外傷性肝破裂的非手術(shù)治療

1、外傷性肝破裂的非手術(shù)治療 作者：劉杰，梅銘惠，楊景紅，陳謙，袁晟光，喻亞群，翁俊，莫慶榮，劉紅【摘要】 目的 探討外傷性肝破裂非手術(shù)治療指征。方法 對7例肝破裂患者，依據(jù)ASST標準14級不等均以非手術(shù)治療。結(jié)果 7例患者均痊愈。結(jié)論 肝破裂患者若循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定或治療后可穩(wěn)定者均可考慮采用非手術(shù)治療，常可獲滿意效果。 【關(guān)鍵詞】 肝破裂，外傷性;保守治療外傷性肝破裂是臨床急癥，患者常有出血及相關(guān)臨床表現(xiàn)。既往對此類患者常手術(shù)治療。黎沾良在其文獻中指出1，近20年國內(nèi)外大量文獻證實在手術(shù)時超過50%患者肝損傷已不再出血，說明相當(dāng)一部分可保守治療患者承受了非治療性的手術(shù)。但非手術(shù)治療指征尚無統(tǒng)一標準

2、。本組7例肝破裂保守治療均獲得痊愈，提示臨床應(yīng)重視非手術(shù)治療，避免不必要的手術(shù)探查。1 資料與方法1.1 一般資料 分析20062007年間收治7例腹部閉合性損傷患者。其中男3例，女4例，年齡1歲8個月56歲，平均28.4歲。結(jié)合外傷史、體查、影像學(xué)檢查、腹腔穿刺結(jié)果均明確診斷為外傷性肝破裂。5例車禍傷，2例打架致傷均行B超及CT檢查，提示肝損傷，其中4例腹腔穿刺抽出不凝血，1例并有多發(fā)骨折，1例并顱腦損傷，2例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察治療48h轉(zhuǎn)入，2例腹腔留置引流管，3例伴脾臟挫傷。1.2 治療方法 均深靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，絕對臥床，24h監(jiān)護，留置尿管，入院后完善常規(guī)檢查，肝腎功能

3、、凝血功能、血氣分析進行動態(tài)監(jiān)測。予以補液、止血、護肝、支持等治療，腹脹明顯患者予以胃腸減壓，生命體征平穩(wěn)后逐漸恢復(fù)飲食。1.3 7例肝破裂患者入院前時各項檢查指標 分析入院時血壓、心率、血紅蛋白量(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、AST、ALT值、住院期間輸血量、血漿量及住院天數(shù)及美國協(xié)會分級等指標，見表1。表1 7例肝破裂患者入院前時各項檢查指標2 結(jié)果全組7例患者均保守治療后痊愈，1人因多發(fā)骨折觀察治療病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科進一步治療，無中轉(zhuǎn)手術(shù)及死亡。出院后隨訪3個月均無遲發(fā)破裂出血。入院時平均分級2.7，Hb 103.9g，HCT 29.2%，AST 1067u/L，ALT 809.3u/L，

4、輸血量442.8ml，最多1 600ml，血漿871.4ml，平均住院天數(shù)為29.8天，所有患者均痊愈出院。見圖1、圖2為1例4級肝損傷患者入院及治療8周后CT比較，可見肝破裂部血腫已基本吸收，僅見線條樣裂隙。3 討論外傷性肝破裂是臨床常見急重癥，經(jīng)臨床診斷肝破裂后，既往多采用手術(shù)治療。隨著臨床上收治肝破裂患者的日益增多，大量的文獻報道手術(shù)治療成功的同時，也有很多患者通過保守治療痊愈26。目前對肝破裂嚴重程度多采用ASST分級標準或黃志強分類方法7。王和平等8結(jié)合臨床也提出相應(yīng)的分型標準，主要依據(jù)CT影像學(xué)結(jié)果。Pather9早在1995年就提到，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性作為手術(shù)與否的主要指征，較之CT

5、分級更有臨床可靠性。國內(nèi)董家鴻10也指出保守治療應(yīng)受到重視，從而避免不必要的手術(shù)探查。圖1 入院時 圖2 住院8周后由于肝臟解剖學(xué)特點，部分影像學(xué)提示裂傷程度較重患者并非一定伴有肝內(nèi)大血管損傷。雖然本組病例較少，2例分級達4級患者采用保守治療獲得痊愈的事實說明，即使ASST分級高(>4級)并不意味患者大量失血，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)及臨床實驗室結(jié)果綜合分析。單純依賴CT 影像學(xué)結(jié)果難以客觀全面反映患者病情，具體指標有待進一步討論。臨床醫(yī)師對輕微肝挫裂上可采用保守治療意見較為一致;而對臨床分級較重肝破裂患者是否采取保守治療仍有爭議。徐關(guān)根6、胡斌11等在各自報道中提出失血量<5

6、00ml或<1 000ml時可采取保守治療。本組1例患者共補充1 600ml血及2 400ml血漿后獲得穩(wěn)定，并保守治療痊愈。說明對相關(guān)標準有待進一步討論。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定與否應(yīng)作為首要指標，更符合臨床治療需要及實際情況，并以此為主要手術(shù)指征。筆者建議：若患者輸血量<2 000ml，予以補液等處理后循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，Hb無進行性下降，HCT可保持30%或以上，血壓基本正常，CVP正常范圍波動，均可保守治療。治療時間持續(xù)8周以上者，大部分血腫吸收良好。日漸增多的臨床檢測方法及手段均為客觀準確地反映病情變化、避免延誤手術(shù)時機提供了客觀保證。如動態(tài)監(jiān)測生命體征及Hb等指標變化，對

7、腹腔積液較多患者采取腹腔引流觀察引流液量及性狀等措施，是保守治療的必要手段。由于外傷所致肝損傷患者常伴有其他臟器損傷，若伴有空腔臟器破裂并有腹膜炎表現(xiàn)，經(jīng)積極保守治療無改善(>8h)應(yīng)手術(shù)治療，以免延誤治療?！緟⒖嘉墨I】 1 黎沾良.腹部創(chuàng)傷處理的進展J.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(3)：133-134.2 王善杰，張昆鳥.非手術(shù)治療外傷性肝破裂46例報告J.山東醫(yī)藥,2004,44(18):52.3 黃文江，林俊榮，胡斌,等.非手術(shù)治療閉合性腹部損傷肝破裂的體會J.現(xiàn)代醫(yī)院，2005,5(4)：36-37.4 柳勤斌，孫淑明.肝臟損傷139例臨床分析J.實用臨床醫(yī)學(xué)，2006

8、,7(6)：73-75.5 葉春，范躍祖，魯星燧.肝破裂的診斷及治療J.同濟大學(xué)學(xué)報，2008，29(1)：93-95.6 徐關(guān)根，任培土，唐黎明. 116例外傷性肝破裂治療體會J.肝膽外科雜志，2006，12(2)：121-122.7 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)M.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：426-427.8 王和平，錢大椿，沈復(fù)興，等，肝破裂CT分型的臨床意義(附32例報告)J.東南國防醫(yī)藥，2003(3)：166-169.9 Pather HL, Hofstetter SR. The current states of nonoperative management of hepatic injuries J. Am J Surg,1995,169