急性胰腺炎診治

1、急性胰腺炎診治 Management of Acute Pancreatitis急性胰腺炎診治o重癥急性胰腺炎手術(shù)還是保守治療，重癥急性胰腺炎手術(shù)還是保守治療，手術(shù)時(shí)機(jī)？手術(shù)時(shí)機(jī)？o施他寧、善寧等是必須應(yīng)用藥物嗎？施他寧、善寧等是必須應(yīng)用藥物嗎？o抗生素預(yù)防感染是必須的嗎？抗生素預(yù)防感染是必須的嗎？o胃腸減壓是必須的嗎？胃腸減壓是必須的嗎？o腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)？時(shí)機(jī)？腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)？時(shí)機(jī)？o如何評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度？如何評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度？o如何降低患者的醫(yī)療費(fèi)用？如何降低患者的醫(yī)療費(fèi)用？急性胰腺炎診治1.“IAP Guidelines for the Surgical Management

2、 of Acute Pancreatitis ” 國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會(huì)（2002 年德國海德堡）2.“ Guidelines for the management of acute pancreatitis” 世界胃腸病大會(huì)頒布 (2002 年,泰國曼谷) 急性胰腺炎診治1.1.重癥急性胰腺炎診治草案重癥急性胰腺炎診治草案 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組 2000 年杭州全國第八屆胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì) 張圣道執(zhí)筆2.2.中國急性胰腺炎診治指南中國急性胰腺炎診治指南(草案草案) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組 2003 年在上海召開的全國胰腺疾病學(xué)術(shù)大會(huì) (王興鵬、許國銘、袁耀宗、李兆申整理)

3、急性胰腺炎診治急性胰腺炎診治p膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石:3060 膽道微結(jié)石膽道微結(jié)石p酒精：酒精：30左右左右p高脂血癥高脂血癥：血TG值11.30mmol/ L ,或血TG值5.6511.30mmol/ L ,但血清呈乳狀,可診斷為“高脂血癥性胰腺炎”. ;如同時(shí)存在引起高TG血癥的繼發(fā)性因素或其他家族性脂蛋白異常,則有助于診斷。血TG0.8)0.8)；腹腔內(nèi)壓力如大于；腹腔內(nèi)壓力如大于20cmH2O ,20cmH2O ,同時(shí)伴有心輸出量減少或進(jìn)行性少尿同時(shí)伴有心輸出量減少或進(jìn)行性少尿, ,在氣道峰值壓正?；蛟跉獾婪逯祲赫；蛟龈叩那闆r下出現(xiàn)缺氧增高的情況下出現(xiàn)缺氧, ,即可明確即可明確ACS A

4、CS 診斷。簡(jiǎn)單的膀胱測(cè)壓方法可間診斷。簡(jiǎn)單的膀胱測(cè)壓方法可間接反映腹腔內(nèi)壓力。接反映腹腔內(nèi)壓力。oACS ACS 分兩型分兩型, ,一型以腹腔積液為主一型以腹腔積液為主, ,系膜、網(wǎng)膜及后腹膜水腫系膜、網(wǎng)膜及后腹膜水腫, ,早期經(jīng)腹腔鏡引流或者穿刺沖洗引流早期經(jīng)腹腔鏡引流或者穿刺沖洗引流, ,剖腹手術(shù)減壓效果肯定剖腹手術(shù)減壓效果肯定, ,但應(yīng)充但應(yīng)充分敞開腹腔分敞開腹腔, ,可用腸外營養(yǎng)的可用腸外營養(yǎng)的3L 3L 袋等縫合于腹壁切口兩側(cè)筋膜暫時(shí)關(guān)袋等縫合于腹壁切口兩側(cè)筋膜暫時(shí)關(guān)閉腹腔閉腹腔, ,腹腔高壓緩解后應(yīng)盡早關(guān)閉腹腔（有爭(zhēng)議）。腹腔高壓緩解后應(yīng)盡早關(guān)閉腹腔（有爭(zhēng)議）。o另一型為腸麻痹、

5、胃腸道積氣所致另一型為腸麻痹、胃腸道積氣所致, ,對(duì)此型對(duì)此型ACS ACS 應(yīng)重視恢復(fù)胃腸道功能應(yīng)重視恢復(fù)胃腸道功能的治療。的治療。禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓, ,應(yīng)用應(yīng)用H2H2受體拮抗劑、制酸劑等受體拮抗劑、制酸劑等暴發(fā)性胰腺炎治療（暴發(fā)性胰腺炎治療（2）急性胰腺炎診治暴發(fā)性胰腺炎治療（暴發(fā)性胰腺炎治療（3）急性胰腺炎診治國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會(huì)對(duì)國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會(huì)對(duì)APPancreatology 2002;2:565573急性胰腺炎診治多數(shù)胰腺炎(80 %) 為輕型,具有自限性,在35 天內(nèi)自然消退,病死率 1 % ,病人一般不需接受重癥監(jiān)護(hù)和手術(shù)。建議建議1 1 輕型胰腺炎不是外科治療的

6、指征輕型胰腺炎不是外科治療的指征急性胰腺炎診治壞死組織的感染仍是重癥胰腺炎的主要危險(xiǎn)因素。感染相關(guān)的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并發(fā)癥,其病死率為20 %50 %。建議建議2 2 對(duì)對(duì)CT 證實(shí)的壞死性胰腺炎應(yīng)用證實(shí)的壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗生素能降低感染率預(yù)防性抗生素能降低感染率,但不一定但不一定提高生存率提高生存率急性胰腺炎診治建議建議3 3:對(duì)有感染表現(xiàn)的病人作細(xì)針穿刺加細(xì)對(duì)有感染表現(xiàn)的病人作細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)菌學(xué)檢驗(yàn),區(qū)分無菌性和感染性壞死。區(qū)分無菌性和感染性壞死。細(xì)針穿刺胰腺及胰周的壞死組織并作細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)來鑒別細(xì)針穿刺胰腺及胰周的壞死組織并作細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)來鑒別有無感染是安全且準(zhǔn)

7、確的有無感染是安全且準(zhǔn)確的, ,可在可在CT CT 或超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行或超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行, ,并發(fā)癥發(fā)生率低并發(fā)癥發(fā)生率低, ,出血或加重急性胰腺炎的機(jī)率更低。出血或加重急性胰腺炎的機(jī)率更低。要注意的是由于穿刺有帶來感染的危險(xiǎn)要注意的是由于穿刺有帶來感染的危險(xiǎn), ,因此僅對(duì)有明顯因此僅對(duì)有明顯感染癥狀的病人使用感染癥狀的病人使用急性胰腺炎診治感染性壞死的病死率高于30 % ,保守療法治療伴有多器官功能衰竭的感染性壞死, 病死率達(dá)100 % ,而手術(shù)治療在一些中心的病死率僅10 %30 %。建議建議4 4 有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流的指

8、征死是手術(shù)治療及放射介入引流的指征急性胰腺炎診治建議建議5 5 無菌性胰腺壞死無菌性胰腺壞死( FNAB 陰性陰性) 的病人應(yīng)的病人應(yīng)采用保守療法采用保守療法,僅對(duì)一些特殊病例手術(shù)治療僅對(duì)一些特殊病例手術(shù)治療急性胰腺炎診治建議建議6 6：除非有特定指征：除非有特定指征,在發(fā)病后在發(fā)病后14 天內(nèi)對(duì)壞天內(nèi)對(duì)壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù)死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù)急性胰腺炎診治關(guān)于重癥胰腺炎早期關(guān)于重癥胰腺炎早期( (發(fā)病發(fā)病72h 72h 內(nèi)內(nèi)) ) 和晚期和晚期( (發(fā)發(fā)病病12 12 天后天后) ) 胰腺切除或清創(chuàng)手術(shù)的前瞻性隨機(jī)胰腺切除或清創(chuàng)手術(shù)的前瞻性隨機(jī)研究中研究中, ,早期

9、手術(shù)和晚期手術(shù)的病死率分別為早期手術(shù)和晚期手術(shù)的病死率分別為56 56 % %和和27 %27 %。因?yàn)榭紤]到早期手術(shù)的高病死率而終。因?yàn)榭紤]到早期手術(shù)的高病死率而終止了這項(xiàng)研究止了這項(xiàng)研究急性胰腺炎診治建議建議7 7：手術(shù)或其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟：手術(shù)或其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟器的保護(hù)器的保護(hù),包括壞死組織的清除與術(shù)后持續(xù)腹包括壞死組織的清除與術(shù)后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合膜后引流相結(jié)合,充分清除壞死組織和滲液充分清除壞死組織和滲液l壞死性胰腺炎的手術(shù)目的：清除所有壞死組織包括壞死胰腺壞死性胰腺炎的手術(shù)目的：清除所有壞死組織包括壞死胰腺組織及其他感染的壞死組織而減少壞死或感染范圍及炎癥介組織

10、及其他感染的壞死組織而減少壞死或感染范圍及炎癥介質(zhì)的釋放，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)的釋放，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)l外科處理原則包括臟器保護(hù)策略外科處理原則包括臟器保護(hù)策略, , 有限制的壞死組織清除和有限制的壞死組織清除和切除切除, ,盡量減少術(shù)中出血盡量減少術(shù)中出血, ,術(shù)后盡量去除腹膜后壞死組織和滲術(shù)后盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物出物。急性胰腺炎診治急性胰腺炎診治急性胰腺炎診治o若無其他治療若無其他治療, ,膽源性胰腺炎病人出院后有膽源性胰腺炎病人出院后有29 %29 %63 %63 %會(huì)會(huì)復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)以及膽總管切開術(shù)目的是防止復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)以及膽總管切開術(shù)目的是防止復(fù)發(fā)。o病人經(jīng)歷了數(shù)次膽源性胰腺炎發(fā)作后病人經(jīng)歷了數(shù)次膽源性胰腺炎發(fā)作后, ,也可行腹腔鏡下膽也可行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的成功率為囊切除術(shù)。