院內(nèi)感染臨床科室自查

1、解放軍457醫(yī)院院內(nèi)感染科室自查（督查）評(píng)價(jià)表科室： 填表日期： 自查內(nèi)容要點(diǎn)自查結(jié)果整改措施組織制度1有感染管理防控小組是否2人員崗位職責(zé)有無(wú)3診療規(guī)范和操作規(guī)程有無(wú)3感染防控及消毒隔離制度有無(wú)4醫(yī)院感染及傳染病監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度有無(wú)5患者登記和醫(yī)療文書管理制度有無(wú)6接診制度有無(wú)7. 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度有無(wú)8.醫(yī)院感染培訓(xùn)制度有無(wú)布局流程1布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，流程合理是否2. 設(shè)施與裝置齊全是否醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.科室醫(yī)院感染發(fā)病率10，i類切口感染率0.5是否2.醫(yī)院感染漏報(bào)率20是否3.抗生素治療患者病原學(xué)送檢率達(dá)100是否4.抗生素使用合理率80是否5.肌肉注射感染率為0是否6

2、.感染暴發(fā)流行及時(shí)報(bào)告是否7.掌握本科室前三位感染部位是否8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)符合國(guó)家規(guī)范是否9.使用中的消毒、滅菌劑的有效濃度監(jiān)測(cè)符合規(guī)定是否10.紫外線燈日常監(jiān)測(cè)符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄是否11.空氣、物品表面監(jiān)測(cè)合格是否12.無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)合格是否13.工作人員手監(jiān)測(cè)合格是否14.紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)合格是否15.插入性導(dǎo)管消毒滅菌合格是否合理使用抗生素1.執(zhí)行國(guó)家、醫(yī)院等抗生素合理使用原則及措施是否2.科主任進(jìn)行抗生素應(yīng)用指導(dǎo)是否3.重癥感染患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)及藥代動(dòng)力學(xué)選藥是否4.急性感染抗生素使用3-5日，一般慢性感染使用符合規(guī)定是否5. 抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用是否6. 聯(lián)合用藥有指征、合理是否

3、7. 預(yù)防用藥有針對(duì)性、合理是否8. 圍手術(shù)期用藥合理是否9. 病區(qū)優(yōu)勢(shì)菌群的耐藥率逐年下降是否保潔衛(wèi)生1濕式方法進(jìn)行保潔是否2. 保潔用具分區(qū)使用，用后清洗消毒干燥備用是否3.科室衛(wèi)生無(wú)死角是否4.擦床頭桌專用巾，一桌一用是否5.不在病房清點(diǎn)被服是否用物1濕掃床，一床一套是否2.濕化瓶一人一更換，每周消毒二次是否3.使用中濕氧管每周更換消毒二次是否4.吸引器終末消毒，干燥保存是否5無(wú)菌鑷子罐每周更換二次是否6.污物被褥、枕、床墊清洗消毒是否7.碘酒、酒精密閉放置，容器每周更換二次是否探視管理1合理規(guī)定探視時(shí)間是否手衛(wèi)生1. 設(shè)施、設(shè)備齊備，安裝非手觸式水龍頭開關(guān)、手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)、速干手消毒劑等是

4、否2. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范是否防護(hù)工作1醫(yī)務(wù)人員熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技術(shù)是否2. 科室防護(hù)用品滿足日常使用和應(yīng)急需求是否3. 有醫(yī)務(wù)人員銳器損傷報(bào)告及處理的記錄是否治療區(qū)1. 分區(qū)明確，標(biāo)志清楚是否2. 治療室符合無(wú)菌原則是否3. 治療車應(yīng)配有快速手消毒劑是否4.治療室、換藥室清潔，物品潔污分開是否5.一次性無(wú)菌用品存放符合規(guī)定是否6.無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用是否消毒隔離1.按規(guī)定要求洗手是否2.介入性操作規(guī)范是否3. 進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療用品應(yīng)滅菌是否4. 接觸皮膚、粘膜的器械應(yīng)消毒滅菌是否5.使用后的物品、器械應(yīng)先消毒后清洗是否6.能高壓的物品 一律高壓處理是否7.消毒液濃度合格是否8.洗手肥皂干燥是否9.對(duì)血源性傳播疾病、重病感染患者吸痰及分泌物等處理符合規(guī)定是否10.污物處理符合規(guī)定是否醫(yī)療廢物管理1. 分類正確，有示意圖或文字說(shuō)明是否2. 感染性廢物污染時(shí)，被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝是否3. 環(huán)境受到感染性廢物污染時(shí)