慢性腎功能衰竭

1、慢性腎功能衰竭的治療慢性慢性 功能衰竭功能衰竭chronic renal failure定義 是指各種病因作用于腎臟，使腎單位遭到慢性是指各種病因作用于腎臟，使腎單位遭到慢性進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床綜合征。腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床綜合征。 定義定義 慢性腎功能衰竭（慢性腎功能衰竭（chronic renal failure, crf）在各種慢性腎實(shí)質(zhì)

2、疾病的基礎(chǔ)上在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭臨床綜合征臨床綜合征腎功能減退腎功能減退代謝產(chǎn)物潴留代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)全身各系統(tǒng)癥狀全身各系統(tǒng)癥狀 不要認(rèn)為慢性腎衰是一種病 是一種腎功能狀態(tài) 是各種腎臟病持續(xù)發(fā)展導(dǎo)致的慢性腎功能減退的嚴(yán)重階段 表現(xiàn)為：內(nèi)環(huán)境紊亂和各系統(tǒng)癥狀腎臟對(duì)維持健康和生命的重要性清除廢物和多余的水分清除廢物和多余的水分 維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 保持水、電解質(zhì)和酸堿保持水、電解質(zhì)和酸堿 平衡平衡 維持骨骼的強(qiáng)壯維持骨骼的強(qiáng)壯 促進(jìn)紅細(xì)胞的生成促進(jìn)紅細(xì)胞的生成 控制

3、血壓控制血壓慢性腎臟病的定義慢性腎臟病的定義 腎功能分期腎功能分期 分分 期期 gfr(ml/min) scr(umol/l) bun(mmol/l) 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn)腎功能不全腎功能不全 50 - 80 140178 9 乏力、食欲減退、夜尿多、乏力、食欲減退、夜尿多、（失代償期）（失代償期） 不同程度的貧血。不同程度的貧血。腎衰竭期腎衰竭期 10 - 25 445 20 明顯的尿毒癥癥狀。出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀。出現(xiàn) 嚴(yán)重貧血、血磷升高、血嚴(yán)重貧血、血磷升高、血 鈣下降、代謝性酸中毒、鈣下降、代謝性酸中毒、 水、電解質(zhì)紊亂等。水、電解質(zhì)紊亂等。腎衰竭晚期腎衰竭晚期 10 酸中毒明顯，明

4、顯的各系酸中毒明顯，明顯的各系（尿毒癥期）（尿毒癥期） 統(tǒng)癥狀，甚至昏迷。統(tǒng)癥狀，甚至昏迷。 我國(guó)原通用慢性腎功能不全分期與我國(guó)原通用慢性腎功能不全分期與目前目前k/doqi慢性腎臟疾病分期比較慢性腎臟疾病分期比較我國(guó)對(duì)我國(guó)對(duì)慢性腎功能不全慢性腎功能不全的分期的分期 k/doqi 對(duì)對(duì)慢性腎臟病慢性腎臟病(ckd)的分期的分期 gfr(ml/min) 分期描述分期描述 gfr(ml/min/1.73m2) 分分 期期 描描 述述 90 正常正常50 80 代償期代償期 60 89 腎功能輕度下降腎功能輕度下降 25 50 失代償期失代償期 30 59 腎功能中度下降腎功能中度下降 10 25

5、腎衰竭期腎衰竭期 15 29 腎功能重度下降腎功能重度下降 10 尿毒癥期尿毒癥期 15 腎衰竭期或透析腎衰竭期或透析腎功 尿毒癥能衰竭 腎功能衰竭的臨 腎功能不全床表現(xiàn) 腎功能儲(chǔ)備降低 25 50 75 100 內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）發(fā)展進(jìn)程發(fā)展進(jìn)程腎功 尿毒癥能衰竭 腎功能衰竭的臨 腎功能不全床表現(xiàn) 腎功能儲(chǔ)備降低 25 50 75 100 內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）發(fā)展進(jìn)程發(fā)展進(jìn)程腎功能在下腎功能在下降可是肌酐不增高降可是肌酐不增高出現(xiàn)癥狀的出現(xiàn)癥狀的轉(zhuǎn)折點(diǎn)轉(zhuǎn)折點(diǎn)腎功下降一點(diǎn)點(diǎn)腎功下降一點(diǎn)點(diǎn)肌酐增高一大批肌酐增高一大批慢性腎臟疾病的分期與治療計(jì)劃慢性腎臟疾病的

6、分期與治療計(jì)劃分期分期 分期描述分期描述 gfr 治療計(jì)劃治療計(jì)劃 (ml/min/1.73m2) 1 腎損傷，腎損傷，gfr正?；蛘；?90 ckd病因的診斷和治療病因的診斷和治療 治療合并癥治療合并癥 延緩疾病進(jìn)展延緩疾病進(jìn)展 減少減少cvd危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 2 腎損傷，腎損傷，gfr輕度輕度 60 89 估計(jì)疾病是否會(huì)估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展進(jìn)展 和進(jìn)展速度和進(jìn)展速度 3 gfr中度中度 30 59 評(píng)價(jià)和治療評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥并發(fā)癥 4 gfr嚴(yán)重嚴(yán)重 15 29 準(zhǔn)備腎臟替代治療準(zhǔn)備腎臟替代治療 5 腎衰竭腎衰竭 15 腎臟替代治療腎臟替代治療 ccr和和gfr計(jì)算公式計(jì)算公式 cockc

7、roft and gault equation :ccr=(140-age)weight/(72scr/88.4)(if female 0.85)mdrd equation1:gfr=170(scr/88.4)-0.999age-0.176(bun2.8)-0.170alb+0.318(0.762 if female) mdrd equation2:gfr=198(scr/88.4)-0.858age-0.167(bun2.8)-0.293(uun2.8)+0.249(0.822 if female) mdrd equation3:gfr=270(scr/88.4)-1.007age-0.18

8、0(bun2.8)-0.169(0.755 if female) mdrd equation4:gfr=186(scr/88.4)-1.154age-0.203(0.742 if female) 上海市上海市esrd透析病人數(shù)透析病人數(shù)(1996-2003)3118311869216921438343830 0100010002000200030003000400040005000500060006000700070008000800019961996199819981999199920002000200120012002200220032003例數(shù)例數(shù)新透析病人數(shù)新透析病人數(shù)全年透析病人數(shù)全

9、年透析病人數(shù)點(diǎn)透析病人數(shù)點(diǎn)透析病人數(shù) 病因病因 各種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減退各種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減退最終均可引起慢性腎功能衰竭最終均可引起慢性腎功能衰竭 原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 繼發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 梗阻性腎病梗阻性腎病 慢性間質(zhì)性腎病慢性間質(zhì)性腎病 腎血管疾病腎血管疾病 先天性和遺傳性腎臟疾病先天性和遺傳性腎臟疾病 esrd新透析病人和全年透析病人新透析病人和全年透析病人主要原發(fā)病因主要原發(fā)病因(1999-2003年年)50.050.012.612.610.910.94.14.122.422.40 01010202030304040505060607

10、0701999199920002000200120012002200220032003新透析病人新透析病人(%)(%)慢性腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎其它51.751.711.911.98.48.43.13.124.924.90 01010202030304040505060607070199819981999199920002000200120012002200220032003全年透析病人全年透析病人(%)(%)慢性腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎其它1.1. 慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制2.2. 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制一、健存腎單位學(xué)說(shuō)一、健

11、存腎單位學(xué)說(shuō) 腎臟疾病時(shí)，一部分腎單位被破壞，腎臟疾病時(shí)，一部分腎單位被破壞，失去功能；余下的腎單位受累較輕，基失去功能；余下的腎單位受累較輕，基本保持完整的功能，稱(chēng)為本保持完整的功能，稱(chēng)為“健存腎單位健存腎單位”機(jī)體為了維持正常的需要機(jī)體為了維持正常的需要“健存健存”腎單位增加負(fù)荷、加倍工作腎單位增加負(fù)荷、加倍工作腎小球代償性增大、腎小管擴(kuò)張、延長(zhǎng)、腎血液灌流量加大腎小球代償性增大、腎小管擴(kuò)張、延長(zhǎng)、腎血液灌流量加大每個(gè)每個(gè)“健存健存”腎單位的腎小球?yàn)V過(guò)率增高腎單位的腎小球?yàn)V過(guò)率增高流經(jīng)腎小管的原尿量增加流經(jīng)腎小管的原尿量增加（補(bǔ)償被毀損的腎單位的功能）（補(bǔ)償被毀損的腎單位的功能）“健存健存

12、”腎單位有足夠的數(shù)量腎單位有足夠的數(shù)量 “健存健存”腎單位越來(lái)越少腎單位越來(lái)越少 腎功能代償腎功能代償 腎功能不全腎功能不全二、矯枉失衡學(xué)說(shuō)二、矯枉失衡學(xué)說(shuō) (trade-off hypothesis)腎功能衰竭腎功能衰竭 一系列病態(tài)現(xiàn)象一系列病態(tài)現(xiàn)象 機(jī)體作相應(yīng)的調(diào)整機(jī)體作相應(yīng)的調(diào)整（矯枉矯枉） 付出一定的代價(jià)、蒙受新的損害付出一定的代價(jià)、蒙受新的損害（失衡失衡）gfr血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(p)濃度正常濃度正常(矯枉矯枉)某因子某因子(pth) 新的機(jī)體損害新的機(jī)體損害(失衡失衡)( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) )矯枉失衡學(xué)說(shuō)（矯枉失衡學(xué)說(shuō)（trade-offtrade-off）病因病因 慢性腎功

13、能不全時(shí)，甲狀旁腺激素（慢性腎功能不全時(shí)，甲狀旁腺激素（pthpth）升高造成）升高造成危害是一個(gè)典型的例子：危害是一個(gè)典型的例子：慢性腎功能不全時(shí)，健存腎單位減少至不能代償，慢性腎功能不全時(shí)，健存腎單位減少至不能代償，gfrgfr下降下降尿磷排泄下降尿磷排泄下降血磷血磷 甲狀旁腺分泌甲狀旁腺分泌pthpth，促使腎小管排磷，促使腎小管排磷血磷不能有效血磷不能有效 形成反饋形成反饋繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（體液中（體液中pthpth水平不斷升高）水平不斷升高）矯枉失衡學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)矯枉失衡矯枉失衡由形成由形成“矯正矯正”開(kāi)始開(kāi)始以另一種以另一種“失衡失衡”為結(jié)局為結(jié)局三、

14、腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)三、腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō) “健存健存”腎單位減少后，腎單位減少后， “ “健存健存”腎單位腎小腎單位腎小球血液動(dòng)力學(xué)代償?shù)匕l(fā)生變化，其特點(diǎn)為：球血液動(dòng)力學(xué)代償?shù)匕l(fā)生變化，其特點(diǎn)為：?jiǎn)蝹€(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率（單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率（sngfrsngfr）增加）增加腎小球毛細(xì)血管腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力、高濾過(guò)高灌注、高壓力、高濾過(guò)腎小球內(nèi)高灌注、高壓力、高濾過(guò)腎小球內(nèi)高灌注、高壓力、高濾過(guò)1.上皮細(xì)胞足突融合上皮細(xì)胞足突融合 系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)顯著增生系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)顯著增生 腎小球肥大腎小球肥大2.2.腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，微血栓腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，微血栓 形

15、成，促進(jìn)腎小球硬化。形成，促進(jìn)腎小球硬化。3.3.腎小球通透性增加，使蛋白尿增加，近曲小管通腎小球通透性增加，使蛋白尿增加，近曲小管通 過(guò)胞飲作用吸收蛋白，引起小管過(guò)胞飲作用吸收蛋白，引起小管- -間質(zhì)損害。間質(zhì)損害。單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率（sngfr） sngfr = kf puf kf=超濾系數(shù)，超濾系數(shù)，puf=凈超濾壓凈超濾壓 影響影響puf的三個(gè)因素：的三個(gè)因素：1. p=跨毛細(xì)血管凈水壓跨毛細(xì)血管凈水壓2.qa=腎小球血漿流量腎小球血漿流量3.ca=動(dòng)脈血漿蛋白濃度動(dòng)脈血漿蛋白濃度單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率（sngfr）增加增加 p p增高增高 qaqa增高增高腎小

16、球毛細(xì)血管內(nèi)高壓腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓 腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張對(duì)腎小球毛細(xì)血管形成一系列損害對(duì)腎小球毛細(xì)血管形成一系列損害腎小球硬化、廢棄腎小球硬化、廢棄gfr不斷下降，最后全部腎小球廢棄不斷下降，最后全部腎小球廢棄四、腎小管高代謝學(xué)說(shuō)四、腎小管高代謝學(xué)說(shuō)慢性腎功能衰竭時(shí)慢性腎功能衰竭時(shí)健存腎單位的腎小管（特別是近端小管）代謝亢進(jìn)健存腎單位的腎小管（特別是近端小管）代謝亢進(jìn)健存腎單位內(nèi)反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物健存腎單位內(nèi)反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物生成增多生成增多自由劑清除劑（如谷光甘肽）生成減少自由劑清除劑（如谷光甘肽）生成減少腎小管產(chǎn)生銨顯著增加腎小管產(chǎn)生銨顯著增加 脂質(zhì)過(guò)氧化作用增強(qiáng)脂質(zhì)過(guò)氧化作

17、用增強(qiáng)細(xì)胞、組織損傷細(xì)胞、組織損傷（腎小管損傷，間質(zhì)炎癥、纖維化）（腎小管損傷，間質(zhì)炎癥、纖維化）腎單位損害進(jìn)行性加重腎單位損害進(jìn)行性加重引起腎小管高代謝的可能機(jī)理引起腎小管高代謝的可能機(jī)理1.腎臟生長(zhǎng)因子增加腎臟生長(zhǎng)因子增加2.溶質(zhì)濾過(guò)負(fù)荷增加溶質(zhì)濾過(guò)負(fù)荷增加3.脂質(zhì)過(guò)氧化作用增強(qiáng)脂質(zhì)過(guò)氧化作用增強(qiáng)4.多種酶活性增強(qiáng)多種酶活性增強(qiáng)5.細(xì)胞內(nèi)鈣離子流量增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子流量增加五、脂代謝紊亂五、脂代謝紊亂 實(shí)驗(yàn)證實(shí)，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，vldl和和ldl能與腎小球基底膜能與腎小球基底膜（gbm）的多價(jià)陰離子結(jié)合，使）的多價(jià)陰離子結(jié)合，使gbm帶負(fù)電帶負(fù)電荷減少，損害腎小球的濾過(guò)功能。荷減少，損害腎小球的濾

18、過(guò)功能。 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，系膜細(xì)胞具有近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，系膜細(xì)胞具有氧化氧化ldl受體，受體，腎小球攝取腎小球攝取氧化氧化ldl的作用亦已被證實(shí)。低密的作用亦已被證實(shí)。低密度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生，這對(duì)產(chǎn)生腎小度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生，這對(duì)產(chǎn)生腎小球硬化有重要意義。球硬化有重要意義。六、由系膜細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的各種多肽生六、由系膜細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的各種多肽生長(zhǎng)因子及各種細(xì)胞因子亦有密切關(guān)系長(zhǎng)因子及各種細(xì)胞因子亦有密切關(guān)系 生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子tgf-(轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子)tgf-(轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子)pdgf(血小板源生長(zhǎng)因子血小板源生長(zhǎng)因子)egf(表皮生長(zhǎng)因子表皮生長(zhǎng)因子

19、)igf-1(胰島素生長(zhǎng)因子胰島素生長(zhǎng)因子1)fgf(纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子) 細(xì)胞因子細(xì)胞因子il-1(白介素白介素1)il-6(白介素白介素6)tnf(腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子)腎小球損傷腎小球損傷tgf-表達(dá)表達(dá)細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子釋放系膜細(xì)胞增殖系膜細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)合成增加細(xì)胞外基質(zhì)合成增加腎腎小小球球硬硬化化轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子在加速腎小球硬化中的作用在加速腎小球硬化中的作用 慢性腎衰的發(fā)展是多種因素共同作慢性腎衰的發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果！用的結(jié)果！1.1. 慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制2.2. 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥各種癥狀的發(fā)

20、生機(jī)制尿毒癥毒素尿毒癥毒素凡被稱(chēng)為尿毒癥毒素的物質(zhì)應(yīng)具備下列條件：凡被稱(chēng)為尿毒癥毒素的物質(zhì)應(yīng)具備下列條件：1 1、在尿毒癥患者體內(nèi)該物質(zhì)濃度顯著高于正常。在尿毒癥患者體內(nèi)該物質(zhì)濃度顯著高于正常。2 2、該物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)明確。、該物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)明確。3 3、高濃度該物質(zhì)與特異的尿毒癥臨床表現(xiàn)相關(guān)。、高濃度該物質(zhì)與特異的尿毒癥臨床表現(xiàn)相關(guān)。4 4、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)該物質(zhì)在其濃度與尿毒癥患、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)該物質(zhì)在其濃度與尿毒癥患 者體內(nèi)濃度相似時(shí)，可出現(xiàn)類(lèi)似毒性作用。者體內(nèi)濃度相似時(shí)，可出現(xiàn)類(lèi)似毒性作用。5 5、體液內(nèi)該物質(zhì)濃度下降與尿毒癥癥狀、體癥改善相伴、體液內(nèi)

21、該物質(zhì)濃度下降與尿毒癥癥狀、體癥改善相伴 隨。隨。尿毒癥毒素尿毒癥毒素1 1、小分子含氮物質(zhì)：、小分子含氮物質(zhì)： 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐、尿酸等。蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐、尿酸等。 胍類(lèi)代謝產(chǎn)物：甲基胍、酚類(lèi)、胺類(lèi)、吲哚等。胍類(lèi)代謝產(chǎn)物：甲基胍、酚類(lèi)、胺類(lèi)、吲哚等。2、中分子物質(zhì)：分子量在、中分子物質(zhì)：分子量在500-5000道爾頓道爾頓 的物質(zhì)（激素、多肽）的物質(zhì)（激素、多肽）3、大分子物質(zhì)：、大分子物質(zhì)：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)癥狀（一、心血管系統(tǒng)癥狀（1）1、高血壓：、高血壓：大部分患者不同程度高血壓大部分患者不同程度高血壓 原因：原因：水鈉潴留（容量依賴(lài)型）。水鈉潴留（容量

22、依賴(lài)型）。 腎素增高（腎素依賴(lài)型）。腎素增高（腎素依賴(lài)型）。 縮血管因子過(guò)多、舒血管因子缺乏或血管舒張縮血管因子過(guò)多、舒血管因子缺乏或血管舒張 反應(yīng)異常。反應(yīng)異常。 缺血性腎病常導(dǎo)致難治性高血壓。缺血性腎病常導(dǎo)致難治性高血壓。 引起左心室擴(kuò)大、心衰、動(dòng)脈硬化、加重腎損害。引起左心室擴(kuò)大、心衰、動(dòng)脈硬化、加重腎損害。高血壓發(fā)生機(jī)制高血壓發(fā)生機(jī)制2、心力衰竭、心力衰竭 原因：原因： 主要與水鈉潴留、高血壓有關(guān)。主要與水鈉潴留、高血壓有關(guān)。 尿毒癥心肌病尿毒癥心肌病 是常見(jiàn)的死亡原因之一是常見(jiàn)的死亡原因之一一、心血管系統(tǒng)癥狀（一、心血管系統(tǒng)癥狀（2）4、心包炎、心包炎 分為：分為：1.尿毒癥性、尿毒

23、癥性、2.透析相關(guān)性。透析相關(guān)性。 胸痛、心包摩擦音。胸痛、心包摩擦音。 嚴(yán)重者心包填塞。嚴(yán)重者心包填塞。 特征：血性心包積液特征：血性心包積液3、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈粥樣硬化 原因：主要由高脂血癥、高血壓、糖尿病所致。原因：主要由高脂血癥、高血壓、糖尿病所致。 與腎功能下降相關(guān)的因素包括貧血、氧化應(yīng)激、與腎功能下降相關(guān)的因素包括貧血、氧化應(yīng)激、 鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等 血脂異常表現(xiàn)為：高甘油三酯，膽固醇正常血脂異常表現(xiàn)為：高甘油三酯，膽固醇正常/輕度升高。輕度升高。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解減少。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降

24、解減少。透析相關(guān)性心包炎透析相關(guān)性心包炎 定義定義 ：維持性透析維持性透析2 2周后發(fā)生的心包炎周后發(fā)生的心包炎 病因病因 ：血透中使用肝素：血透中使用肝素 中分子物質(zhì)（如中分子物質(zhì)（如 2 2- -微球蛋白等）微球蛋白等） 病毒感染病毒感染尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 定義定義 ：透析前或維持性透析透析前或維持性透析2 2周內(nèi)發(fā)生的心包炎周內(nèi)發(fā)生的心包炎 病因病因 ：水負(fù)荷過(guò)度是較重要的發(fā)病機(jī)理：水負(fù)荷過(guò)度是較重要的發(fā)病機(jī)理 低蛋白血癥是輔因低蛋白血癥是輔因二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)（二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)（1）1、貧血：是尿毒癥必有的癥狀、貧血：是尿毒癥必有的癥狀 正細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血腎性

25、貧血原因腎性貧血原因： 促紅細(xì)胞生成素（促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，epo）產(chǎn)生減少）產(chǎn)生減少 攝入減少、缺鐵、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏等攝入減少、缺鐵、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏等 出血、出血、hd失血、頻繁抽血化驗(yàn)等失血、頻繁抽血化驗(yàn)等 紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短 毒素對(duì)骨髓的抑止毒素對(duì)骨髓的抑止 毒素抑制毒素抑制epo的活性的活性二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)（二、血液系統(tǒng)表現(xiàn)（2）2、出血傾向、出血傾向 出血時(shí)間延長(zhǎng)出血時(shí)間延長(zhǎng) 血小板第血小板第3因子活力下降因子活力下降 血小板聚集和黏附功能異常血小板聚集和黏附功能異常透析可糾正出血傾向透析可糾正出血傾向3、白細(xì)胞異常、白細(xì)胞異常

26、 中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱易感染，透析后可改善易感染，透析后可改善三、精神與神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)三、精神與神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)1、精神癥狀、精神癥狀 早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改變：抑郁、記憶力減退、反應(yīng)淡漠等性格改變：抑郁、記憶力減退、反應(yīng)淡漠等 嚴(yán)重者出現(xiàn)精神異常嚴(yán)重者出現(xiàn)精神異常2、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)：呃逆、痙攣、抽搐神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)：呃逆、痙攣、抽搐 腎衰晚期：周?chē)窠?jīng)病變腎衰晚期：周?chē)窠?jīng)病變 （手套襪子樣感覺(jué)異常、（手套襪子樣感覺(jué)異常、“不寧腿綜合癥不寧腿綜合癥

27、”） 與中分子物質(zhì)潴留有關(guān)與中分子物質(zhì)潴留有關(guān)四、胃腸道表現(xiàn)四、胃腸道表現(xiàn) 食欲不振是最早期的表現(xiàn)食欲不振是最早期的表現(xiàn) 與毒素潴留刺激胃腸道粘膜，水、電解質(zhì)、酸與毒素潴留刺激胃腸道粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)。堿平衡紊亂有關(guān)。v體重下降體重下降v消化道出血消化道出血v血透患者肝炎病毒感染血透患者肝炎病毒感染五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1、代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深而長(zhǎng)、代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深而長(zhǎng)2、體液過(guò)多致肺水腫、體液過(guò)多致肺水腫3、尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等、尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等六、皮膚癥狀六、皮膚癥狀1 1、常見(jiàn)難以忍受的皮膚瘙癢、常見(jiàn)難以忍受的皮膚瘙癢 鈣鹽在

28、皮膚及神經(jīng)末梢沉積鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積 繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢2 2、尿毒癥面容、尿毒癥面容3 3、尿素霜形成、尿素霜形成七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（1）又稱(chēng)又稱(chēng)“腎性骨病腎性骨病”（ renal osteodystrophy ） 病因：病因：1,25(oh)2vitd3缺乏缺乏 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 鋁中毒及鐵負(fù)荷過(guò)多鋁中毒及鐵負(fù)荷過(guò)多 癥狀：骨酸痛、行走不便、自發(fā)性骨折癥狀：骨酸痛、行走不便、自發(fā)性骨折 臨床癥狀出現(xiàn)較晚，早期診斷依靠骨活檢。臨床癥狀出現(xiàn)較晚，早期診斷依靠骨活檢。七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（2）1、纖維性骨炎、纖維性骨炎

29、高轉(zhuǎn)化性骨?。ǜ咿D(zhuǎn)化性骨?。╤igh turnover osteodystrophy) 特征：特征：繼發(fā)性甲旁亢，繼發(fā)性甲旁亢，pth分泌亢進(jìn)，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨分泌亢進(jìn)，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨 轉(zhuǎn)化率增高轉(zhuǎn)化率增高 骨鹽溶化、骨質(zhì)重吸收骨鹽溶化、骨質(zhì)重吸收 骨膠原纖維破壞，代之以纖維組織骨膠原纖維破壞，代之以纖維組織2、尿毒癥性軟骨病、尿毒癥性軟骨病 低轉(zhuǎn)化性骨?。ǖ娃D(zhuǎn)化性骨病（low turnover osteodystrophy) 特征：特征：活性活性vitd3不足，血鈣不足，血鈣 ，骨轉(zhuǎn)化率、礦化率降低，骨樣骨轉(zhuǎn)化率、礦化率降低，骨樣 組織不能轉(zhuǎn)化成骨組織。組織不能轉(zhuǎn)化成骨組織。 相當(dāng)

30、一部分患者鋁在骨中大量沉積。相當(dāng)一部分患者鋁在骨中大量沉積。七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（3）3、骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松癥由于代謝性酸中毒，動(dòng)員大量的鈣到體液中進(jìn)行緩沖由于代謝性酸中毒，動(dòng)員大量的鈣到體液中進(jìn)行緩沖 導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣、骨質(zhì)疏松。導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣、骨質(zhì)疏松。成骨細(xì)胞活力降低，導(dǎo)致骨質(zhì)減少。成骨細(xì)胞活力降低，導(dǎo)致骨質(zhì)減少。營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)于長(zhǎng)期透析患者多見(jiàn)于長(zhǎng)期透析患者4、骨硬化癥、骨硬化癥骨量增加，整個(gè)骨小梁乃至骨髓腔均纖維化骨量增加，整個(gè)骨小梁乃至骨髓腔均纖維化七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（4）診斷診斷：1、癥狀和體癥、癥狀和體癥2、生化和激素變化：血鈣、生化和激

31、素變化：血鈣、磷磷、堿性磷酸酶、堿性磷酸酶、血血pth、1,25(oh)2d3 、血鋁。、血鋁。3、骨骼、骨骼x線攝片線攝片4、同位素骨掃描、同位素骨掃描5、骨密度測(cè)定、骨密度測(cè)定6、骨定量超聲、骨定量超聲7、骨活檢：、骨活檢：最確切、可靠最確切、可靠慢性腎衰血磷 酸中毒 1,25-(oh)2-d3 骨鈣化障礙腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腸ca2+吸收 骨鹽溶解骨ca2+ 低鈣血癥pth 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制八、內(nèi)分泌失調(diào)八、內(nèi)分泌失調(diào)1 1、血漿腎素正?；蛏哐獫{腎素正常或升高2、血漿、血漿1,25(oh)2d3降低降低3、血漿促紅細(xì)胞生成素降低、血漿促紅細(xì)胞生成素降低4、多種激素（胰島素、高血糖素、甲

32、狀旁腺激素）作、多種激素（胰島素、高血糖素、甲狀旁腺激素）作 用延長(zhǎng)用延長(zhǎng)5、性功能障礙、性功能障礙九、代謝紊亂九、代謝紊亂1、基礎(chǔ)代謝率下降、基礎(chǔ)代謝率下降（體溫過(guò)低）（體溫過(guò)低）2、低蛋白血癥、低蛋白血癥3、高脂血癥、高脂血癥（高甘油三酯，高（高甘油三酯，高vldl、ldl，低，低hldl）4、高尿酸血癥、高尿酸血癥5、糖耐量異常、糖耐量異常十、繼發(fā)感染十、繼發(fā)感染1. 感染部位：常見(jiàn)肺部感染、尿路感染。感染部位：常見(jiàn)肺部感染、尿路感染。2. 常見(jiàn)細(xì)菌感染；偶有真菌感染；常見(jiàn)細(xì)菌感染；偶有真菌感染； 血透病人肝炎病毒感染。血透病人肝炎病毒感染。3. 原因：與病人免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常

33、原因：與病人免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)等有關(guān)4. 是尿毒癥病人主要死亡原因之一。是尿毒癥病人主要死亡原因之一。十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（1）1、鈉、水平衡失調(diào)、鈉、水平衡失調(diào) 失水或水過(guò)多失水或水過(guò)多既易失水，又易水過(guò)多既易失水，又易水過(guò)多是腎功能不全的重要特點(diǎn)是腎功能不全的重要特點(diǎn) 失鈉：失鈉： 鈉潴留：鈉潴留： 引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（2 2）2、鉀平衡、鉀平衡高鉀原因高鉀原因：代謝性酸中毒：代謝性酸中毒 攝入增加攝入增加 長(zhǎng)期使用保

34、鉀利尿劑及長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑及acei類(lèi)降壓藥類(lèi)降壓藥 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 輸庫(kù)存血輸庫(kù)存血 晚期無(wú)尿晚期無(wú)尿低鉀原因低鉀原因：厭食：厭食 腹瀉腹瀉 大量使用排鉀利尿劑大量使用排鉀利尿劑 小管小管-間質(zhì)疾病間質(zhì)疾病高鉀血癥高鉀血癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的心律失常 嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停 心電圖監(jiān)測(cè)：心電圖監(jiān)測(cè)：t波高尖波高尖 p-r間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) qrs波增寬波增寬十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（3 3）3、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒原因原因：代謝產(chǎn)物的潴留：代謝產(chǎn)物的潴留 腎小管生成銨離子、排泌腎小管生成銨離子、排

35、泌h+的功能減退的功能減退 腎小管回吸收重碳酸鹽的能力下降腎小管回吸收重碳酸鹽的能力下降 常有腹瀉導(dǎo)致堿性腸液丟失常有腹瀉導(dǎo)致堿性腸液丟失v 血血ag增加，血增加，血hco3濃度下降濃度下降臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 患者有食欲不振、惡心嘔吐、虛弱無(wú)力患者有食欲不振、惡心嘔吐、虛弱無(wú)力 重癥酸中毒時(shí)，病人疲乏軟弱、感覺(jué)遲鈍、呼吸深而重癥酸中毒時(shí)，病人疲乏軟弱、感覺(jué)遲鈍、呼吸深而長(zhǎng)，甚至昏迷。長(zhǎng)，甚至昏迷。 十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（十一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（4 4）4、鈣、磷代謝紊亂、鈣、磷代謝紊亂q 低鈣、高磷血癥低鈣、高磷血癥 低鈣血癥原因：低鈣血癥原因：活性活性vitd3生成減少，腸

36、道鈣吸收減少。生成減少，腸道鈣吸收減少。 磷從腸道排出時(shí)，與鈣結(jié)合，限止鈣吸收。磷從腸道排出時(shí)，與鈣結(jié)合，限止鈣吸收。 厭食、低蛋白血癥。厭食、低蛋白血癥。 高磷血癥：殘余腎功能減少，排磷減少。高磷血癥：殘余腎功能減少，排磷減少。 結(jié)果：結(jié)果：1)血鈣磷乘積升高，鈣沉積于軟組織，軟組織鈣化血鈣磷乘積升高，鈣沉積于軟組織，軟組織鈣化2)加重低鈣血癥，繼發(fā)甲旁亢加重低鈣血癥，繼發(fā)甲旁亢 診斷診斷：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查（如：腎功能、貧血、實(shí)驗(yàn)室檢查（如：腎功能、貧血、低鈣高磷、代酸等）低鈣高磷、代酸等） b超檢查（雙腎萎縮、結(jié)構(gòu)模糊、超檢查（雙腎萎縮、結(jié)構(gòu)模糊、皮髓質(zhì)分界不清等）皮髓質(zhì)分界不

37、清等）盡可能明確病因盡可能明確病因：一、基礎(chǔ)疾病的診斷一、基礎(chǔ)疾病的診斷二、尋找促使腎功能惡化的因素：二、尋找促使腎功能惡化的因素： 1、血容量不足、血容量不足 2、感染、感染 3、尿路梗阻、尿路梗阻 4、慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常、慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 5、腎毒性藥物、腎毒性藥物 6、急性應(yīng)激狀態(tài)、急性應(yīng)激狀態(tài) 7、血壓波動(dòng)、血壓波動(dòng) 8、高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化、高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化 9、飲食、勞累、飲食、勞累鑒別診斷鑒別診斷1、呈隱匿過(guò)程的慢性腎臟疾病患者、呈隱匿過(guò)程的慢性腎臟疾病患者 因應(yīng)激狀態(tài)（如外傷、感染、吐瀉、發(fā)熱、因應(yīng)激狀態(tài)（如外傷、感染、吐瀉、發(fā)熱、 脫

38、水、心衰、食物中毒等）導(dǎo)致腎功能迅速脫水、心衰、食物中毒等）導(dǎo)致腎功能迅速 惡化。惡化。2、因腹痛、腹瀉、嘔吐、消化道出血就診的尿、因腹痛、腹瀉、嘔吐、消化道出血就診的尿 毒癥患者毒癥患者 與消化道疾病或腫瘤相鑒別。與消化道疾病或腫瘤相鑒別。鑒別診斷鑒別診斷3、以貧血、精神、神經(jīng)癥狀為主訴的尿毒、以貧血、精神、神經(jīng)癥狀為主訴的尿毒 癥患者癥患者 4、尿毒癥與糖尿病酮癥酸中毒相鑒別、尿毒癥與糖尿病酮癥酸中毒相鑒別 非透析治療非透析治療 血液透析血液透析 透析療法透析療法腎臟替代治療腎臟替代治療 腹膜透析腹膜透析 腎臟移植腎臟移植 治療基礎(chǔ)疾病和腎衰惡化的因素治療基礎(chǔ)疾病和腎衰惡化的因素 一、應(yīng)積

39、極尋找、治療原發(fā)病，改善腎功能，防止發(fā)一、應(yīng)積極尋找、治療原發(fā)病，改善腎功能，防止發(fā) 展為尿毒癥。展為尿毒癥。二、消除誘發(fā)因素：控制感染二、消除誘發(fā)因素：控制感染 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 解除尿路梗阻解除尿路梗阻 治療心力衰竭治療心力衰竭 外傷、手術(shù)外傷、手術(shù)三、不使用損害腎臟的藥物：氨基糖甙類(lèi)、三、不使用損害腎臟的藥物：氨基糖甙類(lèi)、nsaid等等 延緩慢性腎衰的發(fā)展延緩慢性腎衰的發(fā)展 一、飲食治療一、飲食治療二、必須氨基酸的應(yīng)用二、必須氨基酸的應(yīng)用三、控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力三、控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力一、飲食治療一、飲食治療1 1、低蛋白飲

40、食、低蛋白飲食 低蛋白飲食的作用低蛋白飲食的作用 ：1)1) 尿素氮下降，減輕尿毒癥癥狀尿素氮下降，減輕尿毒癥癥狀2)2) 減少無(wú)機(jī)酸離子攝入，降低酸中毒減少無(wú)機(jī)酸離子攝入，降低酸中毒3)3) 降低血磷降低血磷 如何提供低蛋白飲食？如何提供低蛋白飲食？ 1.1. 蛋白質(zhì)攝入量：蛋白質(zhì)攝入量：0.6g/kg/d0.6g/kg/d，其中至少，其中至少60%60%，或約，或約2/32/3為優(yōu)質(zhì)蛋白為優(yōu)質(zhì)蛋白2.2. 足夠的熱卡：大于足夠的熱卡：大于30kcal/kg/d30kcal/kg/d。3.3. 治療中：血漿白蛋白治療中：血漿白蛋白 40g/l40g/l，轉(zhuǎn)鐵蛋，轉(zhuǎn)鐵蛋 2.0g/l2.0g/l。全日所供優(yōu)質(zhì)蛋白的食品均勻分配在三餐中，以利于更好地吸收全日所供優(yōu)質(zhì)蛋白的食品均勻分配在三餐中，以利于更好地吸收 和利用。和利用。優(yōu)質(zhì)蛋白如：雞蛋、牛奶、魚(yú)、瘦肉等作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。優(yōu)質(zhì)蛋白如：雞蛋、牛奶、魚(yú)、瘦肉等作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆類(lèi)、豆制品、硬果類(lèi)等均為限含植物蛋白高的食品，如花生、豆類(lèi)、豆制品、硬果類(lèi)等均為限 止范圍，糧食亦應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。止范圍，糧食亦應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。為限止植物蛋白的比例，可