冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PPTPPT課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧、壞死。與冠脈功能性疾病一起統(tǒng)稱缺血性心臟病。主要表現為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，危害極大。第1頁/共25頁分型隱匿型 無癥狀，診斷應特別慎重心絞痛型 包括慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心肌梗塞型 分為Q波型和無Q型； ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型 診斷應慎重猝死型 原發(fā)性心臟驟停第2頁/共25頁急性冠脈綜合征(ACS) 包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。 共同的機理為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復形成。第3頁

2、/共25頁心絞痛定義：是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)病機理：心肌供血減少：固定狹窄、痙攣、血栓形成。 心肌耗氧增加：常用指標：心率收縮壓病理解剖和病理生理： 1至少一支冠脈主支狹窄75%以上（截面積） 2心絞痛發(fā)作前 心臟、肺順應性降低 3心絞痛發(fā)作時 左室收縮、舒張功能降低 心肌電生理異常，心律失常 第4頁/共25頁臨床表現 癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前區(qū)，范圍大， 放射至頸、肩、左臂尺側等。 （二）性質： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。第5頁/共25頁實驗室和其他檢查 X線：無異常或心臟長大、肺淤血 心電圖：（一）靜息心電圖

3、：常正常，可有ST-T改變及心律失常（二）發(fā)作時心電圖ST段及T波缺血性改變第6頁/共25頁心絞痛嚴重程度分級 I 級：一般活動不受限，很劇烈活動時心絞痛 II級： 一般體力活動輕度受限 III級： 活動明顯受限，步行12個街區(qū)，一層樓即發(fā)生心絞痛 IV級： 一切體力活動甚至休息時均可有心絞痛第7頁/共25頁心絞痛的鑒別診斷（一）心臟神經官能癥（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心絞痛（四）肋間神經痛（五）其他：消化道疾病、頸椎病、膈疝、帶狀皰疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等第8頁/共25頁治 療原則 抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）減少耗氧 預防并發(fā)癥： 糾正各種冠心病危險因素 阿司匹林等抗血小

4、板聚集 肝素等抗凝劑 -受體阻滯劑 血管緊張素轉換酶抑制劑 第9頁/共25頁 抗心肌缺血治療（1）一、發(fā)作時 休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、 速效硝酸鹽（舌下含化或靜滴硝酸甘油） 二、緩解期 （一）硝酸鹽制劑：常規(guī)使用，常用藥物包括消心痛、異樂定。第10頁/共25頁抗心肌缺血治療（2）（三）鈣通道阻滯劑 擴張冠脈，增加血供，非二氫吡啶類降低耗氧量 常用藥：維拉帕米、地爾硫卓、波依定 注意事項： 避免使用短效二氫吡啶類（硝苯地平）（四）冠狀動脈擴張劑 已趨于淘汰。 雙嘧達莫、胺碘酮、嗎多明第11頁/共25頁預防并發(fā)癥的措施 糾正各種危險因素 防治血栓的治療 常規(guī)應用阿司匹林 其它抗血小板制劑 抗凝治療

5、：肝素、低分子肝素、華法令 血管緊張素轉換酶抑制劑 -受體阻滯劑 HMGCOA還原酶抑制劑第12頁/共25頁冠心病心絞痛常規(guī)藥物治療 阿司匹林 硝酸鹽 -受體阻滯劑 降壓藥（AECI） 降脂藥（HMGCOA還原酶抑制劑） 鈣拮抗劑（非二氫吡啶類，用-阻滯劑基礎上加用長效二氫吡啶類）第13頁/共25頁冠心病心絞痛治療要點 A aspirin & anti-anginals 阿司匹林 抗心絞痛 B -blocker & blood pressure -阻滯劑 控制血壓 C cholesterol & cigarettes 降膽固醇 戒煙 D diet & diabe

6、tes 飲食治療 控制糖尿病 E education & exercise 教育 運動第14頁/共25頁 不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 包括：（1）休息時心絞痛20分鐘（2）2月內心絞痛惡化（3）2月內新出現的嚴重的勞力性心絞痛（4）梗塞后心絞痛（24周內）（5）Prinzmetal angina（變異型心絞痛）第15頁/共25頁不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的處理 密切監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、止痛、去除誘因 抗心肌缺血：硝酸鹽、-阻滯劑、鈣拮抗劑 抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑。 介入及手術治療 監(jiān)測心電圖、心肌酶的演變。第16頁/共25頁急性心肌梗塞（AMI）

7、概述：心肌嚴重持久缺血，致缺血性壞死 病因及發(fā)病機理：管腔嚴重狹窄，側枝循環(huán)未建立，以下情況使血供進一步減少。主要是斑塊破裂，血栓形成，致長時間完全閉塞。第17頁/共25頁實驗室及其他檢查一、心電圖 （一）特征性改變 （二）演變過程 （三）定位和范圍二、心電向量圖三、放射性核素檢查四、超聲心動圖第18頁/共25頁診斷 典型癥狀、典型心電圖表現、心肌酶升高及演變三項具備二項即可確診。 疑診病例應暫時按UA處理，定時復查ECG、心肌酶等。必要時盡早冠脈造影 確診后應分為 ST段抬高型心梗 無ST段抬高型心梗第19頁/共25頁并發(fā)癥 乳頭肌功能失調或斷裂：二尖瓣返流50%，多見于下壁心梗 心臟破裂：

8、心包填塞、室缺、少見 心室膨脹瘤：又稱室壁瘤5-20% 心梗后綜合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落第20頁/共25頁再灌注治療（一）溶栓：應用纖溶酶激活劑 原理： 纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 方法：靜脈內、冠脈內給藥，鏈激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA第21頁/共25頁抗心律失常 室早、室速：利多卡因 室顫：除顫 緩慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治療。避免使用異丙腎。 快速性室上性心律失常：藥物（終止發(fā)作、控制心室率）、同步電復律第22頁/共25頁急性心梗的常規(guī)治療監(jiān)護,休息,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛。阿司匹林ST段抬高型盡早行靜脈溶栓治療肝素或低分子量肝素抗凝-受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制（ACEI）他汀類降脂藥硝酸