慢性心力衰竭藥物治療路徑課件

1、 chfchf，一種進行性疾病，一種進行性疾病一旦起病，即使無新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段一旦起病，即使無新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段仍可自身不斷發(fā)展（仍可自身不斷發(fā)展（self perpetuatingself perpetuating） 中國中國 chf chf 的流行病學的流行病學過去過去 40 40 年，心衰引起死亡年，心衰引起死亡 6 6 倍倍患病率患病率 0.9% 0.9%，約，約 400 400 萬患者萬患者老齡化、心血管危險因素增加老齡化、心血管危險因素增加男男 0.7% 0.7%、女、女 1.0% 1.0%，可能與女性風心病較多有關，可能與女性風心病較多有關心力衰竭的基本

2、機制，心肌重構心力衰竭的基本機制，心肌重構胚胎基因表達，心肌收縮胚胎基因表達，心肌收縮，壽命縮短，壽命縮短細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D折細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D折心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加心肌肌重、心室容量心肌肌重、心室容量，心室形態(tài)改變，心室形態(tài)改變心力衰竭的四個階段心力衰竭的四個階段a：前心衰階段（：前心衰階段（pre heart failure）：高危人群）：高危人群b：前臨床階段（：前臨床階段（pre clinical hf）：器質心臟?。浩髻|心臟病c：臨床階段（：臨床階段（nyha、）：心衰的癥狀）：心衰的癥狀d：難治性心衰，需

3、要特殊干預治療：終末期心衰：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰慢性心力衰竭藥物治療路徑慢性心力衰竭藥物治療路徑6慢性心力衰竭的分級慢性心力衰竭的分級nyhanyha的心功能分級的心功能分級nyha i nyha i 體力活動不受限制體力活動不受限制nyha ii nyha ii 體力活動輕度受限體力活動輕度受限 nyha iii nyha iii 體力活動明顯受限體力活動明顯受限, ,但休息后無癥狀但休息后無癥狀nyha iv nyha iv 體力活動能力完全喪失，休息時也有癥狀體力活動能力完全喪失，休息時也有癥狀心功能分級心功能分級某時的心功能狀況某時的心功能狀況時間點時間點橫向橫向n

4、yha 、心衰的各個階段心衰的各個階段心衰發(fā)生發(fā)展過程心衰發(fā)生發(fā)展過程全過程全過程縱向縱向a、b、c、d 減輕癥狀減輕癥狀 延緩進程延緩進程 減少死亡率發(fā)病率減少死亡率發(fā)病率 1 1 利尿劑的應用利尿劑的應用 2 2 血管緊張素轉換酶抑制劑的應用血管緊張素轉換酶抑制劑的應用 3 3 正性肌力藥正性肌力藥 4 4 受體阻滯劑的應用受體阻滯劑的應用 5 5 醛固酮受體拮抗劑的應用醛固酮受體拮抗劑的應用 6 6 血管緊張素血管緊張素受體阻滯劑（受體阻滯劑（arbarb）慢性心力衰竭藥物治療路徑慢性心力衰竭藥物治療路徑10i ii iii iv心臟移植心臟移植,輔助裝置輔助裝置多巴酚丁胺多巴酚丁胺,

5、米力米力農(nóng)農(nóng)/crt/crt利尿劑利尿劑地高辛地高辛 阻滯劑阻滯劑acei/arb慢性心衰標準治療方案慢性心衰標準治療方案 利尿劑利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，唯一能控制液體潴留的藥物， 標準治療中不可缺少標準治療中不可缺少階段階段 c c、d d 患者，包括曾有液體潴留均應盡早先用患者，包括曾有液體潴留均應盡早先用首選袢利尿劑，與首選袢利尿劑，與 acei/arb acei/arb、阻滯劑聯(lián)合應用阻滯劑聯(lián)合應用小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調整小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調整利尿劑利尿劑每日體重變化是檢驗其效果和調整劑量的可靠指標每日體重變化是檢驗其效果和調整劑量的可

6、靠指標應用時注意癥狀性低血壓、電解質紊亂、腎功不全應用時注意癥狀性低血壓、電解質紊亂、腎功不全無液體潴留而血壓低、氮質血癥，可能利尿劑過量無液體潴留而血壓低、氮質血癥，可能利尿劑過量持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應加量持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應加量acei研究最多、最深入的藥物研究最多、最深入的藥物阻斷阻斷 ras、kks 雙通道雙通道可使心衰總死亡率可使心衰總死亡率23%公認為治療心衰的基石藥公認為治療心衰的基石藥acei 的適應癥的適應癥主要目的：主要目的：死亡率、死亡率、住院率住院率用于慢性收縮性心衰用于慢性收縮性心衰b、c、d期期對于對于a 期，期， 也可用于心衰

7、的預防也可用于心衰的預防早期不良反應，不影響長期使用早期不良反應，不影響長期使用acei 的劑型、劑量的劑型、劑量acei治療心衰是一類藥物的效應治療心衰是一類藥物的效應不同的不同的acei 對心衰治療并無差異對心衰治療并無差異也無證據(jù)表明，也無證據(jù)表明， 組織型組織型acei更優(yōu)更優(yōu)應盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑應盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑aceiebm，低、中、高劑量在降低心衰死亡率的益處相似，低、中、高劑量在降低心衰死亡率的益處相似臨床實驗中，根據(jù)患者具體情況，達到試驗目標劑量臨床實驗中，根據(jù)患者具體情況，達到試驗目標劑量不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量不能耐受，也可用中

8、等劑量，或患者的最大耐受劑量 用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持阻滯劑阻滯劑禁忌癥禁忌癥 適應癥（適應癥（、） 強適應癥（強適應癥（）走出短期、血流動力學效應的誤區(qū)走出短期、血流動力學效應的誤區(qū)“生物學治療生物學治療” 的典范的典范阻滯劑阻滯劑初期對心衰明顯抑制作用、初期對心衰明顯抑制作用、 lvef3月，一致改善心功能、月，一致改善心功能、 lvef4 12月，月， 可改善或逆轉心肌重構可改善或逆轉心肌重構急性藥理作用與長期作用截然不同急性藥理作用與長期作用截然不同阻滯劑的循證醫(yī)學阻滯劑的循證醫(yī)學20 rct， 20000人，人，ny

9、ha 、（mi后）后）一致結論，長期治療改善癥狀、一致結論，長期治療改善癥狀、lvef、死亡及住院率、死亡及住院率其獨特的作用，其獨特的作用，猝死率（猝死率（41% 44%）該結論不受年齡、性別、該結論不受年齡、性別、lvef、缺血病因、缺血病因、dm影響影響阻滯劑的適應癥阻滯劑的適應癥nhya、，需終身使用，除非禁忌或不耐受，需終身使用，除非禁忌或不耐受nhya，病情穩(wěn)定（，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，告知患者，23月后出現(xiàn)療效，不良反應發(fā)生在早期月后出現(xiàn)療效，不良反應發(fā)生在早期阻

10、滯劑阻滯劑在利尿劑、在利尿劑、acei基礎上應用，基礎上應用，acei達中等量即開始達中等量即開始推薦應用推薦應用 比索洛爾、比索洛爾、 琥珀酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾、 卡維地洛卡維地洛小劑量起始，如比索洛爾小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量，漸加至維持量清晨靜息心率清晨靜息心率5560次次/分，即達目標或最大耐受量分，即達目標或最大耐受量阻滯劑治療的常見問題阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因癥狀未改善而停止治療不能因為癥狀改善而停止加量不能因為癥狀改善而停止加量不能因為癥狀惡化而立即停用不能因為癥狀惡化而立即停用地高辛地高辛用于改善癥狀，用于改善癥狀，

11、不影響死亡率不影響死亡率與與bbc合用時控制心率更有效合用時控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應癥急性心衰并非地高辛的適應癥ami后，特別進行性缺血慎用后，特別進行性缺血慎用地高辛地高辛在利尿劑、在利尿劑、acei、bbc基礎上應用，不建議早用基礎上應用，不建議早用維持療法，維持療法，0.25mg/d，70歲或腎功減退歲或腎功減退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反應僅見于大劑量地高辛是安全的，耐受良好，不良反應僅見于大劑量ald-a醛固酮的不良作用，獨立于醛固酮的不良作用，獨立于ang、且與、且與ang疊加疊加acei、arb不能完全阻斷醛固酮作用，不能完全阻斷醛固酮作用，

12、醛固酮逃逸醛固酮逃逸rales，nyha、， 螺內酯使死亡螺內酯使死亡rrr30%ephesus，依普利酮使，依普利酮使 mi 后心衰死亡后心衰死亡rrr15%ald-a用于中、重度（用于中、重度（nyha 、）心衰，心梗后心衰）心衰，心梗后心衰螺內酯起始量螺內酯起始量10 mg/d，最大量，最大量20 mg、qd 或或qod注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血血cr 2.0（女）（女）2.5（男）（男）m，血，血k5.0 mmarbelite、optimal未證明氯沙坦與卡托普利相當未證明氯沙坦與卡托普利相當charm，不耐受，不耐受ac

13、ei改坎地沙坦，死亡率改坎地沙坦，死亡率23%valiant， 纈沙坦、卡托普利纈沙坦、卡托普利 死亡率效果相當死亡率效果相當不同不同arb結果不同，但結果不同，但 arb 的心衰治療地位上升的心衰治療地位上升arb可用于可用于a 階段預防心衰，也可用階段預防心衰，也可用b、c、d 階段階段不能耐受不能耐受acei者，可替代者，可替代 acei 作為一線治療作為一線治療常規(guī)治療效差，可考慮加用常規(guī)治療效差，可考慮加用arb 應首選坎地沙坦、纈沙坦應首選坎地沙坦、纈沙坦慢性心力衰竭藥物治療路徑慢性心力衰竭藥物治療路徑29心衰各期治療藥物的選擇心衰各期治療藥物的選擇藥物藥物 a a期期血管緊張素受

14、體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦坎地沙坦 h 依普沙坦依普沙坦 h 厄貝沙坦厄貝沙坦 h, dn 氯沙坦氯沙坦 h, dn奧美沙坦奧美沙坦 h 替米沙坦替米沙坦 h 纈沙坦纈沙坦 h, dncv risk: 未來心血管事件減少；未來心血管事件減少；h: 高血壓；高血壓；dn: 糖尿病腎??；糖尿病腎??；hf: 心衰和心衰和無癥狀左室功能障礙；無癥狀左室功能障礙；post mi: 心梗后心衰及其他心臟事件減少心梗后心衰及其他心臟事件減少 b b期期 - - - - - -cv riskcv risk - - - -post-mipost-mi c c期期 hf hf - - - - - - - - - -post-mi, hf post-mi, hf 纈沙坦纈沙坦 h, dn post-mi post-mi, hf acc/aha 2005成人慢性心力衰竭指南成人慢性心力衰竭指南 代文顯著降低心衰患者的全因死亡率和發(fā)病率代文顯著降低心衰患者的全因死亡率和發(fā)病率 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑一般不用于心力衰竭 阻塞性心瓣膜病如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應用強效血管擴張劑強效血管擴張劑。按心功能按心功能nyha分