呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用課件

1、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用1呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l呼吸機(jī)：模擬人體部分呼吸功能的儀器l如果延誤機(jī)械通氣, 因嚴(yán)重缺o2/co2潴留而出現(xiàn)多器官功能受損,呼吸機(jī)的療效顯著降低當(dāng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙當(dāng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙, 應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)建議：呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化; l意識障礙意識障礙; l呼吸嚴(yán)重異常：如呼吸頻率呼吸嚴(yán)重異常：如呼吸頻率 3540 次次/min 或或 6 8 次次/m in, 節(jié)律異常節(jié)律異常, 自主呼吸微弱或自主呼吸微弱或消失消失; l血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? pao2 50 mm hg,尤其是充分氧療

2、尤其是充分氧療后仍后仍 50 mm hg; paco2 進(jìn)行性升高進(jìn)行性升高, ph動動態(tài)下降。態(tài)下降。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l氣胸及縱隔氣腫未行引流氣胸及縱隔氣腫未行引流l肺大皰和肺囊腫肺大皰和肺囊腫l低血容量性休克未補(bǔ)充血容量低血容量性休克未補(bǔ)充血容量l嚴(yán)重肺出血嚴(yán)重肺出血l氣管食管瘺氣管食管瘺l建議：積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病, 不失時機(jī)地使用呼吸機(jī)不失時機(jī)地使用呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l維持通氣維持通氣pacopaco2 2l改善換氣改善換氣paopao2 2l減少呼吸肌疲勞減少呼吸肌疲勞l防治肺不張防治肺不張l為鎮(zhèn)靜劑、肌松劑使用提供保障為鎮(zhèn)靜劑、肌松劑使用提供保障l過度通氣降低顱內(nèi)壓過度

3、通氣降低顱內(nèi)壓l維持胸壁的穩(wěn)定性維持胸壁的穩(wěn)定性呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 嚴(yán)重的呼吸困難, 常規(guī)氧療方法(鼻導(dǎo)管和面罩) 不能維持氧合, 有惡化趨勢時, 應(yīng)及時使用nppv。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用8no intubation tube - communication - vap incidence: 14-28% easy to perform - experienced care-giver - technical equipmentseasy to wean advantage of nppv呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用9ventilators for nppv1 1respironicsrespironicsbi

4、papbipap- -visionvision呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l適應(yīng)證：適應(yīng)證：神志清、合作、痰少l禁忌證禁忌證:意識障礙, 呼吸微弱或停止, 無力排痰, 嚴(yán)重的器官功能不全, 嚴(yán)重腹脹, 上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形, 不能配合nppv面罩不適呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用特別適宜特別適宜：copd急性加重期、急性心源性肺水腫不適宜不適宜：肺炎、ards應(yīng)用應(yīng)用nppv 1-2 h 不能改善不能改善 要果斷要果斷轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l盡快建立人工氣道盡快建立人工氣道l建立人工氣道目的建立人工氣道目的 保持氣道通暢 清除氣道分泌物 機(jī)械通氣建立人工氣道無絕對禁忌證建立人工氣道無絕對禁忌

5、證for better airway management呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l非確定性人工氣道非確定性人工氣道l確定性人工氣道確定性人工氣道 手法開放氣道：手法開放氣道：心肺復(fù)蘇、昏迷心肺復(fù)蘇、昏迷口咽口咽/ /鼻咽通氣管：鼻咽通氣管：防舌后墜防舌后墜面罩：面罩：簡捷、無創(chuàng)通氣簡捷、無創(chuàng)通氣喉罩喉罩 氣管插管氣管插管 氣管切開氣管切開呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用14airway management呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn) 缺缺 點(diǎn)點(diǎn) 經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管容易插入，適于急救容易插入，適于急救管腔大，吸痰容易管腔大，吸痰容易不宜長期耐受，口腔護(hù)理不宜長期耐受，口腔護(hù)理不便，不便，清醒不易插管清醒不易插

6、管 經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管易耐受，保留時間長易耐受，保留時間長易固定易固定管腔小，吸痰難，不宜緊管腔小，吸痰難，不宜緊急插管，鼻竇炎急插管，鼻竇炎 經(jīng)纖支鏡氣管插管經(jīng)纖支鏡氣管插管快速、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小快速、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小治療：檢查、吸痰治療：檢查、吸痰 適于：清醒、困難插管適于：清醒、困難插管 氣管切開氣管切開管腔較大、導(dǎo)管較短腔較大、導(dǎo)管較短, ,因而氣道阻力及通氣死腔較小因而氣道阻力及通氣死腔較小, ,有利于氣道分泌物的清除有利于氣道分泌物的清除, , 降低降低vapvap的發(fā)生率的發(fā)生率創(chuàng)傷相對較大，多并發(fā)癥創(chuàng)傷相對較大，多并發(fā)癥 經(jīng)皮穿刺氣管切開經(jīng)皮穿刺氣管切開 (pdt)(pdt)簡捷

7、、微創(chuàng)簡捷、微創(chuàng)有助于較早脫離呼吸機(jī)，有助于較早脫離呼吸機(jī)，減少減少icu 住院天數(shù)住院天數(shù), 減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥創(chuàng)傷相對較小，少并發(fā)癥創(chuàng)傷相對較小，少并發(fā)癥呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：快速、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小優(yōu)點(diǎn)：快速、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小 檢查檢查& &治療治療適于：清醒、困難插管、更換插管適于：清醒、困難插管、更換插管呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l早期選擇氣管切開早期選擇氣管切開, , 可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和icuicu住院天住院天數(shù)數(shù), , 降低降低vapvap的發(fā)生率的發(fā)生率, , 改善預(yù)后改善預(yù)后。l1989 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議： 若預(yù)期通氣時間 21d 優(yōu)先選擇氣管切

8、開, 10-21d 者則應(yīng)每日對患者進(jìn)行評估l多數(shù)是在氣管插管后7d 或7d 以內(nèi)。l越來越多的研究傾向：2周可考慮氣管切開。機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選氣管插管機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選氣管插管短期內(nèi)不能撤除人工氣道的，短期內(nèi)不能撤除人工氣道的，應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開建議：呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l呼吸機(jī)管路消毒呼吸機(jī)管路消毒l呼吸機(jī)準(zhǔn)備呼吸機(jī)準(zhǔn)備l連接管路、氧源連接管路、氧源l打開電源：主機(jī)、壓縮機(jī)打開電源：主機(jī)、壓縮機(jī)l選擇通氣模式選擇通氣模式l設(shè)置通氣參數(shù)設(shè)置通氣參數(shù)l設(shè)置報(bào)警參數(shù)設(shè)置報(bào)警參數(shù)l接膜肺試驗(yàn)接膜肺試驗(yàn)l接病人通氣接病人通氣呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用ven

9、tilatorpb 840pb 760newport e100newport e200bear 1000呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用通氣模式通氣模式acsimvpsvspontcpapbipappav高頻振蕩通氣(hfov) 通氣參數(shù)通氣參數(shù)潮氣量 vt呼吸頻率 rr流速調(diào)節(jié)吸氣時間與吸/呼比觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)吸氧濃度 fio2吸氣末正壓 peep 報(bào)警參數(shù)報(bào)警參數(shù)高壓報(bào)警：高壓報(bào)警：常見常見 氣道阻塞、呼吸對抗氣道阻塞、呼吸對抗高呼吸頻率報(bào)警高呼吸頻率報(bào)警窒息報(bào)警窒息報(bào)警回路脫開報(bào)警回路脫開報(bào)警高高/ /低潮氣量報(bào)警低潮氣量報(bào)警高高/ /低每分鐘通氣量報(bào)警低每分鐘通氣量報(bào)警低壓報(bào)警：低壓報(bào)警：漏氣(機(jī)器、回

10、路、y管、氣管套囊)高高/ /低氧濃度報(bào)警低氧濃度報(bào)警 結(jié)合血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)測調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l人機(jī)對抗危害人機(jī)對抗危害l查找原因查找原因l暫時原因不明時，更換呼吸機(jī)再查原因暫時原因不明時，更換呼吸機(jī)再查原因l對因治療對因治療l必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松處理必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松處理呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l低氧血癥加重低氧血癥加重l呼吸作功增加呼吸作功增加l循環(huán)負(fù)擔(dān)增加循環(huán)負(fù)擔(dān)增加呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 病人因素病人因素1.1.缺氧未糾正；缺氧未糾正；2.2.急性左心衰；急性左心衰；3.3.中樞性呼吸節(jié)律（率）改變；中樞性呼吸節(jié)律（率）改變；4.4.咳嗽、分泌物堵塞、體位不當(dāng)；咳嗽、分泌

11、物堵塞、體位不當(dāng)；5.5.精神因素、疼痛；精神因素、疼痛；6.6.代謝、發(fā)熱、抽搐、寒顫等代謝、發(fā)熱、抽搐、寒顫等 呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素1.1.呼吸機(jī)同步性能差；呼吸機(jī)同步性能差；2.2.同步觸發(fā)靈敏度設(shè)置同步觸發(fā)靈敏度設(shè)置 不當(dāng)或失效；不當(dāng)或失效；3.3.管道漏氣、積水、管道漏氣、積水、 氣囊破裂氣囊破裂呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l去除原因去除原因l適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜l必要的肌松必要的肌松應(yīng)用肌松藥指證：應(yīng)用肌松藥指證：適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜后仍對抗適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜后仍對抗實(shí)施反比通氣實(shí)施反比通氣1.實(shí)行肺保護(hù)策略、允許性高碳酸血癥時實(shí)行肺保護(hù)策略、允許性高碳酸血癥時呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l氣囊壓的監(jiān)測：25-30cmh2

12、ol持續(xù)聲門下吸引: vapl氣道濕化: 加熱型濕化器、人工鼻、0.45%nsl呼吸機(jī)管路的更換:人工鼻與加熱型濕化器比較, va p 無差異。吸痰前滴入生理鹽水, 血氧在吸痰后短期內(nèi)明顯下降, 不推薦常規(guī)應(yīng)用不必頻繁更換,每7d更換不增加vap呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l體體 位位l鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛l鎮(zhèn)鎮(zhèn) 靜靜l營營 養(yǎng)養(yǎng)l感感 染染l血血 糖糖l胃胃 酸酸l血血 栓栓機(jī)械通氣營養(yǎng)支持血液凈化呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用嚴(yán)重創(chuàng)傷、滲漏綜合癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、滲漏綜合癥、mods機(jī)械通氣是器官功能支持最重要的治療措施之一呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用創(chuàng)傷、休克、感染等因素創(chuàng)傷、休克、感染等因素局部炎癥局部炎癥免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)炎癥控制炎癥控制

13、全身過度反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放sirs/sirs/膿毒癥膿毒癥組織損傷組織損傷modsmods呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展兩個顯著特點(diǎn): 臨床?？疲嚎v深發(fā)展, 越來越精，越來越細(xì) 傳統(tǒng)學(xué)科共性部分相互融合, 形成新的學(xué)科l重癥醫(yī)學(xué)基本思想整體性系統(tǒng)性 icu主要考慮病情的危重程度，器官、系統(tǒng)受累的程度， 注重疾病的病理生理過程, 強(qiáng)調(diào)的是器官和器官之間關(guān)系， 將危重癥作為一整體行強(qiáng)有力干預(yù)治療, 經(jīng)典醫(yī)學(xué)可能未曾或很少涉及l(fā)危重癥 幾乎都與創(chuàng)傷、失血、休克、感染或其他急性應(yīng)激狀態(tài)有關(guān) ,且多伴全身炎癥反應(yīng)綜合征 (sirs) , 嚴(yán)重者多器官功能障礙綜合征 (mods)，甚

14、至多器官功能衰竭 (mof) 呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用急性可逆行疾病: icu可明確有效地降低死亡率, 效益肯定高危病人: 有潛在危險的基礎(chǔ)疾病, 但又因其他原因需要進(jìn)行創(chuàng)傷性治療。icu可以有效地預(yù)防和治療并發(fā)癥, 減少醫(yī)療費(fèi)用, 有一定效益慢性疾病的急性加重期: icu可以幫助這類病人渡過急性期, 以期望病人回到原來慢性疾病狀態(tài)。對于這類病人, icu可能有一定的效益急慢性疾病的不可逆性惡化: 如大出血但無法有效止血、惡性腫瘤臨終狀態(tài)等, icu無法給予有效的幫助, 這類病人不是 icu的收治對象呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l國民經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、醫(yī)療保健改善和社會老齡化國民經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、醫(yī)療保健改善和社會老齡化

15、, 危重病越來越多危重病越來越多, 重癥醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)和 icu需求越來越大需求越來越大 l很多難點(diǎn)及焦點(diǎn)等待研究與探索很多難點(diǎn)及焦點(diǎn)等待研究與探索. 如如呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用近年來循征醫(yī)學(xué)理念逐步深入人心一些危重病或綜合征病死率開始出現(xiàn)松動 肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略、早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療、強(qiáng)化胰島素治療、小劑量激素替代性治療、人體重組活化蛋白c 等證據(jù)正改變醫(yī)療常規(guī) evidence based medicine pyramid呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用一、氣管插管、套管并發(fā)癥一、氣管插管、套管并發(fā)癥二、呼吸機(jī)故障并發(fā)癥二、呼吸機(jī)故障并發(fā)癥三、長期機(jī)械通氣并發(fā)癥三、長期機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l導(dǎo)管進(jìn)入支

16、氣管l導(dǎo)管或套囊阻塞l氣管粘膜缺血壞死l導(dǎo)管脫出或自行拔管呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l漏氣潮氣量不足l接管脫落l管路接錯l報(bào)警裝置失靈呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用lvli: 氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷 張力性氣胸lvap 返流誤吸、高齡、過度鎮(zhèn)靜、平臥位l氧中毒l呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全l對肺外器官功能的影響：低血壓休克l鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥：評價鎮(zhèn)靜效果、 一般不推薦使用肌松劑 呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l切斷外源性傳播途徑；切斷外源性傳播途徑；l呼吸機(jī)管道及相關(guān)物品的消毒；呼吸機(jī)管道及相關(guān)物品的消毒；l防止誤吸是預(yù)防防止誤吸是預(yù)防vapvap的關(guān)鍵。的關(guān)鍵?？漳c喂養(yǎng)與胃減壓臨床應(yīng)用 三腔喂養(yǎng)管1.peg/j呼吸機(jī)的

17、臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用which one is better ?呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后, , 應(yīng)盡快撤機(jī)應(yīng)盡快撤機(jī)l延遲撤機(jī)延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生;l過早撤機(jī)過早撤機(jī)導(dǎo)致撤機(jī)失敗,增加再插管率和病死率。可接受的再插管率5% 15%。再插管使患者的va p 增加8 倍, 死亡風(fēng)險增加6-12 倍。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除;l氧合指標(biāo): l血流動力學(xué)穩(wěn)定;l有自主呼吸的能力。pao2/fio2150-300 mmhg; peep5-8 cmh2o; fio20.4; ph7.25; copd: ph 7

18、.30, fio250mmhg呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用nppv 可以避免氣管插管可以避免氣管插管, 也可幫助有創(chuàng)通氣的撤離也可幫助有創(chuàng)通氣的撤離呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l對機(jī)械通氣大于24 h 不能撤機(jī)的患者, 應(yīng)盡快尋找原因。l實(shí)施機(jī)械通氣的原因被除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。l通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者, 應(yīng)進(jìn)行sbt。l對通過sbt 的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護(hù)能力。l若sbt失敗, 應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞, 并查找原因。l術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。lpmv 患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平l和逐步延長自主呼吸時間的撤機(jī)策略。再次強(qiáng)調(diào)危重癥治療的綜合觀念呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用l當(dāng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙當(dāng)出