn)居民（2015年門診）疾病類型慢性病特殊疾病意外傷害 起付線600元1100元無門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)病 種限額標(biāo)準(zhǔn)病 種病 種慢性支氣管炎1000元/年惡性腫瘤放化療符合規(guī)定的意外傷害支氣管哮喘1000元/年 器官移植術(shù)后抗排異治療最高支付限額：5000元腦血管意外后遺癥 1000元/年精神分裂癥適用范圍：中小學(xué)學(xué)生高血壓1200元/年體外沖擊波治療 含幼兒園在冊(cè)兒童糖尿病1200元/年動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)在100元（不含100元）以上肺心病1200元/年尿毒癥透析5000元（含5000元）部分，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1200元/年肺結(jié)核由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按70%比風(fēng)濕性心臟病120

16、0元/年血友病例支付（不分醫(yī)院等級(jí)）。冠心病1200元/年白內(nèi)障手術(shù)慢性病毒性肝炎1600元/年痔瘡手術(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡1800元/年冠脈支架術(shù)后2000元/年兩種或兩種以上慢性病的，就高不就低的原則確定最高支付限額，每年支付限額增加200元。門診慢性病及特殊疾病一個(gè)參保年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，門診特殊疾病按住院統(tǒng)籌支付報(bào)銷待遇，門診慢性病僅基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及定點(diǎn)?？漆t(yī)院。醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷政策醫(yī)保類型醫(yī)保類型新農(nóng)合（新農(nóng)合（20152015年門診特殊疾?。┠觊T診特殊疾病）序號(hào)序號(hào)疾病名稱（疾病名稱（ICD10ICD10）序號(hào)序號(hào)疾病名稱（疾病名稱（ICD10ICD10） 1 1惡性腫瘤放化

17、療惡性腫瘤放化療2 2白血病白血病2 2骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征4 4血友病血友病3 3原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性血小板減少性紫癜6 6脊柱退行性疾病脊柱退行性疾病4 4器官移植抗排異治療器官移植抗排異治療8 8血管支架植入術(shù)后血管支架植入術(shù)后5 5心臟換瓣膜術(shù)后心臟換瓣膜術(shù)后1010造血干細(xì)胞移植術(shù)后造血干細(xì)胞移植術(shù)后6 6胃息肉內(nèi)鏡治療胃息肉內(nèi)鏡治療1212痔瘡門診手術(shù)治療痔瘡門診手術(shù)治療7 7腎、輸尿管結(jié)石腎、輸尿管結(jié)石( (體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石) )1414甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)( (減退減退)()(藥物治療藥物治療) )8 8乳腺癌（內(nèi)分泌治療）乳腺癌（內(nèi)

18、分泌治療）1616前列腺癌（內(nèi)分泌治療）前列腺癌（內(nèi)分泌治療）9 9病毒性肝炎病毒性肝炎1818肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃?010肝硬化肝硬化2020結(jié)核病（免費(fèi)項(xiàng)目除外）結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）1111外陰白斑外陰白斑2222腎功能不全透析治療腎功能不全透析治療1212腎病綜合征腎病綜合征2424血吸蟲病血吸蟲病1313克山病克山病2626囊蟲病囊蟲病1414大骨節(jié)病大骨節(jié)病2828再生障礙性貧血再生障礙性貧血1515布魯氏菌病布魯氏菌病3030手足口病手足口病1616帕金森氏病帕金森氏病3232癲癇癲癇1717風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎3434重性精神病重性精神病1818強(qiáng)直

19、性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎3636銀屑病銀屑病1919結(jié)腸（直腸）息肉內(nèi)鏡治療結(jié)腸（直腸）息肉內(nèi)鏡治療3838重癥肌無力重癥肌無力2020白癜風(fēng)白癜風(fēng)4040系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡2121艾滋病艾滋病4242兒童苯丙酮尿癥兒童苯丙酮尿癥 醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷政策新農(nóng)合門診特殊疾病注意事項(xiàng)：v 延吉市、龍井市、和龍市新農(nóng)合患者特殊疾病可在我院申請(qǐng)，州 內(nèi)其他縣市門診特殊疾病申請(qǐng)需與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理辦公室聯(lián)系。v 已申請(qǐng)門診特殊疾病的患者，在門診產(chǎn)生費(fèi)用后需持門診收據(jù)和 就診卡及時(shí)到我院新農(nóng)合管理辦公室上傳信息，以便回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng) 合管理辦公室報(bào)銷。v 門診特殊疾病報(bào)銷比例按照住院補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。Part

20、 3工傷、生育保險(xiǎn)相關(guān)政策1. 生育保險(xiǎn)相關(guān)政策v 付費(fèi)方式：按疾病診斷分類定額付費(fèi)按疾病診斷分類定額付費(fèi)v 生育保險(xiǎn)予以支付疾?。?生育的醫(yī)療費(fèi)用生育的醫(yī)療費(fèi)用-計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用-法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目v 生育保險(xiǎn)不予以支付疾病-非計(jì)劃生育的，如未婚異位妊娠非計(jì)劃生育的，如未婚異位妊娠-超計(jì)劃生育費(fèi)超計(jì)劃生育費(fèi)v 提供材料：-準(zhǔn)生證、結(jié)婚證準(zhǔn)生證、結(jié)婚證2. 新生兒保險(xiǎn)參參 保保v 在妊娠28周以上的準(zhǔn)新生兒及出生一個(gè)月內(nèi)的新生兒可以參加城鎮(zhèn) 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)v 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：4040元元v 提供材料： -準(zhǔn)新生兒：監(jiān)護(hù)人戶口簿、身份證原件及復(fù)印件（

21、母親）、母子監(jiān)護(hù)人戶口簿、身份證原件及復(fù)印件（母親）、母子保健手冊(cè)。保健手冊(cè)。-新生兒：監(jiān)護(hù)人戶口簿、身份證原件及復(fù)印件（母親）、嬰兒醫(yī)監(jiān)護(hù)人戶口簿、身份證原件及復(fù)印件（母親）、嬰兒醫(yī)學(xué)出生證明。學(xué)出生證明。-人員：延吉市戶口或延吉市暫住務(wù)工人員，其余回戶籍所在地辦理延吉市戶口或延吉市暫住務(wù)工人員，其余回戶籍所在地辦理2. 新生兒保險(xiǎn)v 辦理地點(diǎn)及繳費(fèi)窗口：辦理地點(diǎn)及繳費(fèi)窗口：- 白天：產(chǎn)科咨詢室（門診五樓東側(cè)）、兒童保健門診（門診七樓產(chǎn)科咨詢室（門診五樓東側(cè)）、兒童保健門診（門診七樓西側(cè)）辦理，到門診五樓收費(fèi)窗口繳費(fèi)。西側(cè)）辦理，到門診五樓收費(fèi)窗口繳費(fèi)。- 夜間：門診住院登記室辦理，到門診一

22、樓四號(hào)收費(fèi)窗口繳費(fèi)。門診住院登記室辦理，到門診一樓四號(hào)收費(fèi)窗口繳費(fèi)。v 新農(nóng)合- 當(dāng)年出生的符合計(jì)劃生育政策的新生兒及嬰兒，在出生年度內(nèi)發(fā)當(dāng)年出生的符合計(jì)劃生育政策的新生兒及嬰兒，在出生年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，可隨其母親（參合農(nóng)民）按規(guī)定予以補(bǔ)償，生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，可隨其母親（參合農(nóng)民）按規(guī)定予以補(bǔ)償，次年按規(guī)定繳費(fèi)次年按規(guī)定繳費(fèi)- 出院報(bào)銷提供材料：結(jié)婚證、準(zhǔn)生證、醫(yī)學(xué)出生證明（敦化市）結(jié)婚證、準(zhǔn)生證、醫(yī)學(xué)出生證明（敦化市）、戶口本、戶口本v 入院時(shí)新生兒姓名：一般為母親姓名一般為母親姓名+ +寶寶寶寶1 1或母親姓名或母親姓名+ +寶寶寶寶2 2或醫(yī)?；蜥t(yī)保卡上的姓名卡上的姓名3.工傷保

23、險(xiǎn)相關(guān)政策v 工傷認(rèn)定范圍：- 認(rèn)定工傷：職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病認(rèn)定工傷：職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病- 不認(rèn)定工傷：故意犯罪；醉酒或者吸毒；自殘或者自殺；法律、不認(rèn)定工傷：故意犯罪；醉酒或者吸毒；自殘或者自殺；法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。v 工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)間：- 用人單位自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起用人單位自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起一個(gè)月內(nèi)到人力資源與勞動(dòng)保障局工傷事務(wù)科辦理工傷認(rèn)證。一個(gè)月內(nèi)到人力資源與勞動(dòng)保障局工傷事務(wù)科辦理工傷認(rèn)證。- 用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符用

24、人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。3.工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策v 勞動(dòng)能力鑒定：- 職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。- 勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。鑒定。- 勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為

25、十級(jí)。v 工傷保險(xiǎn)結(jié)算方式：- 現(xiàn)金結(jié)算到醫(yī)保局工傷生育部進(jìn)行結(jié)算。現(xiàn)金結(jié)算到醫(yī)保局工傷生育部進(jìn)行結(jié)算。Part 4醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)師職責(zé)醫(yī)保、新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師職責(zé)v應(yīng)熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策及管理規(guī)定，自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、應(yīng)熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策及管理規(guī)定，自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，準(zhǔn)確落實(shí)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，嚴(yán)格履行醫(yī)療保法規(guī)和政策規(guī)定，準(zhǔn)確落實(shí)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；v施治時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡，做到人卡相符，堅(jiān)決杜絕冒施治時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡，做到人卡相符，堅(jiān)決杜絕冒名頂替；名頂替；v認(rèn)真書寫參保人員處方、門診病歷、住

26、院病歷等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療認(rèn)真書寫參保人員處方、門診病歷、住院病歷等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄真實(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。限制用藥及常規(guī)輔助檢查以外的輔助記錄真實(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。限制用藥及常規(guī)輔助檢查以外的輔助檢查等要在病歷中詳細(xì)說明，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；檢查等要在病歷中詳細(xì)說明，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；v堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不得推諉拒收參?；颊?；堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不得推諉拒收參?；颊撸籿根據(jù)需要，各學(xué)科領(lǐng)域資深的醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中的根據(jù)需要，各學(xué)科領(lǐng)域資深的醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中的咨詢、論證工作。咨詢、論證工作。 醫(yī)保、新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師職責(zé)違規(guī)處罰：v對(duì)醫(yī)

27、保醫(yī)師實(shí)行量化考核，每名醫(yī)保醫(yī)師年度初始積分為對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行量化考核，每名醫(yī)保醫(yī)師年度初始積分為1010分，考核分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累計(jì)。一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分滿度，積分和扣分不跨年度累計(jì)。一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分滿6 6分，暫分，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格停醫(yī)保醫(yī)師資格3 3個(gè)月；滿個(gè)月；滿8 8分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6 6個(gè)月；滿個(gè)月；滿1010分的分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1 1年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。v

28、醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格，期滿恢復(fù)后醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格，期滿恢復(fù)后3 3個(gè)月內(nèi)，被再次暫停服務(wù)個(gè)月內(nèi)，被再次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定時(shí)間之外延長(zhǎng)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定時(shí)間之外延長(zhǎng)3 3年；連續(xù)兩次被扣除年度年；連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。全部積分的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。Part 5醫(yī)保、新農(nóng)合病人住院注意事項(xiàng)1. 身份確認(rèn)身份確認(rèn)注意事項(xiàng)身份確認(rèn)注意事項(xiàng)v 身份確認(rèn)流程相關(guān)文件在住院醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)文檔菜單身份確認(rèn)流程相關(guān)文件在住院醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)文檔菜單v 醫(yī)保、新農(nóng)合患者必須于入院醫(yī)保、新農(nóng)合患者必須于入院3 3天內(nèi)完成身份確認(rèn)天內(nèi)完成身份確認(rèn)v

29、新農(nóng)合病人在身份確認(rèn)時(shí)一定要將農(nóng)合證號(hào)即農(nóng)合證編碼打到新農(nóng)合病人在身份確認(rèn)時(shí)一定要將農(nóng)合證號(hào)即農(nóng)合證編碼打到 身份確認(rèn)界面并保存身份確認(rèn)界面并保存v 把身份確認(rèn)工作做到實(shí)處、不要流于形式把身份確認(rèn)工作做到實(shí)處、不要流于形式v 重視異地醫(yī)保、新農(nóng)合病人身份核實(shí)重視異地醫(yī)保、新農(nóng)合病人身份核實(shí)v 入院狀態(tài)：一定要準(zhǔn)確填寫首頁中的入院狀態(tài)入院狀態(tài)：一定要準(zhǔn)確填寫首頁中的入院狀態(tài)2. 轉(zhuǎn) 診轉(zhuǎn) 診（延邊州內(nèi)）v 新農(nóng)合：- 有轉(zhuǎn)診單：出院結(jié)算有轉(zhuǎn)診單：出院結(jié)算醫(yī)院新農(nóng)合辦公室辦理報(bào)銷結(jié)算，報(bào)醫(yī)院新農(nóng)合辦公室辦理報(bào)銷結(jié)算，報(bào)銷銷55%55%。- 除急診外，均需入院前辦理轉(zhuǎn)診單；急診患者可在入院除急診外，

30、均需入院前辦理轉(zhuǎn)診單；急診患者可在入院3 3天天內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診單，內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診單，3 3天后新農(nóng)合不予補(bǔ)辦。天后新農(nóng)合不予補(bǔ)辦。- 無轉(zhuǎn)診單：出院結(jié)算無轉(zhuǎn)診單：出院結(jié)算病案管理科復(fù)印病歷（出院一周后）病案管理科復(fù)印病歷（出院一周后）部分縣市新農(nóng)合外部分縣市新農(nóng)合外回當(dāng)?shù)睾瞎苤行膱?bào)銷結(jié)算，其他在我院回當(dāng)?shù)睾瞎苤行膱?bào)銷結(jié)算，其他在我院報(bào)銷，報(bào)銷比例為報(bào)銷，報(bào)銷比例為20%20%。v 醫(yī) 保：州級(jí)統(tǒng)籌，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)州級(jí)統(tǒng)籌，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)2. 轉(zhuǎn) 診轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院v轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件： 經(jīng)相關(guān)科室多次檢查會(huì)診，診斷仍不明確的疑難病癥；經(jīng)相關(guān)科室多次檢查會(huì)診，診斷仍不明確的疑難病癥； 缺少必要的檢查設(shè)備、相應(yīng)

31、的治療設(shè)施和技術(shù)力量的；缺少必要的檢查設(shè)備、相應(yīng)的治療設(shè)施和技術(shù)力量的； 有多種診療方案、涉及多學(xué)科聯(lián)合診療的疾病，由相關(guān)科室主任共同有多種診療方案、涉及多學(xué)科聯(lián)合診療的疾病，由相關(guān)科室主任共同會(huì)診后確認(rèn)不能在我院治療的。會(huì)診后確認(rèn)不能在我院治療的。v 轉(zhuǎn)往醫(yī)院 上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)甲等）上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)甲等） 職業(yè)病、傳染病、地方病等?？漆t(yī)院職業(yè)病、傳染病、地方病等專科醫(yī)院v 轉(zhuǎn)院流程 由疾病相關(guān)科室主任填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單；由疾病相關(guān)科室主任填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單；3 3天內(nèi)為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)天內(nèi)為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù) 持轉(zhuǎn)院?jiǎn)渭凹膊∠嚓P(guān)材料到行政樓持轉(zhuǎn)院?jiǎn)渭凹膊∠嚓P(guān)材料到行政樓108108

32、審批；審批； 經(jīng)審批后及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、新農(nóng)合備案，以便診治后能夠及時(shí)報(bào)銷。經(jīng)審批后及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、新農(nóng)合備案，以便診治后能夠及時(shí)報(bào)銷。3. 出院診斷維護(hù)醫(yī)保新農(nóng)合相關(guān)信息v 臨床診斷維護(hù)：- 臨床診斷維護(hù)相關(guān)文件在住院醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)文檔菜單- 認(rèn)真按照ICD-10編碼填寫與保存臨床診斷v 醫(yī)保類型：住院醫(yī)生工作站菜單右上方有提示v 統(tǒng)籌費(fèi)用：住院醫(yī)生工作站中醫(yī)保菜單下醫(yī)保預(yù)結(jié)算情況v 限制性藥品：- 限定范圍內(nèi)：維護(hù)為醫(yī)保數(shù)量- 限定范圍外：維護(hù)為非醫(yī)保數(shù)量4. 意外傷害v 意外傷害不予支付的疾病-應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；-應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，如違法犯罪、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，如違法犯罪、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、故意自殺、自殘及燃放煙花鞭炮傷殘、中毒、精神疾病、飲酒、故、故意自殺、自殘及燃放煙花鞭炮傷殘、中毒、精神疾病、飲酒、吸毒等。吸毒等。審批流程：v 醫(yī)保：科室填寫意外傷害審批表、醫(yī)保辦審核、醫(yī)保局審批、醫(yī)院按科室填寫意外傷害審批表、醫(yī)保辦審核、醫(yī)保局審批、醫(yī)院按醫(yī)保登記。醫(yī)保登記。-延邊州及外縣市醫(yī)保：由州醫(yī)保局監(jiān)督科來院辦理延邊州及外縣市醫(yī)保：由州醫(yī)保局監(jiān)督科來院辦理-延吉市：到延吉市醫(yī)保局審批延吉市：到延吉市醫(yī)