胃腸臨床教學

1、 第第 十三章十三章 食管與胃腸道疾病的食管與胃腸道疾病的x x線診斷線診斷食道的解剖和組織學食道的解剖和組織學 大部位于后縱隔, 起于c6水平，穿t10水平的食道裂孔,止于t11水平,與賁門相連,長度約25-30cm。 三段：頸段、胸段（上、中、下）、腹段 三狹：食道入口、左主支氣管跨過處、膈食管裂孔處 組織學：粘膜、粘膜下層、肌層、外膜。食管下端鱗狀上皮和胃的柱狀上皮相交接形成鋸齒狀邊緣（z線） 食管上段6cm為橫紋肌，中段10cm為橫紋肌和平滑肌混合組成，下段為平滑肌 無漿膜層，而由結締組織形成外膜食管的影像檢查方法食管的影像檢查方法 線檢查平片價值不大造影鋇劑造影（鋇餐）最佳，空間分辨

2、率高。不能顯示管壁本身和管腔外 ct和mri腫瘤的分期 usg少用正常影像表現(xiàn)正常影像表現(xiàn)正常壓跡：主動脈弓、左主支氣管、左心房壓跡 粘膜皺襞：由黏膜層和黏膜下層形成，呈數(shù)條纖細而平行的條紋狀透亮影（2mm），順食管長軸縱向走行，通過賁門與胃小彎粘膜皺襞連續(xù) 膈壺腹基本病變表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)管腔的改變：狹窄、擴張輪廓的改變：充盈缺損、龕影、憩室粘膜皺襞的改變：破壞、增寬迂曲食食 管管 癌癌好發(fā)于40-70歲男性，北方多見進行性吞咽困難，鱗癌多見，腺癌少見，胸段食管的中下段好發(fā)分型：1.浸潤型、增生型、潰瘍型 2.髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)1.粘膜皺襞消失、中斷、破壞 2.病變

3、處管腔狹窄，輪廓不規(guī)則，管壁僵硬，蠕動消失，其上方食管擴張 3.腔內(nèi)充盈缺損，形狀不規(guī)則 4.不規(guī)則的龕影，見于潰瘍型，龕周有不規(guī)則充盈缺損食管中段局限性狹窄，粘膜破壞，管壁僵硬不規(guī)則浸潤型食管癌：管腔局部狹窄，其上方擴張，周圍為充盈缺損增生型癌腫突向腔內(nèi)呈充盈缺損潰瘍型顯示充盈缺損和龕影潰瘍型食管癌龕影呈不規(guī)則長條狀，周圍充盈缺損，粘膜中斷、破壞鑒別診斷 食道平滑肌瘤 圓形或卵圓形的充盈缺損，寬基底，邊緣光滑、銳利，腫瘤周圍的黏膜推壓、展平；食管壁柔軟，蠕動正常 縱隔占位的壓迫 腫瘤、腫大的淋巴結、血管，呈光滑的壓跡 食道靜脈曲張食道靜脈曲張病因：門靜脈高壓（常見于肝硬化）病理：大量血液經(jīng)胃

4、冠狀靜脈和胃短靜脈，進入食管粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢，由奇靜脈而入上腔靜脈。最常見于食道下段膈裂孔上區(qū)影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)1.食管下段粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損2.管壁邊緣呈鋸齒狀。隨病情發(fā)展，上述征象逐漸向上發(fā)展3.食管壁柔軟，伸縮自如，可與食管癌區(qū)別鑒別診斷 食道癌 范圍局限，充盈缺損的邊緣更不規(guī)則；管壁僵硬，不能擴張。 食道裂孔疝 疝入胸腔的胃黏膜粗大，呈顆粒狀?？梢婐弈掖嬖?胃的解剖和組織學胃的解剖和組織學 位于左上腹，上接食道，下續(xù)十二指腸。容量約1500ml 組織學：粘膜層、粘膜下層、肌層（內(nèi)斜，中環(huán)，外縱）、漿膜層食管胃角（賁門切跡）胃及十二指腸影像檢查方法胃

5、及十二指腸影像檢查方法 線檢查平片觀察膈下游離氣體造影氣鋇雙重造影 ct低張 mri腫瘤的分期 usg觀察胃壁的各層結構及周圍淋巴結胃的正常影像表現(xiàn)胃的正常影像表現(xiàn) 位置：左上腹，左膈下 形態(tài)：牛角形（位置、張力均高） 鉤形（常見，位置、張力中等） 長形（無力型，位置、張力均低） 瀑布形牛角形胃 位置與張力均高，胃角不明顯，多見于肥胖者鉤形胃 最常見的類型。位置、張力中等，胃下極位于髂嵴連線水平瀑布形胃胃底大且呈囊袋狀后傾，胃體小，張力高，食物先進入胃底，充滿后再溢入胃體，猶如瀑布瀑布型胃側位觀長形胃 又稱無力型胃。位置、張力均低，胃腔上窄下寬，胃下極常在髂嵴水平以下，多見于瘦高者胃下垂 胃角

6、切跡低于兩側髂嵴連線水平1.輪廓：胃小彎和胃竇大彎側光滑整齊，胃底及胃體大彎輪廓呈鋸齒狀2.粘膜皺襞：胃小彎處平行整齊，大彎側變粗，可橫行或斜行；胃底處粗而彎曲，略呈網(wǎng)狀；胃竇處與小彎平行。胃各部的粘膜皺襞均具有可塑性3.蠕動：由胃體上部開始，同時可見多個蠕動波，胃竇多無蠕動波，呈整體向心性收縮運動4.排空：胃的排空一般為2-4小時 正常胃竇部黏膜正常胃大彎側胃黏膜（雙重造影）十二指腸的正常影像表現(xiàn)十二指腸的正常影像表現(xiàn) 全程呈c形，分球部、降部、水平部和升部 正常球部呈正幾何體形狀（球形、梯形、等腰三角形、方形等）輪廓光滑整齊 球部粘膜皺襞為彼此平行的條紋狀透亮影，降部及以下呈羽毛狀，與空腸

7、相同基本病變表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)輪廓的改變：龕影、充盈缺損粘膜皺襞的改變：破壞、平坦、增寬迂曲、糾集功能的改變：張力的改變痙攣切跡 蠕動的改變革袋胃 運動力的改變4h為胃排空延遲 分泌的改變空腹滯留臨床：好發(fā)于胃及十二指腸，后者發(fā)病率是前者的五倍，常見于20-50歲病因：發(fā)病機制不明。家族傾向，精神因素病理：潰瘍從粘膜開始，侵及粘膜下層，可深達肌層/漿膜層，穿破時引起消化道穿孔。潰瘍口部周圍呈炎變、水腫。愈合過程中，有不同程度纖維組織增生、瘢痕形成消化道潰瘍病消化道潰瘍病胃潰瘍病理標本示粘膜糾集潰瘍口粘膜皺襞胃潰瘍 1.直接征象：龕影 多見于胃小彎，切線位呈乳頭狀、錐狀，突出于胃腔外，邊緣光滑整齊

8、，密度均勻，底部平整或稍不平?？诓砍Ｓ幸蝗φ衬に[帶，依其范圍不同而表現(xiàn)不一樣 粘膜線：龕影口部1-2mm寬的光滑整齊的透明線項圈征：透明帶寬0.5-1cm，形如一個項圈 狹頸征：龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個狹長的頸 粘膜糾集是良性潰瘍的又一特征。表現(xiàn)為粘膜皺襞向龕影均勻性糾集，正位觀時如車輻狀向龕口部集中，直達口部邊緣并逐漸變窄胃潰瘍直接征象 ： 龕影切線位表現(xiàn)粘膜線良性潰瘍的特征表現(xiàn)之一：粘膜線良性潰瘍的特征表現(xiàn)之二：項圈征 項圈征 項圈征 龕影呈乳頭狀突向胃腔外龕影狹頸征良性潰瘍的特征表現(xiàn)之三：狹頸征良性潰瘍的特征：龕影正位觀，粘膜皺襞均勻性糾集，如車輻狀向龕影口部集中且到達口部

9、邊緣并逐漸變窄良性潰瘍的特征：龕影側位觀，粘膜皺襞均勻性糾集，向龕影口部集中且到達口部邊緣并逐漸變窄2.間接征象功能性改變： 痙攣表現(xiàn)為胃壁上的凹陷（切跡） 分泌增加鋇劑不易附著于胃壁 胃蠕動增強或減弱，張力增高或減低，排空加速或減慢瘢痕性改變：胃的變形和狹窄，如“葫蘆胃”、“蝸牛胃” 愈合性 潰瘍龕影痙攣切跡胃潰瘍引起的痙攣性改變十二指腸球部潰瘍1.直接征象：龕影和球部恒久的變形龕影小，邊緣光滑、整齊，軸位像上周圍常有一圈透明帶，或放射狀粘膜糾集球部變形由瘢痕收縮、粘膜水腫和痙攣造成（山字形、三葉草形、葫蘆形、不規(guī)則形等）2.間接征象： 激惹征（鋇劑通過球部時，不易停留而迅速排出）幽門痙攣、

10、開放延遲 胃內(nèi)分泌增多，張力和蠕動改變 球部有固定壓痛十二指腸球部潰瘍示意圖 （變形和龕影）正常球部龕影 龕周水腫透亮帶龕影及球部變形 龕周增粗的粘膜向龕影糾集 球部變形 龕影及周圍增粗粘膜糾集 十二指腸球部潰瘍龕影及球部形狀改變變形的球部 正常球部思考重點：1.食管靜脈曲張常由什么原因所致？x線造影檢查時有哪些影像表現(xiàn)？2.胃潰瘍的直接征象是什么？哪些征象能提示其為良性？3.胃潰瘍有哪些間接征象？4.十二指腸球部潰瘍有哪些直接征象和間接征象？胃胃 癌癌好發(fā)于40-60歲，胃竇、小彎、賁門區(qū)常見上腹疼痛、吐咖啡色血液或柏油便、局部觸及腫塊分型：增生型（蕈傘型、息肉型、腫塊型）、浸潤型（硬癌）、

11、潰瘍型（惡性潰瘍） 國際上廣泛采用國際上廣泛采用borrmannborrmann（19261926）提出的胃癌大體分）提出的胃癌大體分型法，主要根據(jù)腫瘤在粘膜面的形態(tài)和胃壁內(nèi)浸潤方型法，主要根據(jù)腫瘤在粘膜面的形態(tài)和胃壁內(nèi)浸潤方式進行分型。式進行分型。型（結節(jié)蕈傘型）：腫瘤呈結節(jié)、息肉狀，表面型（結節(jié)蕈傘型）：腫瘤呈結節(jié)、息肉狀，表面可有潰瘍，潰瘍較線，主要向腔內(nèi)生長，切面界限較可有潰瘍，潰瘍較線，主要向腔內(nèi)生長，切面界限較清楚。清楚。 型（局部潰瘍型）：潰瘍較深，邊緣隆起，腫瘤型（局部潰瘍型）：潰瘍較深，邊緣隆起，腫瘤較局限，周圍浸潤不明顯，切面界限較清楚。較局限，周圍浸潤不明顯，切面界限較清

12、楚。型（浸潤潰瘍型）：潰瘍底盤較大，邊緣不清楚，型（浸潤潰瘍型）：潰瘍底盤較大，邊緣不清楚，周圍及深部浸潤明顯，切面界限不清。周圍及深部浸潤明顯，切面界限不清。型（彌漫浸潤型）：癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸潤性型（彌漫浸潤型）：癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸潤性生長，浸潤部胃壁增厚變硬，皺襞消失，粘膜變平，生長，浸潤部胃壁增厚變硬，皺襞消失，粘膜變平，有時伴淺潰瘍，若累及全胃，則形成所謂革袋樣胃。有時伴淺潰瘍，若累及全胃，則形成所謂革袋樣胃。影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)1.充盈缺損，形狀不規(guī)則，多見于增生型2.胃腔變窄，胃壁僵硬。累及全胃時形成“革袋狀胃”，或稱“皮革胃”3.惡性龕影，位于胃輪廓內(nèi)，形狀不規(guī)則，多呈半月型，

13、外緣平直，內(nèi)緣不整齊而有多個尖角；周圍圍繞著寬窄不等的透明帶，稱環(huán)堤，其于尖角之間時形成指壓跡狀充盈缺損，統(tǒng)稱為半月綜合征4.粘膜皺襞破壞、消失或中斷、僵直，形態(tài)固定5.病變區(qū)蠕動消失 左圖胃竇部充盈缺損，粘膜破壞，局部僵硬，形態(tài)固定不變 右圖胃體部大彎側充盈缺損胃底部充盈缺損胃體大彎側癌浸潤型癌致使管腔狹窄胃體部癌胃竇部癌皮革胃：浸潤型癌侵及全胃，造成胃腔變小，胃壁僵硬，形態(tài)固定不變胃竇部充盈缺損、狹窄，粘膜破壞、消失潰瘍型胃癌病理標本：示潰瘍、環(huán)堤及粘膜破壞、消失龕影環(huán)堤潰瘍型胃癌： 胃竇部充盈缺損及胃輪廓內(nèi)巨大龕影潰瘍型胃癌：胃體部充盈缺損及胃輪廓內(nèi)龕影。下圖為氣鋇雙重造影，龕影周圍粘膜

14、皺襞破壞、消失，局部胃壁僵硬（形態(tài)固定不變）胃竇部巨大惡性龕影 環(huán)堤尖角征指壓跡征半月綜合征 不均勻糾集，粘膜皺襞突然截斷，近龕口處呈杵狀、結節(jié)狀，或僵直變細。 均勻糾集，達到龕影邊緣，粘膜皺襞愈近龕口愈細。 龕周粘膜不規(guī)則，可見環(huán)堤征及其尖角征、指壓征、裂隙征。（半月綜合征） 光滑整齊，可有狹頸征、粘膜線、項圈征。 潰瘍口部不規(guī)則形、扁平圓形、類圓形潰瘍形狀位于腔內(nèi)或部分腔內(nèi)突出于腔外潰瘍位置 惡性潰瘍 良性潰瘍x線表現(xiàn) 胃 良、惡 性 潰 瘍 的 x 線 鑒 別空腸與回腸的影像檢查方法空腸與回腸的影像檢查方法 線檢查平片僅用于觀察小腸梗阻造影灌腸雙對比造影最敏感 ct和mri了解小腸腫瘤向

15、腔外生長情況及有無轉移 usg少用正常影像表現(xiàn)正常影像表現(xiàn) 空回腸無明確分界，空腸位于左上中腹，環(huán)狀粘膜，蠕動活躍，常顯示為羽毛狀，鋇劑少時為雪花狀?；啬c腸腔小,皺襞少而淺，蠕動不活躍，輪廓光滑，常表現(xiàn)為管狀 小腸的蠕動是推進性運動，7-9小時排空?？诜^劑不到2h就到達盲腸，稱為排空過快。9h為排空延遲腸結核腸結核病因：多繼發(fā)于肺結核，好發(fā)于回盲部，其次為空、回腸及十二指腸。常與腹膜結核、腸系膜淋巴結核同時存在病理：潰瘍型 以腸壁集合淋巴結和淋巴濾泡受侵形成干酪樣病灶，潰破后形成潰瘍?yōu)樘攸c 增殖型 干酪樣病變很少，而以大量肉芽組織增生為其特點 影像學表現(xiàn)：影像學表現(xiàn)：1.潰瘍型 病變腸管痙攣

16、收縮，粘膜皺襞紊亂，出現(xiàn)腸管跳躍征跳躍征是指鋇劑到達病變區(qū)時，不能正常停留，迅即被驅向遠側腸管，致使病變腸管充盈不良，呈細線狀或完全無鋇充盈，而其兩端腸管充盈正常2.增殖型 盲腸和升結腸狹窄、縮短及僵直，粘膜皺襞紊亂、消失，常見多數(shù)小息肉樣充盈缺損?；孛ぐ晔芮址笗r盲腸內(nèi)側壁凹陷變形，末端回腸擴大，小腸排空延遲。 潰瘍型腸結核跳躍征示意圖 胸片顯示兩上肺結核；結腸雙重造影顯示升結腸跳躍征，呈細線狀充盈不良狹窄增殖型回盲部腸結核增殖型腸結核：回盲部狹窄、僵硬、結節(jié)狀充盈缺損，升結腸短縮潰瘍型十二指腸降段結核胃小腸腫瘤小腸腫瘤病理分型 良性(平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤） 惡性（腺癌、淋巴瘤、平滑

17、肌肉瘤、類癌）臨床 腺癌好發(fā)于十二指腸及近端空腸，表現(xiàn)為出血、梗阻、黃疸、腹部腫塊 淋巴瘤好發(fā)于末段回腸，侵犯腸管的范圍較長，以管壁增厚、僵硬為主，腸梗阻輕，常伴有腸系膜及腹膜后淋巴結腫大，表現(xiàn)為腹痛、腫塊、黑便 影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)1.小腸腺瘤：一側腸壁上的局限性充盈缺損；邊緣光滑；表面的黏膜皺襞被展平2.小腸腺癌：腸管局限性環(huán)形狹窄；黏膜破壞；不規(guī)則形的充盈缺損及龕影形成。3.小腸淋巴瘤：管腔狹窄、壁僵硬；粘膜皺襞破壞、消失；多發(fā)結節(jié)狀/息肉狀充盈缺損；腔外發(fā)展可見占位表現(xiàn)；十二指腸降段與水平段平滑肌瘤,中央可見一龕影,周圍黏膜粘膜皺襞正常,鄰近的腸壁無僵硬小腸腺癌十二指vater壺腹癌十二指

18、腸淋巴瘤；空腸淋巴瘤;回腸淋巴瘤結腸與直腸的影像檢查方法結腸與直腸的影像檢查方法 線檢查鋇灌腸 ct結腸仿真內(nèi)窺鏡（ctve） usg不用正常影像表現(xiàn)正常影像表現(xiàn) 大腸繞行于腹腔四周。橫結腸、乙狀結腸的位置及變化較大，升結腸、降結腸和直腸位置較固定 結腸袋：結腸由半月皺襞形成不完全的間隔，充鋇時呈袋狀。因人而異，右半結腸顯示多于左半結腸，乙狀結腸幾近消失。直腸沒有結腸袋 結腸的粘膜皺襞為縱、橫、斜三種方向交錯走行，但收縮時均表現(xiàn)為縱行 大腸的蠕動為總體蠕動，24-48小時排空 正常結腸充盈相 排鋇后顯示結腸正常粘膜相結腸癌結腸癌臨床：好發(fā)于直腸和乙狀結腸。腹部腫塊、便血、腹瀉、大便變形病理分型：增生型、浸潤型、潰瘍型 影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)1.腸腔內(nèi)充盈缺損,輪廓不規(guī)則2.腸管狹窄,腸壁僵硬，結腸袋消失，粘膜皺襞破壞3.龕影，較大，形狀多不規(guī)則，邊緣不整齊，周圍有充盈缺損和狹窄左圖正常，右圖為直腸癌致腸管局限性狹窄直腸癌顯示不規(guī)則形狀充盈缺損降結腸局限性狹窄降結腸充盈缺損乙狀結腸、直腸交界處狹窄回盲部不規(guī)則狹窄回腸盲腸直、乙交接處充盈缺損（俯臥位）橫結腸右側局限性狹窄，充盈缺損橫結腸癌粘膜破壞 （仰臥位） 乙狀結腸癌 （俯臥位）狹窄、粘膜破壞結腸息肉結腸息肉好發(fā)于直