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文檔簡(jiǎn)介

1、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度1、首診負(fù)責(zé)制、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度、疑難病例討論制度4、會(huì)診制度、會(huì)診制度5、危重患者搶救制度、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級(jí)制度、手術(shù)分級(jí)制度7、術(shù)前討論制度、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度、死亡病例討論制度9、分級(jí)護(hù)理制度、分級(jí)護(hù)理制度10、查對(duì)制度、查對(duì)制度11、病歷書(shū)基本規(guī)范與管理制度、病歷書(shū)基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度、值班與交接班制度13、臨床用血審核制度、臨床用血審核制度14、病人知情同意書(shū)管理制度、病人知情同意書(shū)管理制度15、轉(zhuǎn)院

2、轉(zhuǎn)科制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度16、臨床藥事管理制度、臨床藥事管理制度17、麻醉精神藥品處方管理制度、麻醉精神藥品處方管理制度n使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水;需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆n用中文書(shū)寫(xiě),使用規(guī)范用語(yǔ)n通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文n內(nèi)容真實(shí)完整,重點(diǎn)突出n不得模仿或代替他人簽名病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)入院記錄書(shū)寫(xiě)要求(入院記錄書(shū)寫(xiě)要求(1 1)n由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成n一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全:患者一般情況包括姓名、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者(可靠程度?)n主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,能導(dǎo)出第一診斷n既往史、個(gè)人

3、史、月經(jīng)生育史、家族史齊全入院記錄書(shū)寫(xiě)要求(入院記錄書(shū)寫(xiě)要求(2 2)n現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān),能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陰線(xiàn)或陽(yáng)性資料等n發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果n對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別n既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等n輔助檢查應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)

4、果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)n初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷入院記錄書(shū)寫(xiě)要求(入院記錄書(shū)寫(xiě)要求(3 3)n有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查n初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷n初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明n待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷n診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析入院記錄書(shū)寫(xiě)要求(入院記錄書(shū)寫(xiě)要求(4 4)入院記錄中的幾個(gè)入院記錄中的幾個(gè)“診斷診斷”n醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí),應(yīng)用“初步診斷初步診斷”字樣n病人住院期間診斷有變化時(shí),應(yīng)書(shū)寫(xiě)修正修正診斷診斷,注明日期n修正診斷修正診斷與病程記錄病程記錄有何聯(lián)系?n病人出院

5、時(shí),醫(yī)師應(yīng)在入院記錄相應(yīng)格式中書(shū)寫(xiě)出院診斷出院診斷,注明日期n病人死亡,應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡診斷死亡診斷,注明日期病程記錄書(shū)寫(xiě)要求(病程記錄書(shū)寫(xiě)要求(1 1)首次病程記錄首次病程記錄n患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成n內(nèi)容:病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分n主治醫(yī)師應(yīng)審簽首次病程記錄n診療計(jì)劃:擬作的檢查項(xiàng)目擬作的檢查項(xiàng)目 處理?處理? 初步治療措施初步治療措施日常病程記錄日常病程記錄n可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)n病危病危:根據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě),記錄時(shí)間具體到分鐘,每天至少 1次n病重病重: 2天記錄1次 n病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定: 3天記錄1次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求(病程記錄書(shū)寫(xiě)要求(2 2)n及

6、時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察n更改重要醫(yī)囑的原因,輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 輔助檢查結(jié)果正常,是否需要記入病程記錄?輔助檢查結(jié)果正常,是否需要記入病程記錄?n臨床危急值報(bào)告以及處理記錄n診治過(guò)程中須向患者以家屬交代的病情、診治情況以及他們的醫(yī)院(醫(yī)患溝通記錄)n記錄會(huì)診意見(jiàn)及其處理情況病程記錄書(shū)寫(xiě)要求(病程記錄書(shū)寫(xiě)要求(3 3)n危重患者每日的病程記錄要反映上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)n臨床危重值報(bào)告管理。醫(yī)技科室與臨床科室的報(bào)告管理流程,病歷記錄分析、觀察與處理n有出院前一天上線(xiàn)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄病程記錄書(shū)寫(xiě)要求(病程記錄書(shū)寫(xiě)要求(4 4)n長(zhǎng)期住院病歷應(yīng)每月作一

7、次病情階段小結(jié),對(duì)原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說(shuō)明理由n階段小結(jié)格式同出院記錄,只是將出院醫(yī)囑改成診療計(jì)劃n交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)n住院超過(guò)30天病例的管理:報(bào)告醫(yī)務(wù)科;主任大查房;終末病歷的質(zhì)控以及臨床科室和質(zhì)控部門(mén)定期的管理評(píng)估階段小結(jié)階段小結(jié)n交班記錄接班記錄n轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄n科主任科主任/ /副主任醫(yī)師查房副主任醫(yī)師查房n及時(shí)解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計(jì)劃n審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況n決定重大手術(shù)及特殊檢查治療n重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問(wèn)題n抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量三級(jí)查房?jī)?nèi)容三級(jí)查房?jī)?nèi)容n

8、主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房n對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房,尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房n對(duì)出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師n檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予指導(dǎo)n檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果三級(jí)查房?jī)?nèi)容三級(jí)查房?jī)?nèi)容n住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房n 重點(diǎn)巡視危重、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者,同時(shí)巡視一般患者n 審查各種檢查報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)n 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑n 負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷并予以修改n 詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn),認(rèn)真執(zhí)行n 負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷相關(guān)內(nèi)容三級(jí)查房?jī)?nèi)容三

9、級(jí)查房?jī)?nèi)容n病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況n住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),對(duì)病情的分析意見(jiàn)、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由(如用藥及更改用藥的理由等)三級(jí)查房記錄書(shū)寫(xiě)要求三級(jí)查房記錄書(shū)寫(xiě)要求醫(yī)院 臨床醫(yī)師配置要保證三級(jí)醫(yī)師查房和兩級(jí)人員值班的需要三級(jí)查房的執(zhí)行情況是醫(yī)療核心制度的具體體現(xiàn)如何做到?主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求(主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求(1 1)n4848小時(shí)以?xún)?nèi)n病危當(dāng)天n病重次日n節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線(xiàn)值班醫(yī)師代查房首次查房記錄時(shí)間要求首次查房記錄時(shí)間要求主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求(主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求(2 2)n核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)n病史有無(wú)補(bǔ)充n體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn)n

10、陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析n提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑首次查房記錄時(shí)間要求首次查房記錄時(shí)間要求主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求(主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求(3 3)n病危 1 1天一次 n病重 2 2天一次n一般病人 3 3天一次(或每周2 2次)常規(guī)查房記錄主任醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求主任醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求n一般病人 7272小時(shí)以?xún)?nèi)n急診危重入院病人 2424小時(shí)以?xún)?nèi)正副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)間首次查房記錄時(shí)間要求正副主任醫(yī)師常規(guī)查房記錄時(shí)間查房記錄時(shí)間要求n一般病人 至少7 7天1 1次n一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師或職稱(chēng)最高一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師或職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持的醫(yī)師主持n及時(shí)向危

11、重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后,及時(shí)向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后,充分履行告知義務(wù)充分履行告知義務(wù)n 危重患者搶救制度危重患者搶救制度n病情變化情況n搶救時(shí)間及措施n參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)n搶救記錄時(shí)間具體到分鐘n如因搶救危重患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě),應(yīng)在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明搶救記錄書(shū)寫(xiě)基本要求搶救記錄書(shū)寫(xiě)基本要求注意注意(1 1)上級(jí)醫(yī)師必須到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng))上級(jí)醫(yī)師必須到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)(2 2)不能由實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)搶救記錄)不能由實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)搶救記錄n 對(duì)象:診斷困難或療效不確切的患者n 危重病人大于一周未確診:全科討論n 待診入院大于兩周未確診:相關(guān)科室討論n

12、主持人,參加人n 科內(nèi)討論,全院討論,院外專(zhuān)家會(huì)診n 病歷中記錄內(nèi)容:時(shí)間、地點(diǎn)、主持人姓名及技術(shù)職稱(chēng),參加人員及技術(shù)職稱(chēng),病歷報(bào)告人n 病史摘要n 討論內(nèi)容n 總結(jié)意見(jiàn)n 疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄注意注意 討論目的(診斷討論目的(診斷/ /治療方案)與討論內(nèi)容的治療方案)與討論內(nèi)容的一致性問(wèn)題一致性問(wèn)題疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄本疑難病例討論記錄本一般每年至少應(yīng)一般每年至少應(yīng)討論幾例?討論幾例?n特殊手術(shù)特殊手術(shù)n 需填寫(xiě)術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書(shū),報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后,在醫(yī)務(wù)科備案n 重要器官的切除n 可能導(dǎo)致毀容或致殘的n 可能引起司法糾紛的n 疑難手術(shù)n 被手

13、術(shù)者系外賓、華僑n 高干、名人n 手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限 患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié),所有手術(shù)病例均需書(shū)寫(xiě)所有手術(shù)病例均需書(shū)寫(xiě) 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)n 簡(jiǎn)要病情n 術(shù)前診斷n 手術(shù)指征與禁忌癥n 擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式n 注意事項(xiàng)n 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等n 病情較重、手術(shù)難度較大(中等以上手術(shù))、致殘或新開(kāi)展的手術(shù)n 副主任以上醫(yī)師主持n 術(shù)前討論詳細(xì)內(nèi)容記入術(shù)前討論本n 內(nèi)容:術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征與禁忌癥、擬行手術(shù)方案及麻醉方式選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施及預(yù)案;預(yù)期效果評(píng)價(jià)、有無(wú)替代療法、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、是否使用高價(jià)值醫(yī)療

14、耗材高價(jià)值醫(yī)療耗材、預(yù)防用抗菌藥物情況、是否備血、總結(jié)意見(jiàn)等術(shù)前討論術(shù)前討論術(shù)前討論能否代替術(shù)前小結(jié)?n術(shù)前一天:主管醫(yī)生查看病人的病程記錄n術(shù)前一天:第一術(shù)者查看病人的記錄n麻醉師查看病人的記錄n術(shù)前小結(jié)(所有手術(shù)病例必須書(shū)寫(xiě))n術(shù)前討論(中等以上的手術(shù))n手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū),患者和告知醫(yī)師簽名按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄n手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(術(shù)中、術(shù)后)(術(shù)中、術(shù)后)與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求手術(shù)前手術(shù)前n 麻醉記錄單n 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄n 手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求手術(shù)中手術(shù)中n 手術(shù)記錄:2

15、4小時(shí)內(nèi)完成,術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成,術(shù)者應(yīng)簽名n 麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄n 術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)即時(shí)完成n 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程n 三天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄n 記錄出院前一天手術(shù)病人的情況,包括癥狀體征、術(shù)后傷口情況及有無(wú)引流管、拆線(xiàn)否,以及需要向病人和家屬交代的情況與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求手術(shù)后手術(shù)后n完成時(shí)限:7 7天內(nèi)n記錄內(nèi)容n護(hù)士長(zhǎng)和參加搶救的護(hù)士必須參加討論n病歷記錄與死亡討論記錄本內(nèi)容的異同:病歷中記錄討論的總括性意見(jiàn),不記錄每位參加者的發(fā)言n“具體的討論意見(jiàn)”?死亡討論記錄死亡討論記錄在死亡討論記錄簿中詳細(xì)記錄全部的發(fā)言?xún)?nèi)容n

16、即時(shí)即時(shí)n1 1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)n6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)n8 8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)n當(dāng)天當(dāng)天n次日次日n4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)n7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)n2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)住院病歷完成時(shí)限住院病歷完成時(shí)限n1 1(每)天(每)天1 1次次n2 2天天1 1次次n3 3天天1 1次次n連記連記3 3天天n每月每月1 1次次n7 7天內(nèi)天內(nèi)n出院出院后后2 2、3 3、7 7個(gè)工作日內(nèi)個(gè)工作日內(nèi)n記錄時(shí)間具體到分鐘記錄時(shí)間具體到分鐘n 單項(xiàng)否決(丙級(jí),共單項(xiàng)否決(丙級(jí),共2222項(xiàng))項(xiàng))n 首頁(yè)空白首頁(yè)空白n 無(wú)入院記錄無(wú)入院記錄n 首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)n 搶救病人無(wú)搶救記錄搶救病人無(wú)搶救記

17、錄n 無(wú)指征使用抗菌藥物無(wú)指征使用抗菌藥物n 無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師、病人的簽名無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師、病人的簽名n 無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師、病人的簽名無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師、病人的簽名n 無(wú)手術(shù)記錄單無(wú)手術(shù)記錄單n 無(wú)麻醉記錄單無(wú)麻醉記錄單n 未在術(shù)后未在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄n 輸血病人未作輸血前九項(xiàng)檢查輸血病人未作輸血前九項(xiàng)檢查四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)n 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名n 出院病

18、人無(wú)出院記錄出院病人無(wú)出院記錄n 死亡病人無(wú)死亡記錄死亡病人無(wú)死亡記錄n 患者入院不足患者入院不足2424小時(shí)出院的無(wú)小時(shí)出院的無(wú)2424小時(shí)入出院記錄小時(shí)入出院記錄n 患者入院不足患者入院不足2424小時(shí)死亡的無(wú)小時(shí)死亡的無(wú)2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄n 新生兒性別錯(cuò)誤新生兒性別錯(cuò)誤n 篡改、偽造病歷篡改、偽造病歷n 無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)囑單無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)囑單n 因病歷書(shū)寫(xiě)有醫(yī)療事故隱患因病歷書(shū)寫(xiě)有醫(yī)療事故隱患n 病歷打印模糊不清病歷打印模糊不清n 病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)n 嚴(yán)重缺陷(乙級(jí),共嚴(yán)重缺陷(乙級(jí),共3434項(xiàng))項(xiàng))n 出

19、院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填n 血型填寫(xiě)錯(cuò)誤血型填寫(xiě)錯(cuò)誤n 傳染病漏報(bào)傳染病漏報(bào)n 入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成n 無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者n 無(wú)體格檢查無(wú)體格檢查n 無(wú)專(zhuān)科體格檢查無(wú)專(zhuān)科體格檢查n 首次病程記錄未在首次病程記錄未在8 8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成n 首次病程記錄無(wú)診療計(jì)劃首次病程記錄無(wú)診療計(jì)劃n 搶救記錄未在搶救結(jié)束后搶救記錄未在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)n 無(wú)交(接)班記錄或

20、交(接)班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無(wú)交(接)班記錄或交(接)班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成n 轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)科病人2424小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄錄n 會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄(會(huì)診單)會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄(會(huì)診單)n 抗菌藥物使用不符合抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南抗菌藥物臨床應(yīng)用指南n 病危病危/ /病重病人無(wú)病危病重病人無(wú)病危/ /病重通知書(shū)病重通知書(shū)n 病危、病重、疑難病人無(wú)主任病危、病重、疑難病人無(wú)主任/ /副主任醫(yī)師查房記錄副主任醫(yī)師查房記錄n 病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論n 輸血

21、病人無(wú)輸血同意書(shū)或無(wú)簽名輸血病人無(wú)輸血同意書(shū)或無(wú)簽名n 無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)n 無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書(shū)無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書(shū)n 無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄n 入院入院4848小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)n 無(wú)新生兒患者出院記錄無(wú)新生兒患者出院記錄n 出院記錄無(wú)出院診斷出院記錄無(wú)出院診斷n 出院記錄未在患者出院后出院記錄未在患者出院后 2424小時(shí)內(nèi)完成的小時(shí)內(nèi)完成的n 死亡記錄未在患者死亡后死亡記錄

22、未在患者死亡后 2424小時(shí)內(nèi)完成的小時(shí)內(nèi)完成的n 無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告n 在病歷中模仿或代替他人簽名在病歷中模仿或代替他人簽名n 違規(guī)涂改病歷違規(guī)涂改病歷n 無(wú)臨時(shí)醫(yī)囑單無(wú)臨時(shí)醫(yī)囑單n 無(wú)術(shù)后醫(yī)囑無(wú)術(shù)后醫(yī)囑n 病歷記錄缺頁(yè)病歷記錄缺頁(yè)n 因病歷書(shū)寫(xiě)有醫(yī)療糾紛隱患因病歷書(shū)寫(xiě)有醫(yī)療糾紛隱患四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量病歷質(zhì)量控制的三個(gè)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量控制的三個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量終末質(zhì)量n 質(zhì)控組織機(jī)構(gòu) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì);病案管理委員會(huì);質(zhì)控辦/科質(zhì)控部;病案質(zhì)控醫(yī)師;臨床

23、各科兼職質(zhì)控員n規(guī)范醫(yī)療文書(shū)電子病歷模板和表格:由醫(yī)院醫(yī)規(guī)范醫(yī)療文書(shū)電子病歷模板和表格:由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)統(tǒng)一審核制定!療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)統(tǒng)一審核制定!n 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)n 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控體系運(yùn)行有效n 基礎(chǔ)培訓(xùn):實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師;全員n 常規(guī)培訓(xùn)與考核(納入“三基、三嚴(yán)”)n 病案質(zhì)量與科室以及科主任的績(jī)效評(píng)價(jià)掛鉤基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量n 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)抽查運(yùn)行病歷n 臨床科主任的職責(zé)n 科室質(zhì)控小組/醫(yī)療小組的有效運(yùn)行n 醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況n 三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量與職責(zé)的履行n 病歷完成時(shí)限;輸血病歷;手術(shù)病例;疑難病歷病歷完成時(shí)限;輸血病歷;手術(shù)病例;疑難病歷n檢查指導(dǎo):反饋;改進(jìn);提高;回查檢查指導(dǎo):反饋;改進(jìn);提高;回查環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量n有三級(jí)查房n科主任參加疑難病例討論與死亡病例討論n術(shù)前討論有效執(zhí)行n對(duì)住院病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控n執(zhí)行手術(shù)核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量n 質(zhì)控

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