傷寒病人的護(hù)理醫(yī)藥薈萃

1、第三章第三章 細(xì)菌性傳染病細(xì)菌性傳染病第一節(jié) 傷寒病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn) 1.傷寒概況（）。 2.病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制（）。 3.護(hù)理評(píng)估（）。 4.護(hù)理診斷與措施（）。2深層分析傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，以回腸下段淋巴組織增生、壞死為主要病變。臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少。主要并發(fā)癥：腸出血和腸穿孔。3深層分析n沙門氏菌屬沙門氏菌屬d d群群ng g- -短桿狀，短桿狀，2 23 m 3 m 0.60.61m1mn有鞭毛、無莢膜、不形成芽孢有鞭毛、無莢膜、不形成芽孢n為需氧及兼性厭氧菌為需氧及兼性厭氧菌n在含膽汁的培養(yǎng)基上生長良好在含膽汁的

2、培養(yǎng)基上生長良好n主要致病因素為內(nèi)毒素主要致病因素為內(nèi)毒素 病原學(xué)病原學(xué)傷寒桿菌傷寒桿菌鞭毛抗原（鞭毛抗原（h h）菌體抗原（菌體抗原（o o）表面抗原（表面抗原（vivi）.外界抵抗力較強(qiáng)：耐寒冷：水、食物中存活23w、糞便中12m、牛奶中可生長繁殖；-20長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數(shù)小時(shí)、6015或100立即死亡。飲水余氯0.20.4mg/l迅速死亡。4深層分析發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制胃胃小小腸腸腸道淋巴組織腸道淋巴組織腸系膜淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié)血循環(huán)血循環(huán)血循環(huán)血循環(huán)傷傷寒寒桿桿菌菌肝脾肝脾膽囊膽囊骨髓骨髓腎等腎等單核單核巨噬巨噬細(xì)胞細(xì)胞系統(tǒng)系統(tǒng)組織組織吞噬吞噬繁殖繁殖原發(fā)性菌

3、血癥原發(fā)性菌血癥 第二次菌血第二次菌血癥癥（第（第1-2周）周）大部分被消滅大部分被消滅h+oh-胸導(dǎo)管潛伏期潛伏期內(nèi)毒素及內(nèi)源性致熱原 （il-1、tnf等）臨臨床床癥癥狀狀由糞便排出使已致敏的腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)- 潰瘍小部分腸黏膜由尿液排出口隨膽汁排泄（第2-3周）髓樣腫脹5深層分析基本病理特征是基本病理特征是全身全身單核單核- -吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)增生性反應(yīng)以回腸下段以回腸下段集合淋巴集合淋巴結(jié)結(jié)和和孤立淋巴濾泡孤立淋巴濾泡最最明顯明顯病理解剖病理解剖病理過程病理過程髓樣腫脹期髓樣腫脹期 壞死期壞死期 潰瘍期潰瘍期 愈合期愈合期6深層分析流行病學(xué)流行病學(xué)病人（

4、全程均有、2-3周最強(qiáng)）帶菌者：潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌者（排菌3個(gè)月 、數(shù)年或終生） 傳染源傳染源傳播途徑傳播途徑易感人群易感人群糞-口途徑（主要）尿-口途徑（罕見）水和食物污染-暴發(fā)流行日常接觸散發(fā)流行普遍易感 病后有持久免疫力 傷寒瑪麗7深層分析一、護(hù)理評(píng)估8深層分析一、護(hù)理評(píng)估四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 潛伏期：714d，波動(dòng)范圍360d。 典型的臨床經(jīng)過可分為四期：l初期初期l極期極期l緩解期緩解期l恢復(fù)期恢復(fù)期9深層分析一、護(hù)理評(píng)估l初期（病程第1周） 起病緩慢 發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、咽痛等最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、咽痛等體溫呈階梯形上升體溫呈階梯形上升發(fā)熱

5、前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)10深層分析一、護(hù)理評(píng)估極期（病程第23周）-五大主癥持續(xù)高熱神經(jīng)中毒癥狀相對緩脈或重脈玫瑰疹（rose spots）脾、肝腫大11深層分析持續(xù)高熱，一般自發(fā)病第五日開始，體溫39以上，典型者為稽留熱高熱一般持續(xù)10-14天，有的更長n發(fā)熱發(fā)熱12深層分析n 神經(jīng)中毒癥狀傷寒面容：表情淡漠，對周圍事物漠不關(guān)心重聽：耳鳴耳聾少數(shù)出現(xiàn)虛性腦膜炎癥狀。譫妄、撮空；昏睡昏迷；甚至精神行為異常13深層分析n相對緩脈相對緩脈）。）。14深層分析n玫瑰疹 發(fā)生機(jī)理吞噬細(xì)胞吞噬傷寒桿菌，阻留血管末稍，加上內(nèi)毒素對毛細(xì)血管的作用引起。 部位及數(shù)目胸腹部，一般成批出現(xiàn)，

6、每批維持3-5天，每批20個(gè)以內(nèi)。部位特點(diǎn)可能與腸道血管與體表引流較直接有關(guān)。 疹子特點(diǎn)為淡紅色充血疹,圓形,直徑約2-5mm,高出皮膚,壓退色;疹退后少數(shù)留有色素。 出現(xiàn)率及出現(xiàn)時(shí)間 為6-10日15深層分析一、護(hù)理評(píng)估多見于病程多見于病程6 61313日，為日，為淡紅色小斑丘疹，直徑淡紅色小斑丘疹，直徑2 24mm4mm，壓之退色，多在，壓之退色，多在1010個(gè)以個(gè)以內(nèi)，分批出現(xiàn)，常分布于下內(nèi)，分批出現(xiàn)，常分布于下胸部、上腹部及背部，四肢胸部、上腹部及背部，四肢少見，多在少見，多在2 24 4日內(nèi)消退日內(nèi)消退。 16深層分析n脾、肝腫大發(fā)生率：30-80%不等。輕觸痛，質(zhì)軟：往往肋下2-4

7、cm。如肝脾發(fā)現(xiàn)過大，或過硬，應(yīng)考慮其他疾病的可能，如瘧疾、血吸蟲病等。中毒性肝炎：傷寒病程中很少因肝功損害出現(xiàn)黃疸者，中毒性肝炎最近報(bào)道增多。17深層分析緩解期（病程第34周）體溫波動(dòng)，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔恢復(fù)期（病程第5周)體溫恢復(fù)正常食欲好轉(zhuǎn) 通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)18深層分析一、護(hù)理評(píng)估臨床類型l輕型：病程短，毒血癥狀輕l普通型：典型l遷延型 ：熱程遷延，合并慢性疾病l逍遙型 ： 病情輕微，因并發(fā)癥就診l暴發(fā)型 ：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、dic等19深層分析一、護(hù)理評(píng)估小兒

8、傷寒特點(diǎn)l癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型l并發(fā)癥較少l嘔吐腹瀉多見l肝脾腫大突出l玫瑰疹少見l白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多l(xiāng)并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多20深層分析一、護(hù)理評(píng)估老年人傷寒特點(diǎn)p臨床表現(xiàn)不典型p體溫多不高p神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重p易并發(fā)支氣管炎和心功能不全p胃腸功能紊亂和記憶力減退p恢復(fù)慢，病死率高21深層分析p復(fù)發(fā)：熱退后13周，體溫再度升高，血培養(yǎng)陽性，稱為復(fù)發(fā)；與療程不足、抵抗力低下、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的病菌大量繁殖、再次侵入血流有關(guān)。p再燃：病后13周體溫開始下降尚未正常，再度升高，持續(xù)57天，血培養(yǎng)陽性，機(jī)制與復(fù)發(fā)相似。復(fù)發(fā)與再燃復(fù)發(fā)與再燃22深層分析并發(fā)癥l腸出血：最常見的并發(fā)癥l

9、腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥23深層分析一、護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：wbc、中性粒細(xì)、淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞明顯減少以至消失培養(yǎng)：l血培養(yǎng)：第1周陽性率可達(dá)80%l骨髓培養(yǎng)：第1周陽性率為81.1%,第4-5周仍可達(dá)50%以上 l大便培養(yǎng)：3-4周陽性率達(dá)高峰,帶菌者可陽性l尿培養(yǎng)：第3周24深層分析一、護(hù)理評(píng)估肥達(dá)反應(yīng)（傷寒血清凝集反應(yīng)）n1周左右出現(xiàn)，第34周陽性率最高，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年n“o”抗體凝集效價(jià)180及“h”抗體1160時(shí)，可確定為陽性，有輔助診斷價(jià)值n57日后復(fù)檢1次，效價(jià)上升4倍以上有診斷價(jià)值n“o”抗體升高而“h”抗體不升高，可能為沙門菌屬感染早期n“h”抗

10、體升高而“o”抗體不升高，可能是既往患過傷寒或接種過傷寒菌苗25深層分析治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)n病原治療首選喹諾酮類藥物，諾氟沙星最為常用、其它可選用氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氯霉素等n對癥治療：高熱、便秘、腹脹，煩躁不安、嚴(yán)重毒血癥n并發(fā)癥治療l高熱者不宜藥物降溫l便秘者禁用瀉藥l腹瀉者忌用鴉片制劑l腹脹者忌用新斯地明l嚴(yán)重毒血癥可酌情使用激素26深層分析二、常見護(hù)理診斷/問題1.體溫過高 與傷寒桿菌裂解時(shí)釋放的內(nèi)毒素有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與高熱、納差、消化吸收功能低下有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔 。護(hù)理診斷與合作性問題護(hù)理診斷與合作性問題27深層分析n 飲食護(hù)理u既需補(bǔ)充營養(yǎng)，又要防止腸出血、腸穿孔的發(fā)生u宜給易消化、低纖維素、高熱量、富有營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物u發(fā)熱期間：清淡、流質(zhì)飲食u極期：量不宜過多，必要時(shí)禁食u腹脹者：少糖、低脂飲食，禁食牛奶等產(chǎn)氣食物u退熱期間：高熱量、無渣或少渣、少纖維素、不易產(chǎn)生腸脹氣的半流質(zhì)飲食u恢復(fù)期：逐漸過渡到正常飲食，切忌暴飲暴食或進(jìn)質(zhì)硬多渣不易消化的食物護(hù)理措施護(hù)理措施28深層分析n高熱護(hù)理l休息：發(fā)熱期患者必須絕對臥床休息至退熱后1周l降溫：監(jiān)測體溫變化，體溫39時(shí)，可采用頭部冷敷等物理降溫，但有皮疹患者禁用擦浴法。避免藥物降溫，以防虛脫l保證液體攝入l口腔護(hù)理：重癥