中醫(yī)診斷學(xué)-八綱辨證

1、2021/3/131l一、概念一、概念:l 八八 綱綱: 表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽l八綱辨證八綱辨證:根據(jù)病情資料,運(yùn)用八綱進(jìn)行分析綜合,從而辨別疾病現(xiàn)階段病變部位的淺深、病情性質(zhì)的寒熱、邪正斗爭的盛衰和病證類別的陰陽,以作為辨證綱領(lǐng)的方法。2021/3/132l病位淺深 表證、里證l病情性質(zhì) 寒證、熱證l邪正盛衰 虛證、實證 l病證類別 陰證、陽證2021/3/133l八綱之間既相互區(qū)別,又相互轉(zhuǎn)化、相互聯(lián)系、相互錯雜 既要掌握八綱的基本證候,又要熟悉八綱之間相互組合形成的各種復(fù)合證候類型。2021/3/134l內(nèi)經(jīng)有了八綱具體內(nèi)容l具體運(yùn)用于具體運(yùn)用于傷寒雜病論傷寒雜病論 l發(fā)展于明

2、清發(fā)展于明清 l正式提出正式提出“八綱八綱”名稱是近代祝味菊名稱是近代祝味菊 l中醫(yī)學(xué)院二版中醫(yī)學(xué)院二版中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)正式將八正式將八綱列為教材內(nèi)容綱列為教材內(nèi)容 2021/3/135l 概念概念:表里是辨別病變部位外內(nèi)淺深的兩表里是辨別病變部位外內(nèi)淺深的兩個綱領(lǐng)。個綱領(lǐng)。2021/3/136l辨證中病位的外內(nèi)淺深: 皮毛、肌腠在外表, 血脈、骨髓、臟腑在內(nèi)里l臨床辨證時: 外邪侵犯肌表,病位淺者表證 病在臟腑,病位深者里證 以臨床表現(xiàn)為依據(jù),不是固定的解剖部位2021/3/137l表里辨證是對外感病發(fā)展階段性的基本認(rèn)識,它可說明病情的輕重淺深及病機(jī)變化的趨勢,從而可把握疾病演變的規(guī)律,

3、取得診療的主動性。2021/3/138【概念概念】:六淫、疫癘等邪氣,經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段,正衛(wèi)氣抗邪于膚表淺層,以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證候。【病因病機(jī)病因病機(jī)】外感早期,外邪襲表,邪從皮毛、口鼻而入,正邪相爭于表。2021/3/139【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】主癥:新起惡風(fēng)寒,惡寒發(fā)熱,舌淡紅、苔薄,脈浮。兼癥:頭身疼痛,噴嚏,鼻塞流涕,咽喉癢痛,咳嗽氣喘 【辨證要點辨證要點】 因外邪有六淫、疫癘之異,故表證的證候表現(xiàn)可有差別,一般l以新起惡寒,或惡寒發(fā)熱并見,脈浮,內(nèi)部臟腑的癥狀不明顯為共同特征?！咎攸c特點】:起病急,病位淺,病程短 2021/3/1310【概念概念】病變部位在

4、內(nèi),臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。 “非表即里”【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)。范圍廣泛,其表現(xiàn)多樣, 【形成原因形成原因】l外邪襲表,表證不解,病邪傳里,形成里證;l外邪“直中”臟腑等; l情志內(nèi)傷,飲食勞倦等因素,直接損傷臟腑氣血,或臟腑氣血功能紊亂而出現(xiàn)種種證候?！纠镒C的特征里證的特征】病情較重,病位較深,病程較長。 2021/3/1311l【概念概念】:指病變既非完全在表,又未完全入里,病位處于表里進(jìn)退變化之中,以寒熱往來等為主要表現(xiàn)的證候。l【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 寒熱往來,胸脅苦滿,心煩喜嘔,默默不欲飲食,口苦,咽干,目眩,脈弦。l【證候分析證候分析】 半表半里證在六

5、經(jīng)辨證中通常稱為少陽病證,是外感病邪由表入里的過程中,邪正分爭,少陽樞機(jī)不利所表現(xiàn)的證候。2021/3/1312（1）寒熱寒熱發(fā)熱惡寒并見表證; 但熱不寒或但寒不熱里證; 寒熱往來者半表半里證。（2）癥狀癥狀表證內(nèi)臟證候不明顯; 里證內(nèi)臟證候明顯; 半表半里證寒熱往來、胸脅苦滿（3）舌脈表證、半表半里證舌苔變化不明顯, 里證舌苔多有變化; 表證多見浮脈, 里證多見沉脈等。尚應(yīng)參考起病的緩急、病情的輕重、病程的長短等。2021/3/1313l概念概念:寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)。l 寒象熱象與寒證熱證的關(guān)系寒象熱象與寒證熱證的關(guān)系 既有聯(lián)系又有區(qū)別:一般寒證多見寒象,熱證多見熱象;但惡寒、發(fā)熱

6、是疾病的現(xiàn)象,疾病所表現(xiàn)的寒熱征象可有真假之別,而寒證、熱證則是對疾病本質(zhì)所作的判斷。 2021/3/1314l【概念概念】感受寒邪l(fā) 機(jī)體功能活動衰退所表l 陽虛陰盛 現(xiàn)的具有冷、涼特點的證候。 陰盛實寒證; 陽虛虛寒證。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 常見惡寒,畏寒,冷痛,喜暖,口淡不渴,肢冷踡臥,痰、涎、涕清稀,小便清長,大便稀溏,面色白,舌淡,苔白而潤,脈緊或遲等。2021/3/1315【證候分析證候分析】l 感受寒邪,或過服生冷寒涼,起病急驟,體質(zhì)壯實者,多為實寒證實寒證;l寒邪襲于表,多為表實寒證表實寒證;l寒邪客于臟腑,多為里實寒證。里實寒證。l因內(nèi)傷久病,陽氣虛弱而陰寒偏勝者,多為虛寒

7、證。虛寒證。 l由于寒邪遏制,陽氣被郁,或陽氣虛弱,陰寒內(nèi)盛,形體失卻溫煦,故見惡寒、畏寒、肢涼、冷痛、喜暖、踡臥等癥;l寒不消水,津液未傷,故口不渴,痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷,苔白而潤。2021/3/1316【概念概念】 感受熱邪, 臟腑陽氣亢盛 機(jī)體機(jī)能活動亢進(jìn) 陰虛陽亢 具有溫、熱特點的證候。 l 陽盛實熱證;陰虛虛熱證【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 發(fā)熱,惡熱喜冷,口渴欲飲,面赤,煩躁不寧,痰、涕黃稠,小便短黃,大便干結(jié),舌紅,苔黃燥少津,脈數(shù)等。2021/3/1317【證候分析證候分析】 l外感火熱陽邪,過服辛辣溫?zé)嶂?體內(nèi)陽熱之氣過盛所所致,陽熱亢盛,陰津耗傷。病勢急驟,形體

8、壯實者,多為實熱證;l風(fēng)熱之邪襲于表,多為表熱證;l熱邪盛于臟腑,多為里熱證。l因內(nèi)傷久病,陰液耗損而陽氣偏亢者,多為虛熱證。l陽熱偏盛,津液被耗,或因陰液虧虛而陽氣偏亢,故見發(fā)熱、惡熱、面赤、煩躁不寧、舌紅、苔黃、脈數(shù)等一派熱象證候;l熱傷陰津,故見口渴欲飲、痰涕黃稠、小便短黃、大便干結(jié)、舌燥少津等癥。2021/3/1318l惡寒發(fā)熱、對寒熱的喜惡、口渴與否、惡寒發(fā)熱、對寒熱的喜惡、口渴與否、面色的赤白、四肢的溫涼、二便、舌象、面色的赤白、四肢的溫涼、二便、舌象、脈象脈象 （教材P148表7）2021/3/1319l 概念概念:虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)。l實邪氣盛實,虛正氣不足 故反映病

9、變過程中人體正氣的強(qiáng)弱和致病邪氣的盛衰。2021/3/1320l 【概念概念】指人體感受外邪,或疾病過程中陰陽氣血失調(diào),體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積,以邪氣盛、正氣不虛為基本病理,表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證候。2021/3/1321l【表現(xiàn)表現(xiàn)】 證候表現(xiàn)多樣。臨床一般是:l新起、暴病;病情急劇;體質(zhì)壯實者多實證。l【證候分析證候分析】 范圍廣泛,表現(xiàn)復(fù)雜,其病因病機(jī)主要可概括為兩個方面:l一是風(fēng)寒暑濕燥火、疫癘以及蟲毒等邪氣侵犯人體,正氣奮起抗邪,故病勢較為亢奮、急迫,以寒熱顯著、疼痛劇烈、或嘔瀉咳喘明顯、二便不通、脈實等癥為突出表現(xiàn)。2021/3/1322l二是內(nèi)臟功能失調(diào),氣化失職,氣機(jī)阻滯

10、,形成痰、飲、水、濕、膿、瘀血、宿食等有形病理物質(zhì),壅聚停積于體內(nèi)。因此,風(fēng)邪、寒邪、暑邪、濕邪、熱邪、燥邪、疫毒為病,痰阻、飲停、水泛、食積、蟲積、氣滯、血瘀、膿毒等病理改變,一般都屬實證的范疇。2021/3/1323【概念概念】指人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛,而邪氣不著,表現(xiàn)為不足、松馳、衰退特征的各種證候?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 多種。 一般:久病、勢緩、耗損過多、體質(zhì)素弱者多虛證。2021/3/1324【概念】 指元氣不足,氣的推動、固攝、防御、氣化等功能減退,或臟器組織的機(jī)能減退,以氣短、乏力、神疲、脈虛等為主要表現(xiàn)的虛弱證候。 2021/3/1325【成因】l久病重病、勞累過

11、度元氣耗傷太過;l先天不足,后天失養(yǎng)元氣生成匱乏l年老體弱,臟腑機(jī)能減退元氣自衰。 2021/3/1326l少氣懶言,聲音低微,呼吸氣短,神疲乏力 元氣不足,臟腑機(jī)能衰退l 頭暈?zāi)垦馓摬荒苌蠘sl自汗衛(wèi)氣虛弱,不能固護(hù)膚表l 活 動 勞 累 后 諸 癥 加 重 “ 勞 則 氣耗”(素問舉痛論)l 舌淡嫩營氣虛不能上承于舌l(xiāng) 脈象虛弱氣虛鼓動血行之力不足【辨證依據(jù)】l病體虛弱,以神疲、乏力、氣短、脈虛為主要表現(xiàn)。 2021/3/1327【概念】l指血液虧虛,不能濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織,以面、瞼、唇、舌色白,脈細(xì)為主要表現(xiàn)的虛弱證候。2021/3/1328【成因】一是血液耗損過多:各種出血之后 久病

12、、大病之后 勞神太過,陰血暗耗 蟲積腸道,耗吸營血等二是血液生化不足:脾胃虛弱 進(jìn)食不足 他臟虛弱不能化生血液 “瘀血不去新血不生”。2021/3/1329l頭暈眼花,唇、舌色淡,面色淡白或萎黃血液虧少,不能濡養(yǎng)頭目,上榮舌、面l心悸、多夢、健忘血不養(yǎng)心、養(yǎng)神,心神不寧l手足麻木,皮膚干澀,指甲色淡血少不能濡養(yǎng)經(jīng)脈、肌膚l婦女月經(jīng)量少、色淡、衍期,甚或經(jīng)閉血?？仗?沖任失充l脈細(xì)無力血虛脈失充盈【辨證依據(jù)】l病體虛弱,以肌膚黏膜的顏色淡白、脈細(xì)為主要表現(xiàn)。2021/3/1330【概念】l指體內(nèi)陰液虧少而無以制陽,滋潤、濡養(yǎng)等作用減退,以咽干、五心煩熱、脈細(xì)數(shù)等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。屬虛證、熱證

13、的性質(zhì)。2021/3/1331l【成因】l熱病或雜病日久傷耗陰液l情志過極,火邪內(nèi)生久而傷及陰l房事不節(jié)耗傷陰精l過服溫燥之品使陰液暗耗 2021/3/1332l形體消瘦,口燥咽干,小便短黃,大便干結(jié),舌紅少津或少苔,脈細(xì)數(shù)l陰液虧少,機(jī)體失養(yǎng)l兩顴潮紅,五心煩熱,潮熱,盜汗陰不制陽,虛火內(nèi)擾l具有病程長、病勢緩等虛證的特點。【辨證依據(jù)】l病久體弱,以五心煩熱、尿黃便結(jié)、顴紅、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等為主要表現(xiàn)。 2021/3/1333【概念】l指體內(nèi)陽氣虧損,機(jī)體失卻溫養(yǎng),推動、蒸騰、氣化等作用減退,以畏冷肢涼為主要表現(xiàn)的虛寒證候。l屬虛寒證。 2021/3/1334【成因】l久病損傷陽氣;l氣虛

14、進(jìn)一步發(fā)展;l久居寒涼之處;l或過服寒涼清苦之品,陽氣逐漸耗傷;l年高而命門之火漸衰。 2021/3/1335l畏冷肢涼,或自汗,脈沉遲無力陽氣虧虛,機(jī)體失煦,寒從內(nèi)生l便溏尿清或尿少浮腫,面色白光白,口淡不渴,或渴喜熱飲,舌淡胖,苔白滑l陽氣不能蒸騰、氣化水液,l可兼有神疲、乏力、氣短等氣虛的證候。l虛證多見于病久體弱者,病勢一般較緩?！颈孀C依據(jù)】l病久體弱,以畏冷肢涼、小便清長、面白、舌淡等為主要表現(xiàn)。2021/3/1336l虛實證主要可從病程、病勢、體質(zhì)及癥病程、病勢、體質(zhì)及癥狀、舌脈狀、舌脈等方面加以鑒別。鑒別要點如表7-2。2021/3/1337l 病 程 體 質(zhì)l 精 神 聲 息l

15、 疼 痛 胸腹脹滿l 發(fā) 熱 惡 寒l 舌 象 脈 象2021/3/1338l概念概念 陰陽是八綱中的總綱,是辨別疾病屬性的兩個綱領(lǐng)。 2021/3/1339【概念概念】凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證,以及癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的、向下的、不易發(fā)現(xiàn)的,或病邪性質(zhì)為陰邪致病、病情變化較慢等陰證?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 多種。 其特征性表現(xiàn)主要有:面色蒼白或暗淡,精神萎靡,身重踡臥,畏冷肢涼,倦怠無力,語聲低怯,納差,口淡不渴,小便清長或短少,大便溏泄氣腥,舌淡胖嫩,脈沉遲、微弱、細(xì)。2021/3/1340【概念概念】 凡見凡見興奮、躁動、亢進(jìn)、明亮興奮、躁動、亢進(jìn)、明亮等表現(xiàn)等表現(xiàn)的的表

16、證、熱證、實證表證、熱證、實證,以及癥狀表現(xiàn)于外的、向以及癥狀表現(xiàn)于外的、向上的、容易發(fā)現(xiàn)的上的、容易發(fā)現(xiàn)的,或病邪性質(zhì)為陽邪致病、病或病邪性質(zhì)為陽邪致病、病情變化較快等情變化較快等,均屬陽證范疇。均屬陽證范疇。【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 多種。l 其特征性表現(xiàn)主要有:面色赤,惡寒發(fā)熱,肌膚灼熱,煩躁不安,語聲高亢,呼吸氣粗,喘促痰鳴,口干渴飲,小便短赤澀痛,大便秘結(jié)奇臭,舌紅絳,苔黃黑生芒刺,脈浮數(shù)、洪大、滑實。 2021/3/1341l陰證與陽證,其要點可見于表里、寒熱、虛實證候的鑒別之中,亦可從四診角度進(jìn)行對照鑒別。見表7-3。2021/3/1342l證候相兼l證候錯雜l證候真假l證候轉(zhuǎn)化 2

17、021/3/1343概念概念:l廣義:各種證候的相兼存在。l狹義:病位病性的相兼。 （在疾病某一階段,其病位無論是在表、在里,但病情性質(zhì)上沒有寒與熱、虛與實等相反的證候存在。如:八綱辨證在臨床上常見的相兼證候八綱辨證在臨床上常見的相兼證候有有:表實寒證、表實熱證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里虛熱證等。）2021/3/1344l其臨床表現(xiàn)一般是有關(guān)綱領(lǐng)證候的相加。其臨床表現(xiàn)一般是有關(guān)綱領(lǐng)證候的相加。如惡寒重發(fā)熱輕,頭身疼痛,無汗,脈浮緊等,為表實寒證;五心煩熱,盜汗,口咽干燥,顴紅,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)等,為里虛熱證。 2021/3/1345l概念概念:指疾病某一階段指疾病某一階段,不僅表現(xiàn)為病

18、位的不僅表現(xiàn)為病位的表里同時受病表里同時受病,而且呈現(xiàn)寒、熱、虛、實而且呈現(xiàn)寒、熱、虛、實性質(zhì)相反的證候。性質(zhì)相反的證候。l八綱中表里寒熱虛實的錯雜關(guān)系八綱中表里寒熱虛實的錯雜關(guān)系,可以表可以表現(xiàn)為現(xiàn)為:表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜。2021/3/13461 表里同病而寒熱虛實性質(zhì)并無矛盾表里實寒證、表里實熱證等;2 表里同病,寒熱性質(zhì)相同,但虛實性質(zhì)相反的證候表實寒里虛寒證、表實熱里虛熱證;3 表里同病,虛實性質(zhì)相同,但寒熱性質(zhì)相反的證候表實寒里實熱證,即“寒包火”證;4 表里同病,而寒與熱、虛與實的性質(zhì)均相反的證候表實寒里虛熱證,其余組合則極少見到。2021/3/1347l概念概念:某些疾

19、病在病情的危重階段,可以出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的“假象”,掩蓋著病情的真象。l真與疾病內(nèi)在本質(zhì)相符的證候;l假與病理本質(zhì)所反映的常規(guī)證候不相應(yīng)的某些表現(xiàn) 。2021/3/1348l寒極或熱極時寒極或熱極時,出現(xiàn)與其寒、熱本質(zhì)相反的出現(xiàn)與其寒、熱本質(zhì)相反的“假象假象”癥狀或體征癥狀或體征。真熱假寒真熱假寒【概念概念】指內(nèi)有真熱而外見某些假寒的指內(nèi)有真熱而外見某些假寒的“熱極熱極似寒似寒”證候。證候?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 四肢涼甚至厥冷,神識昏沉,面色紫暗,脈沉遲。身熱,胸腹灼熱,口鼻氣灼,口臭息粗,口渴引飲,小便短黃,舌紅苔黃而干,脈有力。2021/3/1349l假寒現(xiàn)象假寒現(xiàn)象 四肢涼甚至厥冷

20、、脈沉遲等類似陰證的表現(xiàn):由于邪熱內(nèi)盛,陽氣郁閉于內(nèi)而不能布達(dá)于外。（熱深厥亦深熱極肢厥、熱厥陽盛格陰）l真熱表現(xiàn)真熱表現(xiàn)神識昏沉、面色紫暗:邪熱內(nèi)閉,氣血不暢。身熱、胸腹灼熱、口鼻氣灼、口臭息粗、口渴引飲、小便短黃、舌紅苔黃而干、脈有力等實熱證的表現(xiàn):熱邪內(nèi)蘊(yùn),傷津耗液。 2021/3/1350【概念概念】 指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證候。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 自覺發(fā)熱,欲脫衣揭被,觸之胸腹無灼熱、下肢厥冷;面色浮紅如妝,非滿面通紅;神志躁擾不寧,疲乏無力;口渴但不欲飲;咽痛而不紅腫;脈浮大或數(shù),按之無力;便秘而便質(zhì)不燥,或下利清谷;小便清長（或尿少浮腫）,舌淡,苔白。分析:2

21、021/3/1351l假熱現(xiàn)象假熱現(xiàn)象:自覺發(fā)熱,欲脫衣揭被,面色浮紅如妝,躁擾不寧,口渴咽痛,脈浮大或數(shù)。 陽虛陰盛而致陽氣浮越（故又稱虛陽浮越證、陰盛格陽證、戴陽證）l真寒表現(xiàn)真寒表現(xiàn):胸腹無灼熱,下肢厥冷,口渴而不欲飲,咽部不紅腫,面色亦不會滿面通紅,并見疲乏無力,小便清長,或尿少而浮腫,便質(zhì)不燥,甚至下利清谷,脈按之無力,舌淡,苔白等里虛寒的證候。因其本質(zhì)為陽虛陰盛,肢體失其溫煦,水液不得輸布、氣化。2021/3/13521 以內(nèi)部、中心的癥狀為準(zhǔn)、為真,肢末、外部的癥狀是現(xiàn)象、可能為假象,故胸腹的冷熱是辨別寒熱真假的關(guān)鍵,胸腹灼熱者為熱證,胸腹部冷而不灼熱者為寒證。 2 對于寒熱真假

22、的辨別,溫疫論論陽證似陰指出:“捷要辨法,凡陽證似陰,外寒而內(nèi)必?zé)?故小便血赤;凡陰證似陽者,格陽之證也,上（外）熱下（內(nèi)）寒,故小便清白。但以小便赤白為據(jù),以此推之,萬不失一?！贝_為經(jīng)驗之談。 2021/3/1353真實假虛真實假虛【概念概念】指本質(zhì)為實證,反見某些虛羸現(xiàn)象的證候?！九R床表現(xiàn)及分析臨床表現(xiàn)及分析】 2021/3/1354大實有羸狀 :l神情默默懶言語時聲高氣粗l身體羸瘦 腹部硬滿拒按l脈象沉細(xì) 按之有力l 熱結(jié)、痰食、 病變的本質(zhì)屬實 濕熱、瘀血等邪氣大積大聚,以致經(jīng)脈阻滯,氣血不能暢達(dá)。2021/3/1355【概念概念】指本質(zhì)為虛證,反見某些盛實現(xiàn)象的證候。【臨臨床表床表現(xiàn)

23、現(xiàn)及分析及分析】 2021/3/1356至虛有盛候 :腹脹滿 時緩解或無腫塊而喜按;喘促 氣短息弱大便閉塞 腹部不甚硬滿小便不利 無舌紅口渴等癥。 并有神疲乏力,面色萎黃 或淡白,脈虛弱,舌淡胖嫩 臟腑虛衰, 正氣虧虛的本質(zhì)表現(xiàn) 氣血不足,運(yùn)化無力,氣機(jī)不暢。2021/3/1357l關(guān)鍵在于脈象的有力無力、有神無神,其中尤以沉取之象為真諦;l其次是舌質(zhì)的嫩胖與蒼老,l言語呼吸的高亢粗壯與低怯微弱;l病人體質(zhì)狀況、病程、治療經(jīng)過等。2021/3/1358l指疾病在其發(fā)展變化過程中,其病位、病性,或邪正盛衰的狀態(tài)發(fā)生變化,由一種證候轉(zhuǎn)化為對立的另一種證候。l量變 質(zhì)變 過程中可有證候相兼、證候錯雜2021/3/1359由表入里由表入里 證候由表證轉(zhuǎn)化為里證。 表明病情由淺 深,