關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)炎松解術(shù)結(jié)合中醫(yī)手法治療凍結(jié)肩的臨床觀察

1、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)炎松解術(shù)結(jié)合中醫(yī)手法治療凍結(jié)肩的臨床觀察【摘要】 目的:觀察關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中醫(yī)手法治療凍結(jié)肩的療效。方法:臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)后路進(jìn)鏡，前路進(jìn)射頻電刀燒灼肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及肩袖間隙部位的滑膜充血炎癥區(qū)，切割盂肱下韌帶、盂肱中韌帶肩胛下肌肌腱關(guān)節(jié)囊內(nèi)部分，術(shù)后結(jié)合中醫(yī)手法松解剩余攣縮及鞏固療效。術(shù)后3個(gè)月隨訪觀察肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及美國(guó)肩肘醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）。結(jié)果:手術(shù)時(shí)間7196min，平均82min，術(shù)后第3d開(kāi)始中醫(yī)手法治療，1d2次，每次30min，10d1療程。術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及ASES評(píng)分與術(shù)前相比改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）

2、。結(jié)論:肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)結(jié)合中醫(yī)手法治療凍結(jié)肩可以明顯縮短病程，取得滿意的效果。 【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)周?chē)?中西醫(yī)結(jié)合療法;肩關(guān)節(jié)周?chē)?按摩療法 凍結(jié)肩又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，在人群中的總發(fā)病率略大于2%1 ，國(guó)外初步研究報(bào)道，凍結(jié)肩好發(fā)于4070歲的中老年人，在這個(gè)年齡段有2%5%的患病率，女性較男性多見(jiàn)，左右無(wú)明顯差異2 。病理表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及周?chē)g帶的攣縮。臨床上通常采用的非手術(shù)治療如:體格康復(fù)指導(dǎo)，非甾體類抗炎藥，口服皮質(zhì)類固醇，關(guān)節(jié)內(nèi)注射等，效果不理想。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)結(jié)合中醫(yī)手法治療，取得較好的療效。報(bào)道如下。1 臨床資料 1.1 一般資料 本組9例，男3例，女6例。年

3、齡3965歲，平均49.8歲。均為單肩發(fā)病，左肩5例，右肩4例。其中3例合并非胰島素依賴型糖尿病。凍結(jié)肩病程3.614個(gè)月，平均6.5個(gè)月。 1.2 病例選擇 入選病例符合以下標(biāo)準(zhǔn):（1）具備典型的病史、體征:肩關(guān)節(jié)周?chē)弁窗楣δ芑顒?dòng)障礙;（2）經(jīng)保守治療效果不滿意者;（3）無(wú)肩關(guān)節(jié)外傷史及手術(shù)史;（4）X線顯示無(wú)骨折及病理改變; （5）MRI排除合并其它肩部軟組織損傷。 2 方法 2.1 手術(shù)方法 臂叢麻醉，取沙灘椅體位，患肩、患肢游離，常規(guī)消毒鋪巾。取肩峰后角下方一二橫指處做皮膚切口，對(duì)準(zhǔn)喙突方向進(jìn)關(guān)節(jié)鏡。由內(nèi)向外穿出引回的方法在喙突的外緣，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的下方建立肩關(guān)節(jié)前方入路，并旋入

4、塑料通道管便于操作器械的進(jìn)出。按順序從肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)開(kāi)始觀察內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)盂軟骨表面、盂唇、外側(cè)肱骨頭軟骨、岡上肌肌腱止點(diǎn)、肩袖間隙、盂肱上中韌帶、肩胛下肌肌腱關(guān)節(jié)囊內(nèi)部分、盂肱下韌帶至腋皺襞關(guān)節(jié)囊反折處。前方入路射頻電刀燒灼肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱及肩袖間隙部位的滑膜充血炎癥區(qū)。在關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)約1cm處切割盂肱上、中韌帶及肩胛下肌腱關(guān)節(jié)囊內(nèi)部分。術(shù)中如有出血，射頻電凝止血。此時(shí)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)觀察外展、上舉、內(nèi)外旋活動(dòng)范圍，基本達(dá)到肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍。術(shù)后患肩外展上舉約120°150°位皮膚牽引，術(shù)后24h開(kāi)始功能鍛煉煉。 2.2 中醫(yī)手法 患者取坐位，第一步，用滾法或揉法放松斜方肌、菱

5、形肌、肩胛上下肌、三角肌、胸大肌、肱二頭肌、肱橈肌等肩關(guān)節(jié)周?chē)∪海够颊叻潘?第二步，術(shù)者一手握住患者腕部，一手施以推、按、撥、揉手法于肩部肩峰下、肱二頭肌長(zhǎng)短頭、大小圓肌等處的壓痛點(diǎn)，分筋松解剩余黏連，理筋理順經(jīng)筋;第三步，術(shù)者用托肘搖肩法、托肘上舉法，待疼痛減輕后，再配合大云手法、肩部扳法及內(nèi)收、后彎等被動(dòng)動(dòng)作。中醫(yī)手法治療1日2次，每次30min，10d1療程。 2.3 隨訪 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月分別進(jìn)行患肩外展、前屈、內(nèi)外旋活動(dòng)范圍檢查。 2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)肩肘醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ASES）3 ，對(duì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。 3 治療結(jié)果 3.1 術(shù)中觀察及處理 手術(shù)時(shí)間7

6、196min，平均82min。9例患者術(shù)中均觀察到不同程度的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及肩袖間隙部位的滑膜充血炎癥。 3.2 術(shù)后病理 術(shù)中取病變部位組織，病理檢查結(jié)果提示:肥厚、血管增多性滑膜炎，血管周?chē)⒒は录瓣P(guān)節(jié)囊的瘢痕形成，下方關(guān)節(jié)囊有致密瘢痕形成。屬粘連性關(guān)節(jié)囊炎第、期4 。 3.3 活動(dòng)范圍的檢查 術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，外展、前屈、外旋分別平均為60.1°、72.6°、10.9°，內(nèi)旋患肢拇指觸摸的部位，大粗隆2例，臀區(qū)5例，骶骨1例，L 3 1例，肩胛間區(qū)0例。術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，外展、前屈、外旋分別平均為121.2°、143.5°、4

7、7.2°，內(nèi)旋患肢拇指觸摸的部位，大粗隆0例、臀區(qū)0例、骶骨2例、L3 4例、肩胛間區(qū)3例。兩者比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。 3.4 ASES評(píng)分 術(shù)后3個(gè)月ASES評(píng)分85.1±6.4，術(shù)前44.9±9.1，兩者相比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。見(jiàn)表1。 表1 術(shù)前、術(shù)后ASES評(píng)分比較 4 討論 1934年Codman將無(wú)明確外傷原因的肩痛伴有肩關(guān)節(jié)功能障礙的病理表現(xiàn)命名為“凍結(jié)肩”（fro-zen shoulder）。1946年Neviaserl通過(guò)組織活檢發(fā)現(xiàn)， 此類病例存在肩關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性 炎癥和纖

8、維化。本病為自限性疾病，自然病程一般1242年左右，平均30個(gè)月，但即使病情得到最大程度的恢復(fù)，仍有60%的患者遺留不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙5 。 凍結(jié)肩的治療目的是緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)凍結(jié)肩的治療仍有爭(zhēng)議。非手術(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，效果不理想，對(duì)于癥狀持續(xù)存在的患者采用麻醉下手法松解，可取得一定的效果，但仍有不少患者殘留疼痛和部分活動(dòng)受限，甚至引起骨折、關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、臂叢神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)周?chē)M織損傷、關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血等并發(fā)癥，從而影響治療效果。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)可松解肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)，配合術(shù)后中醫(yī)手法松解剩余攣縮，取得了滿意的療效。 關(guān)節(jié)鏡后方入路時(shí)，大部分病例由于關(guān)節(jié)囊的攣縮，只能觀察到

9、較少的囊內(nèi)結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)鏡需要深進(jìn)到肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)的下方，由內(nèi)向外，再由外向內(nèi)的穿刺方法引入前方操作通道管。前方進(jìn)射頻電刀首先切割攣縮最明顯的盂肱中韌帶和肩胛下肌肌腱關(guān)節(jié)囊內(nèi)部分，然后再處理其它攣縮的關(guān)節(jié)囊組織和炎癥部分。在切割攣縮的關(guān)節(jié)囊韌帶的同時(shí)用射頻電凝止血，減少術(shù)后關(guān)節(jié)囊內(nèi)的出血。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解為中醫(yī)手法治療創(chuàng)造了良好的起始條件，減小了手法時(shí)患者的痛苦，避免了單純手法的并發(fā)癥，而中醫(yī)手法松解關(guān)節(jié)鏡術(shù)后剩余攣縮，進(jìn)一步鞏固關(guān)節(jié)鏡的療效，二者相輔相成。 該臨床觀察結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)結(jié)合中醫(yī)手法治療凍結(jié)肩，術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及ASES評(píng)分均能達(dá)到滿意結(jié)果。說(shuō)明大部分患者

10、通過(guò)治療后能在較短的時(shí)期內(nèi)癥狀、體征得到緩解，明顯縮短了凍結(jié)肩的病程。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)結(jié)合中醫(yī)手法治療凍結(jié)肩可達(dá)到滿意的療效，值得推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Binder A，Bulgen DY，Hazelmlan BL，et al.Frozen Shoulder:A long-term prospective studyJ.Ann Rbeum Dis，1984，（43）: 361.2Bunker TD，Anthony PPJ.J Bone Joint Surg Br，1995，77（5）: 677.3Soldatis JJ，Moseley JB，EtminanM.Shoulder symptoms in healthy athletes:a comparison