從“實(shí)”辨治腎病蛋白尿初探

1、從“實(shí)”辨治腎病蛋白尿初探【關(guān)鍵詞】 腎病蛋白尿；腎實(shí)證；辨證論治 腎病蛋白尿既是腎臟疾病較常見的病理變化產(chǎn)物,也是一組腎臟發(fā)病過程中的微觀證候。其病因復(fù)雜,伴隨出現(xiàn)的證候變化多端,病情頑固,辨治頗為棘手。筆者多年來遵循“病由邪生”、“邪去正安”之旨,嘗試從“實(shí)”探索腎病蛋白尿的辨治規(guī)律,略有心得?，F(xiàn)淺述如下,供同道參考。1 關(guān)于腎實(shí)證蛋白尿是腎臟疾病的常見癥狀之一,其病位主要在腎。宋代醫(yī)家錢乙在其小兒藥證直訣中提出了“腎主虛,無實(shí)也”的論點(diǎn),后世部分醫(yī)家囿于此說,則認(rèn)為只有腎虛證,而沒有腎實(shí)證。筆者重溫有關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)腎實(shí)證古今皆有之。唐代孫思邈認(rèn)為“腎邪實(shí)則精血留滯而不通”。宋代嚴(yán)用和在濟(jì)生

2、方 “腎膀胱虛實(shí)論治”篇中,詳論了“腎實(shí)之候”及其治療方藥。20世紀(jì)80年代末,“全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議”已認(rèn)識(shí)到水濕、瘀血、濕濁等實(shí)邪在腎臟病發(fā)生發(fā)展中的重要意義。高氏1也認(rèn)為,大部分腎病患者在整個(gè)病程中都有不同程度的邪實(shí)癥狀存在；張氏等2認(rèn)為,臨床常見的風(fēng)、濕、熱毒、瘀都可影響腎藏精的功能而形成蛋白尿?？梢?腎實(shí)證已逐漸引起學(xué)術(shù)界的重視。2 細(xì)審其因,多風(fēng)邪濕熱瘀血 2.1 風(fēng)邪素問·風(fēng)論曰：“風(fēng)者,百病之長(zhǎng)也?！憋L(fēng)邪外襲,內(nèi)舍于肺,肺合皮毛,母病及子；風(fēng)邪內(nèi)移傷腎,致氣化不健,封藏失職,則蛋白尿難以清除,故有“其本在腎,其標(biāo)在肺”之說。現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為,腎病蛋白尿患者若小便見大量泡沫

3、,則為典型的風(fēng)邪鼓動(dòng)之象3,且風(fēng)邪易兼夾他邪合而為患。風(fēng)寒。勞累汗出或遇氣候異常變化之際,風(fēng)邪夾寒而成風(fēng)寒之邪,先傷于皮腠,進(jìn)而內(nèi)束于肺,漸致寒引邪降,下移于腎,此即“肺移寒于腎”。寒為陰邪,寒邪傷陽,以致陽虛者更虛,陰邪盛者更盛,則蛋白尿難以根除。風(fēng)熱。易發(fā)于春令,風(fēng)熱蘊(yùn)肺,肺失清肅,肺氣輸布無能,水之上源首當(dāng)其沖,繼之水邪內(nèi)停,交蒸互郁,壅塞不通,濁蘊(yùn)生熱,從而影響腎的封藏、固澀作用,致精氣流失而發(fā)生蛋白尿。2.2 濕熱素問·逆調(diào)論曰：“腎者水臟,主津液?！贬t(yī)方考云：“下焦之病責(zé)之于濕熱?！庇捎谀I臟病患者的腎主水功能失常,多致內(nèi)濕偏勝,且同氣相求,每易招引外濕。病程中或直接感受濕

4、熱之邪，或內(nèi)濕蘊(yùn)郁化熱，或長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素類藥物,易損腎陰、抑腎陽,使機(jī)體陰陽失調(diào),水火失濟(jì),氣化之機(jī)怫郁,水濕無以宣行,內(nèi)郁化熱；或久用助陽生熱之品,有助濕化熱之弊。濕熱一旦形成,則外郁肌表,內(nèi)困脾土,進(jìn)而流注下焦,壅滯腎脈,致脾腎虧損,封藏失職,從而出現(xiàn)蛋白尿。2.3 瘀血2.3.1 水能病血 水為至陰,其本在腎,若腎病則水無所主,失于正常運(yùn)行而停蓄于體內(nèi),水濕壅盛,必然阻滯氣機(jī),則血液運(yùn)行停滯而產(chǎn)生瘀血。2.3.2 久病必瘀腎病蛋白尿患者大多病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈。一方面常耗氣傷血,因虛致瘀；一方面又多深入血脈致脈絡(luò)瘀滯。另外,內(nèi)生之毒(濕熱濁毒)與外感之邪(風(fēng)寒、風(fēng)熱)亦可導(dǎo)致并

5、加重腎絡(luò)的瘀阻。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn),各種腎小球疾病均存在不同程度的高凝狀態(tài),其程度往往與腎病蛋白尿的嚴(yán)重性相平行4。3 辨證分型3.1 風(fēng)邪襲腎起病一般較突然。證見惡寒發(fā)熱,頭身疼痛,鼻塞流涕,噴嚏,咽喉不利,顏面浮腫,甚則延及全身,尿少,苔薄,脈浮。偏風(fēng)寒者,常伴惡寒無汗,咳喘,尿少不渴,舌苔薄白,脈浮滑或浮緊；偏風(fēng)熱者,常伴發(fā)熱,咳嗽,咽喉腫痛,尿少色黃,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮滑數(shù)。常見于急性腎炎水腫期或慢性腎炎急性發(fā)作期。蛋白尿或血尿往往突然加重。3.2 濕熱蘊(yùn)腎突然起病或緩慢起病。證見面浮肢腫,胸痞腹脹,納呆便溏,尿短混濁或尿頻而灼,淋瀝不盡,少腹拘急,或發(fā)熱惡寒,身重腰痛,舌紅,苔黃膩

6、,脈滑數(shù)。常見于急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征的早、中期。蛋白尿或血尿日久難消?，F(xiàn)代報(bào)道與濕熱相關(guān)的指標(biāo)包括：血膽固醇(ch)、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、循環(huán)免疫復(fù)合物、血尿白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-8均升高5。3.3 瘀血阻腎起病一般較緩慢。臨床以面色黧黑、晦黯、皮下紫斑或瘀點(diǎn)、疼痛固定不移或刺痛、肌膚甲錯(cuò)或四肢麻木等血脈運(yùn)行不暢癥狀為主,水腫較頑固,日久難消,舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑,或舌下靜脈曲張,或脈沉澀者。常見于慢性腎炎的中、后期,腎病綜合征各期。蛋白尿或血尿經(jīng)久難消。尿纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高,血液流變學(xué)全血粘度和血漿粘度均升高。若腎小球內(nèi)纖維蛋白相關(guān)抗原沉積,則可作為瘀血的一項(xiàng)

7、客觀指標(biāo)6。4 治以祛邪為先4.1 疏散風(fēng)邪法主要用于急性腎炎水腫期或慢性腎炎急性發(fā)作期之風(fēng)邪襲腎證。該法除具有解除表邪作用外,更有宣暢肺氣、通調(diào)水道功能。此即金匱要略“風(fēng)水相搏汗出乃愈”之意。現(xiàn)代研究認(rèn)為,疏散風(fēng)邪法具有抗組織胺、抗變態(tài)反應(yīng)、消除蛋白尿等方面的作用7。臨證時(shí)根據(jù)偏寒與偏熱之異而分別施治：偏風(fēng)寒者,宜疏風(fēng)散寒,可選用麻黃湯合五皮飲或荊防敗毒散等方化裁；偏風(fēng)熱者,宜疏風(fēng)清熱,可選用越婢加術(shù)湯、銀翹散或桑菊飲等加減。4.2 清熱化濕法主要用于急、慢性腎小球腎炎或腎病綜合征之濕熱蘊(yùn)腎證。此法具有利尿、抗菌、降壓、降脂等作用,還能增強(qiáng)抗感染免疫能力,抑制變態(tài)反應(yīng),從而抑制炎癥的進(jìn)展。薛

8、生白認(rèn)為“熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫”。熱與濕合,如油入面,纏綿難解?？梢?濕熱難除,故運(yùn)用清熱化濕法貴在持之以恒。筆者認(rèn)為,凡腎病蛋白尿患者,但見舌苔黃厚而膩,不論其在何階段,都應(yīng)以清熱化濕為第一要法?？蛇x用甘露消毒丹、八正散、豬苓湯等加減。4.3 活血化瘀法主要用于慢性腎炎或腎病綜合征之瘀血阻腎證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,幾乎所有腎臟病患者均可出現(xiàn)不同程度腎絡(luò)瘀阻的臨床和病理表現(xiàn),而活血化瘀法能改善腎實(shí)質(zhì)的瘀滯,延緩病情進(jìn)展,甚至中止腎臟病變。故現(xiàn)多主張將活血化瘀法作為貫穿腎臟病始終的治療大法?？蛇x用桃紅四物湯、血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等加減。5 典型病例患者,女,31歲,已婚,個(gè)體工商者,200

9、1年6月23日初診。患者自述患慢性腎炎4年余,曾先后兩次在某市級(jí)醫(yī)院住院治療,經(jīng)用強(qiáng)的松、潘生丁、環(huán)磷酰胺等藥治療(劑量、用法均不詳),好轉(zhuǎn)出院。繼之又轉(zhuǎn)診多處醫(yī)治,并服知柏地黃丸10余瓶(6 g/次,3次/d),但尿蛋白時(shí)高時(shí)低,水腫反復(fù)出現(xiàn)。近1周來,因勞累過度病情加重,經(jīng)他人介紹求治于余。證見：面浮肢腫,胸痞腹脹,胃納不香,身重腰痛,小便混濁、短少,大便欠暢,舌質(zhì)紅,苔黃厚而膩,脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白(+),紅細(xì)胞(+),顆粒管型(+),尿素氮8.8 mmol/L,肌酐131 mmol/L,膽固醇8.6 mmol/L,三酰甘油3.1 mmol/L；血漿總蛋白45 g/L,白蛋白19

10、g/L,球蛋白26 g/L,二氧化碳結(jié)合力23 mmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎炎；中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)腎。治宜清熱化濕,予甘露消毒丹加減。處方：茵陳25 g,黃芩、藿香、連翹各15 g,川木通、石菖蒲各10 g,土茯苓30 g,薄荷、白豆蔻、生大黃(均后下)各6 g。水煎服,每日1劑。連服15劑后,尿蛋白降至(+),紅細(xì)胞(+),顆粒管型消失,浮腫及腰痛減輕,食欲增加,小便轉(zhuǎn)清,大便正常。原方改生大黃為熟大黃,加白茅根30 g、丹參20 g,連服30劑后,諸癥悉除。復(fù)查：尿蛋白連續(xù)3次陰性,紅細(xì)胞消失,腎功能及血脂恢復(fù)正常。為鞏固療效,改水煎劑為丸劑,繼服1月余。隨訪2年未見復(fù)發(fā)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 于有山,王發(fā)渭.高輝遠(yuǎn)治療慢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)J.中醫(yī)雜志,1994,35(5)：268.2 張江偉,曹繼宏.蛋白尿如何辨證？J.中醫(yī)雜志,2005,46(3)：233.3 王暴魁,傅文錄.風(fēng)與腎病論J.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),2004,19(4)：207.4 楊 彥,魏明剛,何玉華,等.葉傳蕙教授診治腎性蛋白尿