普外科電子病歷模板

1、XXX醫(yī)院普外科住院電子病歷住院病歷科別： 外二區(qū)床號：5住院號：0000040780 患者ID: 0000549684姓名：何XX性別：女年齡：82歲婚姻：I1如職業(yè)：無民族：漢族籍貫：廣東省入院日期：2010-01-0417:03:05第 1次入院記錄日期：2010-01-0419:13:06病史陳述者：親屬可靠程度:可靠主 訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊10年余，不能回納11小時?，F(xiàn)病史：10年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一包塊,大小約1 cmXlcmXO. 5cm于站立時岀現(xiàn)，平臥休息時可消失，10年 來，未積極治療，包塊逐漸增大,大小約3cmX2、5cmXlcm,都可在平臥休息時消失。11小

2、時前發(fā)現(xiàn)右側(cè) 腹股溝區(qū)包塊再次脫岀，并不能自行送回，伴有局部脹痛不適，、惡性、嘔吐（胃內(nèi)容物）1次,疑少。今來 我院，門診以'左側(cè)腹股溝疝并嵌頓”收入院，近來無咳嗽、咯痰，飲食、睡眠好，大小便正常，體重?zé)o明 顯變化。既往史：平素健康狀況良好，有“風(fēng)濕”病史10余年，最近2年未枳極治療，無肝炎，無結(jié)核,無傷寒等傳染病史, 預(yù)防接種史不詳，無藥物、食物過敏史。無輸血史、無外傷、無中毒及無手術(shù)史。個人史：出生在當?shù)?無工作，無地方病地區(qū)居住情況，無冶游史,無煙酒嗜好。婚育史:已婚,育二女，配偶已故。妊娠2次順產(chǎn)2胎流產(chǎn)0胎早產(chǎn)0胎死產(chǎn)0胎。難產(chǎn)及病情：月經(jīng)史：初潮12歲，14/28天，絕經(jīng)年

3、齡50歲，經(jīng)疑一般,無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則。家族史：父母已故（死因不祥），否認類似家族遺傳病史。體格檢査征：體溫36、8C脈搏86次/分呼吸.十< mmHg血壓 140/101一般狀況：發(fā)冇正常，營養(yǎng)良好，正常而容，自如表情，自主體位，正常步態(tài)，神志活楚，語態(tài)淸晰，檢査合作。皮膚粘膜：色澤正常，未見皮疹，未見出血點，未見脫屑，未見紫瘢。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常,未見水腫，未見肝掌,未見蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身注表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱大小正常，無畸形，未及壓痛，未及包塊，未及凹陷。眼瞼正常,結(jié)膜未見水腫，鞏膜無黃染，眼球未見異常，角膜未見異常，睡孔等大等圓,對光反射靈敏。耳廓

4、正常，無耳前痿管，無外耳道分泌物,無乳突 壓痛，聽力粗測無異常。毋外形正常,鼻腔未見異常分泌物，昴旁竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，粘膜正常，腮 腺導(dǎo)管開口無紅腫、溢膿，舌苔薄勻，無舌震顫，伸出居中，牙齦正常,牙列齊，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部 無充血，聲音正常。頸部：無抵抗感，頸動脈搏動正常,頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，無震顫,無血管雜音。胸部：胸廓:血酬正常，胸骨無壓痛，胸部局部無隆起或凹陷乳房發(fā)育正常。肺部：視診:呼吸運動對稱，肋間隙正常觸診:語顫兩側(cè)對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診:呈淸音肺下界肩胛下角線:右10肋間，左10肋間移動度：右6 cm,6 cm聽

5、診:呼吸規(guī)整，正常呼吸音，無啰音,無呼氣延長，語音傳導(dǎo)對稱，無胸膜摩擦音。心臟：視診:心尖搏動未見異常。心前區(qū)隆起無。右肋間左IIIIIIVV左鎖計中線距前正中線 cm。英她部位無異常搏動。觸診:心尖搏動未及異常。在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米。未及喪顫，未及胸膜摩擦感。叩診:相對濁音界正常，如右表：聽診:心率86次/min ，心律齊心音S1正常S2常A2=P2腹部:生殖器：宜腸肛門:脊柱:四肢：神經(jīng)系統(tǒng):S3無S4無無額外心音，無奔馬律，無開瓣音，無雜音，無心包摩擦音。血管:未及異常，未及脈搏短細，未及奇脈，未及水沖脈，未及交替脈，未及毛細血管搏動征，未及大血管槍擊音。視診:外形腹部平坦、對稱

6、,腹式呼吸正常，未見胃型，未見腸型，未見蠕動波，未見腹壁靜脈曲張， 未見手術(shù)疤痕，臍正常,無疝。觸診:未及腹肌緊張，未及壓痛、未及反跳痛，未及液波農(nóng)顫,未及振水聲。未及腹部包塊。肝臟:肝臟未觸及。膽囊:膽囊未觸及,Murphy征（一）。脾臟:脾臟未觸及。腎臟:腎臟未觸及，輸尿管壓痛點（一），肋脊點（一），肋腰點（一）。膀胱：叩診:肝濁音界存在，位于右鎖件中線第V肋間，肝區(qū)未及叩擊痛,Traube區(qū)未及異常，移動性濁音（一），雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛。聽診:腸鳴音正常,未聞及血管雜音。未査未查脊柱未見異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動正常。四肢未見異常，關(guān)節(jié)無紅腫、關(guān)節(jié)無強直，下肢靜脈無曲張,未見杵狀指

7、趾，肌肉無壓痛，無萎縮。痛/溫覺未及異常，觸覺未及異常，位置覺未及異常。肌張力正常，無肢體癱瘓，肌力V級。腹壁反射正常，朧二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann 征（一），Babinski 征（）,Kerning 征（一）。其她:無。專科檢査站位時左側(cè)腹股溝區(qū)可見一包塊,大小約8cmX10cmX4cm,質(zhì)中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查B超:左側(cè)腹股溝區(qū)實性團塊，網(wǎng)膜疝出可能性大。最后診斷：診斷：左側(cè)腹股溝嵌頓性疝醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：XXX日期：主治醫(yī)師簽名：XXXQQ常平醫(yī)院住院電子病歷病程記錄姓名：何XX科室：外二區(qū)床號： 5住院號：0000

8、0407802010-01-04 19:13:06首次病程記錄患者以'發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊10年余，不能回納11小時”為主訴入院。（-）病例特點：1、老年女性，慢性病程，急性發(fā)作。2、10年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一包塊,大小約1 cmXlcmX0.5c m于站立時出現(xiàn)，平臥休息時可消失, 10年來，未積極治療，包塊逐漸增大,大小約3cmX2、5cmX lcm,都可在平臥休息時消失。11小時前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股 溝區(qū)包塊再次脫岀，并不能自行送回，伴有局部脹痛不適，、惡性、嘔吐（胃內(nèi)容物）1次，量少。今來我院，門診以“左 側(cè)腹股溝疝并嵌頓”收入院，近來無咳嗽、咯痰,飲食、睡眠好，大小便正常，

9、體重?zé)o明顯變化。既往有“風(fēng)濕”病 史10余年。3、入院體檢:體溫:36、8 °C脈搏：86次/分呼吸：20次/分血壓：14O/lOlmmHgo4、專科檢査:站位時左側(cè)腹股溝區(qū)可見一包塊,大小約8cmX10cmX4cm,質(zhì)中，平臥后包塊不可用手還 納腹腔。5、輔助檢查:B超:左側(cè)腹股溝區(qū)實性團塊，網(wǎng)膜疝岀可能性大。（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：一、診斷:左側(cè)腹股溝嵌頓性疝診斷依據(jù)：1、以'發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊10年余，不能回納11小時”為主訴入院;2、入院體 檢:體溫:36、8 9,脈搏:86次/分,呼吸:20次/分，血壓:140/lOlmmHg.?？茩z査:站位時左側(cè)腹股溝區(qū)

10、可見 一包塊，大小約8cmX10cmX4cm,質(zhì)中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢査:B超:左側(cè)腹股溝區(qū)實性團塊，網(wǎng) 膜疝出可能性大。二、鑒別診斷：1、腹股溝宜疝：多見于老年人，體征同為腹股溝區(qū)突出腫塊，但由直疝三角突岀，回納疝環(huán)壓住深環(huán)疝 塊仍可突出。（三）診療計劃：1、完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、胸透、心電圖等檢查；2、急診行左側(cè)腹股溝股疝復(fù)位修補術(shù)。醫(yī)師簽名:XXX手簽:XXX姓名：何XXX科室：外二區(qū)床號： 5 住院號： 00000407802010-01-04 20:01:38術(shù)前小結(jié)患者何潤當，女,82歲。入院診斷：左側(cè)腹股溝嵌頓性疝病歷摘要：1、以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)

11、性包塊10年余，不能回納11小時”為主訴入院;2、入院體檢: 體溫:36、8 'C,脈搏：86次/分,呼吸：20次/分,血壓：140/lOlmmHy?？茩z査:站位時左側(cè)腹股溝區(qū)可見一 包塊，大小約8cmX 10cmX4cm,質(zhì)中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查:腹部立位片:心、肺、膈未見明確 異常。腹部立位平片未見明確腸梗阻或氣腹征象。CT檢查（中下腹部）：右腎區(qū)巨大腫塊（中心液化壞死），建議C T增強掃描。術(shù)前診斷：左側(cè)腹股溝嵌頓性疝擬手術(shù)日期:2010-01-04擬施手術(shù)名稱:左股疝嵌頓疝還納修復(fù)術(shù)麻醉方式：連硬外注意事項：相關(guān)術(shù)前檢查得結(jié)果已回，無手術(shù)禁忌，術(shù)前備皮，術(shù)中、

12、術(shù)后可能岀現(xiàn)得意外已向患者家屬交待,表示同 意手術(shù)并簽字為證。醫(yī)師簽名：XXX手簽：姓名：何XXX科室：外二區(qū)床號：5住院號:0000040780患者于昨日21時45分在在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股疝嵌頓疝還納修復(fù)術(shù)”。麻醉生效后患者取平臥位, 常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)腹股溝韌帶中點上方1、5cm至右恥計結(jié)節(jié)作一與腹股溝韌帶平行斜切口，長約7cm。術(shù)中 確診為左側(cè)腹股溝股疝，行左股疝嵌頓疝還納修復(fù)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房，給予預(yù)防感染、補液、止血等治療，觀察病情變化。姓名:何XXX科室:醫(yī)師簽需：手簽：外二區(qū)床號: 5 住院號： 00000407802010-01-05 08:36:53XXX主

13、任醫(yī)師査房記錄樊競生術(shù)后第一天,訴傷口輕壓痛，精神可，小便正常，未排氣、排便。查體:生命體征平穩(wěn)，腹平軟,無壓痛，腸鳴音正常。切口敷料干潔。張浩主任醫(yī)師查房后指示繼續(xù)預(yù)防感染、補液等治療，觀察病情變化。囑患者以臥床休息為主，伴流質(zhì)飲食。姓需：何XX2010-01-06 17:34:24科室:外二區(qū)醫(yī)師簽名：手簽：床號：5 住院號:XXX/XXX0000040780術(shù)后第二天,訴傷口輕壓痛，精神可，小便正常，未排氣、排便。查體:無發(fā)熱，心肺未聞及異常。腹平軟,無壓痛，腸鳴音正常。換藥見切口無紅腫.無滲出，愈合可。CT（主動脈）：1、右腎富血供腫瘤，考慮右腎動脈、右腎包膜動脈、右側(cè)肋間及腰動脈分支

14、參與供血。2、右腎動脈開口輕度狹窄。3、雙側(cè)胸腔枳液。4、左側(cè)腹股溝XXX區(qū)皮下積氣，考慮術(shù)后改變。繼續(xù)預(yù)防感染治療,觀察病情變化。囑患者多臥床休息，保持大便通暢。 醫(yī)師簽劃：手簽：姓名：2010-01-07 09:00:26何XXX科室：外二區(qū)床號:住院號： 000004078(術(shù)后第三天，訴傷口輕壓痛,無咳嗽，小便正常，已排氣。查體:生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常。腹平軟,無壓痛，腸鳴音稍弱。傷口敷料少咼滲濕，換藥見傷口紅腫、擠壓時有少量淡黃色滲岀，愈合可。傷口處予紅外線燈治療。繼續(xù)預(yù)防感染治療觀察病情變化。醫(yī)師簽名：XXX手簽：姓名：何XX科室：外二區(qū)床號： 5住院號：0000040780

15、2010-01-08 16:23:39訴傷口輕壓痛，間有咳嗽,無腹脹，小便正常，大便未解查體:生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常。腹平軟，無壓痛，腸鳴音稍弱。傷口敷料少量滲濕，換藥見傷口紅腫、擠圧時有少量淡黃色滲岀，愈合可?？紤]脂肪液化。尿十項:尿白細胞25個/Pl、潛血50個/ul。繼續(xù)傷口處紅外線燈治療。觀察病情變化。醫(yī)師簽名：XXX手簽：姓名：何XXX科室：外二區(qū)床號：5住院號：00000407802010-01-11 10:15:19XXX主任醫(yī)師查房記錄未術(shù)不適，精神好,進食可，大、小便正常。査體:生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常。腹平軟，無壓痛,腸鳴音 正常。換藥見傷口紅腫、擠壓時有少量淡紅

16、色滲岀，愈合可。張浩主任醫(yī)師查房后指示繼續(xù)預(yù)防感染、補液等治 療，觀察病情變化。囑患者多臥床休息，保持大便通暢。醫(yī)師簽名：XXX/XXX手簽：常平醫(yī)院住院電子病歷手術(shù)記錄科室名稱：外二區(qū)床號：5住院號：0000040780病人姓名:何XX年齡：82歲性別:女手術(shù)日期：2010-01-04術(shù)前診斷：左側(cè)腹股溝疝并嵌頓術(shù)中診斷：左股疝嵌頓手術(shù)名稱:左股疝復(fù)位修補術(shù)手術(shù)醫(yī)師：XXX助 手：XXX、 XXX麻醉醫(yī)師：XXX麻醉名稱：連硬外器械護士：XXX巡回護士：XXX手術(shù)時間：21:45起00:10止共2小時25分手術(shù)經(jīng)過:麻醉成功后，患者取平臥位,術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，取左側(cè)腹股溝韌帶中點上方1、5cm至左恥件結(jié)盯作一 與腹股溝韌帶平行斜切口，長約5、5cm（術(shù)中向外上延長切口至長約8cm）沏開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜 及外環(huán)，剪開腹外斜肌腱膜，妥加保護昭腹股溝神經(jīng)及酩腹下神經(jīng)，在腹外斜肌腱膜下充分游離,向下至腹股溝韌帶， 向上充分集需弓狀緣及聯(lián)合腱，游離子宮圓韌帶并將其與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及聯(lián)合腱一起牽向內(nèi)上方，顯露腹股溝 管后壁，沿腹股溝韌帶纖維方向打開腹橫筋膜推開下面得腹膜外脂肪組織，顯壺股環(huán)上方得疝囊頸部，將疝雅往上 提起，同時在