普通外科常見病病歷書寫及病程記錄簿范例

1、普通外科常見病病歷書寫及病程記錄范例（一）1、急性闌尾炎 主?訴?轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐 8 小時?，F(xiàn)病史該患于 8小時前無誘因出現(xiàn)腹部疼痛，初表現(xiàn)為上腹部隱痛， 4 小時后疼痛逐漸加重并轉(zhuǎn)移至 右下腹固定，無腰背部及會陰部放散痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，伴有惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi) 容物，量共約 200 毫升，未經(jīng)任何診治，今因腹痛不緩解前來我院就診，門診以“腹痛待查” 收入院。病程中患者無咳嗽、咳痰，無心悸、氣短，無呼吸困難，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿 急、尿痛及血尿，患病以來，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。2、病程記錄何冰，女， 30歲，該患以轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐 8小時于 2008

2、年06月11日入院。 該病例特點：1、青年女性，起病急，病程短。2、該患者以腹部疼痛為主癥，呈轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐。3、既往：無結(jié)核及肝炎病史，無糖尿病及心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史及手術(shù)史。4、查體：體溫C,脈搏 80次/min，呼吸19次/min，血壓110/70mmHg 般狀態(tài)良好，自動 體位，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清。心律整，無雜音。?？魄闆r：腹平坦，未 見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張。莫 菲氏征陰性，腹部未觸及包塊，肝脾均未觸及。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肺盰界位 于右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)叩擊痛

3、陰性。聽診腸鳴音 3-5 次/分，未聞及氣過水聲，結(jié)腸 充氣試驗陽性，腰大肌試驗陰性，閉孔肌試驗陰性。5、輔助檢查：血常規(guī)（2008-06-11 ）:白細(xì)胞：？X 109/L，中性粒細(xì)胞：% 病情分析及鑒別診斷 :本病人診斷為急性闌尾炎， 但應(yīng)與以下疾病相鑒別 1、胃十二指腸潰瘍穿 孔：病人多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，可有腹璧板樣強直等腹膜刺激體征，但 以上腹部為主，腹部 X 線檢查可見膈下游離氣體，腹穿可抽出含膽汁或食物殘渣。 2、右側(cè)輸 尿管結(jié)石： 多表現(xiàn)為右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛， 疼痛向會陰部、 外生殖器放散， 伴腎區(qū)叩痛陽性， 尿中可見多量紅細(xì)胞。B超及X線下在輸尿管走行部可

4、見結(jié)石陰影。3、婦科疾?。寒愇蝗焉锲?裂：可有月經(jīng)期延遲，下腹痛，查體：下腹部壓痛、反跳痛陽性等表現(xiàn)，腹穿及陰道后穹窿穿 刺可抽出不凝血，超聲及血、尿妊娠試驗陽性有助于診斷。初步診斷： 急性闌尾炎 治療計劃1 、二級護(hù)理，禁食水。2、 急檢血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝、血生化、床頭心電圖（2 小時內(nèi)完成）。3、急診硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)（ 6 小時內(nèi)完成）。4、抗感染治療。2008-06-11? 主任醫(yī)師查房 張東寶主任醫(yī)師查看患者，病人一般狀況尚可，查體：心肺查體未見異常，右下腹壓痛陽性， 反跳痛陽性，無肌緊張，腸鳴音3-5次/分。結(jié)腸充氣試驗陽性，血常規(guī)提示白細(xì)胞：？X 109/L， 中性粒細(xì)胞

5、百分比 %?？催^患者后指示：根據(jù)病史及查體，該患者急性闌尾炎的診斷可以明確， 應(yīng)行急診手術(shù)治療，積極完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。已按指示執(zhí)行。臨床診斷： 急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐 8 小時。2、查體：右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張，腸鳴音3-5 次/ 分。結(jié)腸充氣試驗陽性。3、輔助檢查：血常規(guī)(2008-06-11 ):白細(xì)胞：？X 109/L，中性粒細(xì)胞：%治療計劃：1 、急診硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。2、抗感染治療。2008-06-12 01 ： 00 ?術(shù)?后小結(jié)患者今日急診在硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾粗大，直徑約25px,長約175px,充血、水腫，附有膿

6、苔，無穿孔，腹腔內(nèi)約有滲液 50ml，術(shù)中診斷：急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，術(shù) 中順利，切除物給家屬看過后送病理檢查。術(shù)后安返病房。給予二級護(hù)理、禁食水，抗感染及 補液治療。2008-06-13 08 ： 00?主任醫(yī)師查房張東寶主任醫(yī)師查房，查看患者后指出：術(shù)后第 1 日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無 寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。無腹痛、腹脹，未排氣、排便。查體：右下腹部切口處壓痛陽性， 余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音 2-3 次/分。切口敷料整潔。指示繼續(xù)禁食水、補液、 抗感染治療。鼓勵患者下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動。2008-06-13今日為術(shù)后第 1 日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐

7、受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹 痛、腹脹，未排氣、排便。查體：右下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張， 腸鳴音 2-3 次/ 分。今日繼續(xù)禁食水、補液、抗感染治療。2008-06-14 08 ： 00?主治醫(yī)師查房今日杜向陽主治醫(yī)師查房，指出術(shù)后第 2 日，一般狀態(tài)良好，已排氣，未排便，無發(fā)熱，無腹 痛、腹脹，下床活動自如。查體：心肺聽診無異常，右下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無 反跳痛及肌緊張，腸鳴音 2-3 次/分。指示：今日停禁食水，改為全流食，繼續(xù)抗感染治療。 切口換藥。2008-06-14患者術(shù)后第 2 天，自述睡眠好，無腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰。已排氣，進(jìn)全流食

8、后無不適。 給予切口換藥，切口愈合佳，無紅腫及滲出。消毒后予以敷料包扎固定。2008-06-15患者術(shù)后第 3 天，一般狀況良好，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，排便、排氣 良好，活動直如，進(jìn)食無不適。查體：全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音活躍。切 口愈合佳，無紅腫及滲出。2008-05-23 患者一般狀態(tài)良好，進(jìn)食后無腹痛、腹脹，排氣、排便正常。查體：腹部無壓痛、反跳痛及肌 緊張，腸鳴音 4 次/分。切口處愈合良好，給予常規(guī)換藥?；颊咭筇崆俺鲈?。勸阻無效，予 以辦理出院手續(xù)。3. 手術(shù)記錄 患者硬膜外麻醉生效后，取仰臥位 ,術(shù)區(qū)常規(guī)強力碘消毒 , 鋪無菌單。 取右側(cè)麥?zhǔn)锨?/p>

9、口 , 依次切開皮膚、皮下組織 ,剪開腹外斜肌腱膜 ,鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌， 剪開腹橫筋膜，打開腹膜，進(jìn)入腹腔，見腹腔有少許膿性滲出液。沿結(jié)腸帶找到闌尾，見闌尾 于盲腸下位，長約150px,粗約，充血水腫明顯，表面附有膿苔。術(shù)中診斷為“急性化膿性闌尾 炎”，行闌尾切除術(shù)。提出闌尾，處理系膜，鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜，于闌尾根部距離盲 腸厘米處切斷闌尾，殘端消毒滅活后，荷包縫合盲腸漿肌層包埋闌尾殘端。以無菌紗布擦拭腹 腔，未見活動性出血。清點器械、紗布無誤后逐層關(guān)腹。術(shù)畢。 切除之闌尾給病人家屬看后送病理。4、術(shù)前小結(jié) 該患臨床診斷基本明確，符合手術(shù)指征，可手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前檢查已基本完善，

10、各項檢查回 報無手術(shù)禁忌，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生情況已充分考慮，并準(zhǔn)備好對策，并已向患者及家屬交待 并簽手術(shù)知情同意書一份，待術(shù)。5、腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)記錄 全麻插管，平仰臥位，消毒，鋪巾。三孔操作（如圖） 腹腔鏡探查所見： 盲腸與側(cè)腹膜大網(wǎng)膜粘連， 闌尾張力高，充血呈絳紅色，水腫明顯，長 200px 粗25px，近根部50px之糞石隆起，位于盲腸后。腹腔鏡處理：闌尾系膜經(jīng)超聲刀松解動脈施鎖夾 1 枚，闌尾根部施鎖夾 1 枚，靠夾剪斷，闌尾 從 B 孔取出。腹腔沖洗，查無滲血，放氣筋膜縫合、皮下縫合、皮膚縫合術(shù)畢。 切除闌尾家屬過目后送病理。二、腹部閉合傷 首次病程記錄 該病例具有如下特點特點：

11、 1.患者女性， 48 歲。2. 主訴：車禍致左上腹部外傷疼痛 6 小時，伴右側(cè)肢體腫脹。3. 現(xiàn)病史：患者于 6 小時前因車禍致左上腹部外傷疼痛， 右側(cè)肢體腫脹， 出現(xiàn)一過性意識障礙， 數(shù)分鐘后清醒。有輕度口渴，頭暈。腹痛為鈍痛，較劇烈，呈持續(xù)性，無擴(kuò)散，且進(jìn)行性加重。 同時伴惡心，無嘔吐，無腹脹、肛門停止排便排氣，無便血，排尿一次，無明顯肉眼血尿。急 來我院就診，行簡單外固定后，急診行E超及 CT, X線檢查，以“腹部閉合傷”收入院。受傷 以來患者無畏寒、發(fā)熱；無咳嗽、咳痰，無呼吸困難。伴有右側(cè)肢體活動受限。4. 既往史：既往體健。否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)高血壓，糖尿病史；否認(rèn)外傷，手術(shù)及輸血史

12、；否 認(rèn)藥物過敏史。5. 體格檢查：一般情況：體溫C,脈搏 ？次/分，呼吸？次/分，血壓?/ mmHg神志清楚，營養(yǎng)良好，被動體位，痛苦病容，平車推入病房，查體可合作。皮膚、粘膜：色澤正常，未見皮疹， 未見出血點，無肝掌及蜘蛛痣，無潰瘍及瘢痕，未及皮下腫塊，肢端溫暖。淺表淋巴結(jié)：全身 淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部及其器官：頭面部無畸形，聽力粗測正常，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3mm右3mm雙側(cè)對光反射靈敏，鼻通氣順暢，口腔粘膜完整，頸部： 頸部無抵抗， 頸靜脈正常， 氣管位置居中， 甲狀腺未及腫大， 胸部：胸廓無畸形， 肋間隙正常， 雙側(cè)乳房未及異常。肺臟：呼吸運動兩側(cè)對稱，左肺呼

13、吸音清，右肺呼吸音清，左肺未聞及啰 音，右肺未聞及啰音。心臟：心率次 /分，心律齊，心音正常，未聞及病理性雜音。腹部：腹 部平坦，全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術(shù)瘢 痕；全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包 塊；肝、脾、腎區(qū)無叩痛，肝濁音界正常，移動性濁音陰性；腸鳴音減弱，3次/分，未聞及血管雜音。 Murphy 征陰性。雙側(cè)腹股區(qū)未及腫塊。肛門、外生殖器未見異常。脊柱正常，脊柱棘 突無壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。左側(cè)肢體肌張力正常，肌力5級，左側(cè)膝腱 反射正常， Babinski 征陰性。6. 輔助

14、檢查：.輔助檢查：B超：目前腹腔所查臟器超生未見異常CT?： 1、左側(cè)額部硬膜下血腫2、?脾臟高密度影 3?、右側(cè)髕骨粉碎骨折X-RAY: 1、右側(cè)肱骨骨折2、?右側(cè)髕骨骨折3?、右股骨頸可疑骨折 根據(jù)患者的外傷病史、癥狀、體征，診斷明確，無需鑒別，目前需嚴(yán)密觀察腹部情況，明確是 否有腹腔內(nèi)臟損傷，目前不能排除腸道的損傷入院診斷：1. 腹部閉合傷2. 右上肢骨折，右下肢骨折3?硬膜下血腫診療計劃：1. 一級護(hù)理，禁食水。2. 完善血常規(guī)+ PT系列，心電圖等相關(guān)檢查。3. 注意生命體征變化，必要時剖腹探查。4. 請上級醫(yī)生查房。鑒別診斷該病人診斷為腹部閉合性損傷，可除外（ 1）實質(zhì)性臟器損傷：

15、病人以內(nèi)出血癥狀為主，早期 出現(xiàn)休克，貧血貌，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不明顯。出血量多時可有腹脹和移動性濁 音。超聲、CT腹穿有助于診斷。（2）空腔臟器損傷：病人以感染中毒癥狀為主，腹膜炎體征， 肺肝界下移或消失，腸鳴音減弱或消失。 X 線、腹穿有助于診斷。初步診斷腹部閉合性損傷治療計劃：1、二級護(hù)理、禁食水。2、 提檢血常規(guī)，血凝，尿常規(guī)，肝功、離子、血糖，免疫常規(guī)，床頭心電，胸片，CT（2 天內(nèi) 完成）。3、請上級醫(yī)生會診。4、必要時全麻下行剖腹探查術(shù)。主任醫(yī)師查房李東杰主任醫(yī)師查房看過病人： 患者因車禍腹痛車禍致左上腹部外傷疼痛 6 小時， 伴右側(cè)肢體 腫脹 4 小時為主訴入院。病史

16、體檢及輔助檢查無特殊補充。查房意見：目前患者有明顯的上腹部痛，以左上腹為重，查體左上腹有壓痛，不能除外腹腔臟 器的損傷，但患者生命體征平穩(wěn)，腹部沒有明顯的腹膜炎征象，可以保守治療，主要是補液， 嚴(yán)密觀察生命體征及腹部的情況，如果出現(xiàn)休克或腹膜炎加重則急診手術(shù)治療。臨床診斷：腹部閉合傷左額部硬膜下血腫右側(cè)肱骨干骨折右側(cè)股骨干骨折右側(cè)髕骨骨折診斷依據(jù)：1. 病史：車禍致左上腹部外傷疼痛 6 小時，伴右側(cè)肢體腫脹。2. 查體：全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。3. 輔助檢查：CT提示左側(cè)額部硬膜下血腫，脾臟高密度影，右側(cè)髕骨粉碎骨折。X-RAY提示右側(cè)肱骨骨折，右側(cè)髕骨骨折

17、，右股骨頸可以骨折。診療計劃： 嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況 補液抗感染治療必要時急診手術(shù)治療 病情平穩(wěn)時轉(zhuǎn)骨科治療 4?術(shù)前小結(jié)該患擬今日急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)前備皮，禁食水，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，備血，術(shù) 中及術(shù)后可能發(fā)生情況已充分考慮， 并準(zhǔn)備好對策， 并已向患者及家屬交待并簽手術(shù)知情同意 書一份，待術(shù)。入院日期： 09年 9月 8日牟淑華?女?48 歲主訴：車禍致左上腹部外傷疼痛 6 小時，伴右側(cè)肢體腫脹。入院情況：體溫？ °C，脈搏次/分，呼吸次/分，血壓?/ mmHg神志清楚，營養(yǎng)良好，被動體位， 痛苦病容，平車推入病房，查體可合作。腹部：腹部平坦，全腹未見外傷痕跡，未

18、見胃型或腸 型，未見蠕動波， 腹壁靜脈無曲張， 腹部無手術(shù)瘢痕； 全腹柔軟， 左上腹明顯壓痛， 無反跳痛， 肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、腎區(qū)無叩痛，肝濁音界正常，移 動性濁音陰性；腸鳴音減弱， 3 次/分，未聞及血管雜音。 Murphy 征陰性。雙側(cè)腹股區(qū)未及腫 塊。肛門、外生殖器未見異常。脊柱正常，脊柱棘突無壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動 受限。入院診斷： 1、腹部閉合傷 ?2、右上肢骨折，右下肢骨折 ?3、?硬膜下血腫 診療經(jīng)過：入院后予補液吸氧監(jiān)護(hù)，抗感染治療，嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況?；颊吒雇疵?顯減輕，進(jìn)食后無腹痛及腹脹，無發(fā)熱。請骨科醫(yī)生會診建議轉(zhuǎn)骨

19、科治療。目前情況：體溫？C,脈搏次/分，呼吸次/分，血壓?/ mmHg神志清楚，營養(yǎng)良好。腹部平坦， 全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術(shù)瘢痕；全腹 柔軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、 腎區(qū)無叩痛，肝濁音界正常，移動性濁音陰性；腸鳴音減弱， 3次/分，未聞及血管雜音。右上 肢，右下肢夾板固定，活動受限。目前診斷： 1. 腹部閉合傷 ?2. 右上肢骨折，右下肢骨折 ?3?硬膜下血腫 轉(zhuǎn)科目的及注意事項：為求骨科手術(shù)而轉(zhuǎn)出，望骨科醫(yī)生注意生命體征 腹部閉合傷三、膽囊結(jié)石 主訴及現(xiàn)病史 主訴：間斷性右上腹疼痛 2 年

20、?，F(xiàn)病史：該患緣于 2 年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散 痛，腹痛呈間斷性發(fā)作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）后腹痛可緩解。于2010年 1 月 14 日在四平市愛齡齊醫(yī)院行超聲檢查提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，但未經(jīng)治療，今為進(jìn)一步 治療來我院，門診以膽囊結(jié)石收入院。病程中無寒戰(zhàn)、高熱，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐， 無嘔血、黑便，無黃染。患病以來，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。?？魄闆r腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌 緊張。腹部未觸及包塊，肝脾均未觸及，莫菲氏征陰性。肺肝界位于右鎖骨中線第5 肋間。全腹叩診呈鼓

21、音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音 3-5 次/ 分，未聞及氣過水聲。 病程記錄 病?程?記?錄2010-1-22 13 ：10孫萍，女， 58歲，該患因間斷性右上腹疼痛 2年于 2010年1月 22日入院。 該病例特點：1、老年女性，緩慢起病急，病程長。2、該患緣于 2 年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散痛， 腹痛呈間斷性發(fā)作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）后腹痛可緩解。于 2010 年 1 月 14 日在四平市愛齡齊醫(yī)院行超聲檢查提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，但未經(jīng)治療，今為進(jìn)一步治療 來我院，門診以膽囊結(jié)石收入院。病程中無寒戰(zhàn)、高熱，無反酸、噯氣，無

22、惡心、嘔吐，無嘔 血、黑便，無黃染?；疾∫詠?，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。3、既往：無結(jié)核及肝炎病史，無糖尿病及心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史及手術(shù)史。4、查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無 反跳痛及肌緊張。腹部未觸及腫物，肝脾未觸及， Murphy 征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁 音陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音 3-5 次/ 分，未聞及氣過水聲。5、輔助檢查：腹部彩超（ 2008-06-11 ）：膽囊內(nèi)見多個結(jié)石。 病情分析及鑒別診斷 : 本病人診斷為膽囊結(jié)石，但應(yīng)與以下疾病相鑒別 ?1、消化性潰瘍：多年 胃病史，伴有長期返酸，噯氣，規(guī)律

23、性疼痛，周期性發(fā)作的特點。 胃鏡及鋇餐透視有助于診斷。 ?2、 膽總管結(jié)石：多表現(xiàn)為劍突下劇烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸，病情加重時 可出現(xiàn)休克和精神癥狀。腹部超聲、 CT MRC可明確診斷。3、膽囊癌：右上腹痛，可放散至 肩背部，膽囊管受阻時可觸及腫大的膽囊。常伴有腹脹、體重減輕或消瘦、食欲差、貧血、肝 大，甚至出現(xiàn)黃疸、腹水、全身衰竭。 CEA CA19-9 CA125?？梢陨?，彩超、CT或MRI有 助于診斷。 4、膽道蛔蟲癥：劇烈的腹部絞痛與腹部體征輕微的不相稱是本病的特點，結(jié)合超 聲和ERCF檢查可明確診斷。初步診斷：膽囊結(jié)石慢性膽囊炎診療計劃1 、三級護(hù)理，低脂飲食。

24、2、 檢血常規(guī)，尿常規(guī)，血凝，肝功、離子、血糖，免疫常規(guī)，胸片、床頭心電圖（48 小時內(nèi) 完成）。3、全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ 3 天內(nèi)完成）。4、請上級醫(yī)生會診。2008-06-11 8 ： 00?主任醫(yī)師查房 李東杰主任醫(yī)師查房，聽取病歷匯報，詳查患者后指出：病人一般狀況尚可，老年女性，緩慢 起病，病程長。該患緣于 2 年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩 部放散痛，腹痛呈間斷性發(fā)作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）后腹痛可緩解。病 程中無寒戰(zhàn)、高熱，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃染?；疾∫詠恚?不良，食欲欠佳，大小便正常。查體：生命體征平

25、穩(wěn)。一般狀態(tài)良好，自動體位，全身淺表淋 巴結(jié)未觸及腫大。 雙肺呼吸音清。 心律整， 無雜音。 專科情況： 腹平坦， 未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及腫物，肝脾未 觸及， Murphy 征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音3-5次/分，未聞及氣過水聲。輔助檢查：腹部彩超( 2008-06-11 )：膽囊內(nèi)見多個結(jié)石。指示：病 人診斷明確，為手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥，術(shù)式以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為宜，行術(shù)前準(zhǔn)備。 臨床診斷：膽囊結(jié)石慢性膽囊炎診斷依據(jù)：1、間斷性右上腹疼痛 2 年。2、查體：腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反

26、跳痛及肌緊張。3、輔助檢查：超聲：膽囊內(nèi)見多個結(jié)石。治療計劃： 全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)?后小 ?結(jié)2008-06-12 01 ：00 患者今日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中診斷為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，行膽囊切除術(shù)， 術(shù)中順利，下腹腔引流管 1 枚，切除物給家屬看過后送病理檢查。術(shù)后安返病房。給予一級護(hù) 理、禁食水，中流量吸氧、監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染及補液治療。2008-06-13 08 ：00?主任醫(yī)師查房 李東杰主任醫(yī)師查房指示：術(shù)后第 1 日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱， 無惡心、嘔吐。無腹瀉、腹脹，未排氣、排便。查體：無鞏膜黃染，腹部切口處壓痛陽性，余 無壓痛，無反跳痛

27、及肌緊張，腸鳴音 2-3 次/ 分，腹腔引流管引出血性液 10毫升。切口敷料整 潔。指示：繼續(xù)禁食水，補液、抗感染治療，改為二級護(hù)理，拔除腹腔引流管。鼓勵患者下床 活動，促進(jìn)胃腸蠕動。2008-06-13術(shù)后第 1 日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。無腹瀉、腹 脹，未排氣、排便。查體：無鞏膜黃染，腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張， 腸鳴音 2-3 次/ 分。今日繼續(xù)禁食水、補液、抗感染治療。2008-06-14 08 ：00?主治醫(yī)師查房 杜向陽主治醫(yī)師查房指示：術(shù)后第 2 日，一般狀態(tài)良好，已排氣，未排便，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無 腹痛、腹瀉，下床活動自如

28、。查體：無鞏膜黃染，心肺聽診無異常，腹部切口處壓痛陽性，余 無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音 2-3 次/ 分。指示：今日停禁食水，改為全流食，繼續(xù)抗 感染治療，切口定期換藥。2008-06-14術(shù)后第 2 天，自述睡眠好，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰，已排氣，進(jìn)全流食后無不適，無鞏 膜黃染。給予切口換藥，切口愈合可，無紅腫及滲出。消毒后予以敷料包扎固定。2008-06-15患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第 3天，一般狀態(tài)良好， 進(jìn)食無腹痛、腹脹，排氣、排便如常。查體： 腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音 4 次/ 分。切口處愈合良好，給予常規(guī)換藥。繼續(xù)抗感 染治療。2008-06-15患者腹腔鏡膽囊切

29、除術(shù)后第 4天，一般狀態(tài)良好， 進(jìn)食無腹痛、腹脹，排氣、排便如常。查體： 心肺無異常，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音 5 次/ 分。患者要求出院，經(jīng)勸阻無效后 給與辦理。囑患者按時拆線，及出院注意事項。4?手術(shù)自愿書簽字中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹腔內(nèi)殘留鈦夾、塑料夾。 手術(shù)后腹腔內(nèi)出血、膽汁漏二次手術(shù)。 術(shù)后膽道結(jié)石再次形成，術(shù)后三個月來我院復(fù)查超聲 5?腹腔鏡手術(shù)記錄（急性膽囊炎）患者平臥位，全麻氣管插管，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾。臍上緣縱切口約，無損傷氣腹針穿刺 CO2 氣腹，至CO2氣腹壓達(dá)12mmH,放置10mn套管及腹腔鏡，觀察無副損傷后于劍突下和右肋緣 下腹直肌外側(cè)放置另外二個套管。改頭高右高

30、位，查看肝臟表面有粘連，膽囊大小約 300px*100px*75px, 膽囊壁厚，充血，部分被大網(wǎng)膜包裹，膽囊三角肥厚，膽囊張力較大，胃 腸道及腹膜未見明顯異常改變。腹腔鏡處理 ; 于膽囊體部電燒一小孔，吸出膽汁減張，提起膽 囊壺腹部，電鉤切開膽囊三角前后漿膜，顯露出膽囊管、膽囊動脈、膽總管，膽囊管短，直徑 約，膽囊動脈為主干型，直徑約 5px，膽總管直徑約，膽囊管用鈦夾和鎖夾夾閉后切斷，殘留 端為鎖夾，膽囊動脈鎖夾夾閉后切斷， 逆行將膽囊從肝床剝離下來， 擴(kuò)大劍突下切口取出體外， 電凝肝床止血，沖洗腹腔，肝下留置引流管一根，從右側(cè)切口引出，縫合切口，術(shù)畢。 術(shù)中特殊情況處理： 病人膽囊炎癥重

31、， 結(jié)石較大者夾碎取出， 創(chuàng)面易出血， 故留置引流管一根。 刨開膽囊，有黃色多枚結(jié)石，病人家屬過目后送病理。6?腹腔鏡手術(shù)記錄（慢性膽囊炎）患者平臥位，全麻氣管插管，術(shù)區(qū)消毒，輔無菌巾。臍上緣橫切口約，無損傷氣腹針穿刺 CO2 氣腹，至CO2氣腹壓達(dá)12mmH，放置10mn套管及腹腔鏡，觀察無副損傷后于劍突下和右肋緣 下腹直肌外側(cè)放置另外二個套管。改頭高右高位，查看肝臟表面小結(jié)節(jié)樣改變，膽囊大小約 200pxX 75pxX 75px,膽囊壁厚，輕度充血，膽囊三角肥厚，膽囊與周圍組織無粘連，胃腸道及 腹膜未見明顯異常改變。腹腔鏡處理：提起膽囊壺腹部，電鉤切開膽囊三角前后漿膜，顯露出 膽囊管、膽囊

32、動脈、膽總管，膽囊管短，直徑約，膽囊動脈為主干型，直徑約5px，膽總管直徑約，膽囊管用鈦夾和鎖夾夾閉后切斷，殘留端為鎖夾，膽囊動脈鎖夾夾閉后切斷，順行將膽 囊從肝床剝離下來取出體外，電凝肝床止血，沖洗腹腔，肝下留置引流管一根，從右側(cè)切口引 出，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)中特殊情況處理：病人患有肝病，創(chuàng)面易出血，故留置引流管一根。 剖開膽囊，有黃色多枚結(jié)石，病人家屬過目后送病理。7?術(shù)前小結(jié)該患擬明日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該患臨床診斷基本明確，符合手術(shù)指征，可手術(shù)治 療?；颊咝g(shù)前檢查已基本完善，各項檢查回報無手術(shù)禁忌，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生情況已充分考 慮，并準(zhǔn)備好對策，術(shù)前行備皮，禁食水，胃腸減壓等

33、術(shù)前準(zhǔn)備，并已向患者及家屬交待并簽 手術(shù)知情同意書一份，待術(shù)。四、腹股溝斜疝1?主訴及現(xiàn)病史主訴：右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物 4 年?，F(xiàn)病史該患緣于 4 年前體力勞動后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增 加時腫物突出明顯，平臥后腫物消失，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，未在意。之后腫物間斷 出現(xiàn)，并逐漸增大，現(xiàn)約“雞卵”大小，時可降入陰囊，現(xiàn)為求診治而來我院，門診經(jīng)檢查后 以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，飲 食佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。2??？魄闆r增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約 150pxXl50px大小腫物，腫物周

34、圍無紅腫，無波動感，質(zhì) 軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感， 透光試驗陰性。左側(cè)腹股溝區(qū)未觸及異常，雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無壓痛，無 反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音 3-5 次/ 分。3?病程記錄病程?記?錄2008-03-12李殿君，男， 67歲，因發(fā)現(xiàn)“右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物 4年?！庇?2008年03月12日入院。 本病例特點：1. 老年男性，病程較長，起病緩慢；2. ?該患緣于 4 年前體力勞動后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹 壓增加時腫物突出明顯，平臥后腫物消失，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，

35、未在意。之后腫物 間斷出現(xiàn)，并逐漸增大，現(xiàn)約“雞卵”大小，時可降入陰囊，現(xiàn)為求診治而來我院，門診經(jīng)檢 查后以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛， 飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。3. 既往史：否認(rèn)結(jié)核病病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。4. 查體：增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約150pxX 150px大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質(zhì)軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有 沖擊感，透光試驗陰性。左側(cè)腹股溝區(qū)未觸及異常，雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無 壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診

36、腸鳴音 3-5 次/ 分。病情分析及鑒別診斷：本病人診斷為右側(cè)腹股溝斜疝 ?，應(yīng)除外以下疾病： 1、腹股溝直疝：常 見于年老體弱者，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴有疼痛，平臥后 腫塊多能自行消失，絕不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生崁頓。與該患不相符。2、股疝：疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起。 平臥回納內(nèi)容物后， 疝塊有時并不完全 消失。咳漱沖擊感也不明顯。與本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜積液：起床后或站立活動時腫塊緩慢地出現(xiàn)并增大。 平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小， 擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。 透光試驗陽性。超聲有助于診斷。初步診斷：右側(cè)腹股溝斜疝診

37、療計劃：1 、三級護(hù)理，普食。2、擬提檢項目：血、尿常規(guī)，血凝，肝功，腎功，血糖，免疫常規(guī)，心電圖，胸片。2 天內(nèi)完成。3、擬硬膜外麻醉下行無張力疝修補術(shù)， 3 天內(nèi)完成。4、請上級醫(yī)生會診。 主任醫(yī)師查房 張東寶主任醫(yī)師查房：患者一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱。指示：根 據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，該患診斷“右側(cè)腹股溝斜疝”可明確，是手術(shù)適應(yīng)癥，綜合各項術(shù) 前檢查，無手術(shù)禁忌癥。臨床診斷： 右側(cè)腹股溝斜疝 診斷依據(jù)： 1、發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物 4 余年。2、查體：增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約 150pxXl50px大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波 動感，質(zhì)軟，無壓痛，平臥

38、后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有 沖擊感，透光試驗陰性。治療計劃：1. 硬膜外麻醉下行無張力疝修補術(shù)。術(shù)后病程記錄2008-03-17李殿君， 男， 67 歲。入院后診斷為右側(cè)腹股溝斜疝。 今日在硬膜外麻醉下行右側(cè)腹股溝斜疝無 張力疝修補術(shù)。術(shù)中診斷為右腹股溝斜疝。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后安返病房，給予二級護(hù)理。禁 食水，切口砂袋壓迫，預(yù)防感染、觀察病情變化。2008-03-18 8 ： 00?主任醫(yī)師查房 張東寶主任醫(yī)師查房：病人術(shù)后第一天，患者述切口疼痛，無其他明顯不適。心肺查體未見異 常，切口敷料完整，清潔無滲出，局部輕壓痛，腹平坦，無壓痛，腸音 4 次/ 分，無陰囊

39、腫脹。 張東寶主任醫(yī)師查房指示：患者現(xiàn)病情平穩(wěn)，可進(jìn)流食，余治療同前。執(zhí)行指示。2008-03-18 8 ： 00 今日查房：病人術(shù)后第一天，一般狀況良好，自述無明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查 體未見異常，切口敷料完整，局部輕壓痛，腹平坦，無壓痛，腸音4 次/分。進(jìn)食、二便正?！，F(xiàn)病情平穩(wěn)，觀察病情變化。2008-03-19? 主治醫(yī)師查房 杜向陽主治醫(yī)師查房：病人術(shù)后第二天，患者述切口疼痛減輕，無其他明顯不適。查體：生命 體征平穩(wěn)，心肺查體未見異常，切口敷料完整，腹平坦，無壓痛，腸音 4 次/ 分，無陰囊腫脹。 指示：現(xiàn)病情平穩(wěn)，今給予切口換藥，余治療同前，觀察病情變化。上述指示已執(zhí)行

40、。2008-03-19 病人術(shù)后第二天，患者述切口疼痛減輕，無其他明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未 見異常，切口敷料完整，腹平坦，無壓痛，腸音 4 次/ 分，無陰囊腫脹。現(xiàn)病情平穩(wěn)，今給予 切口換藥，切口愈合佳，無紅腫，無滲出。余治療同前，觀察病情變化。2008-03-20 病人術(shù)后第三天，患者述無切口疼痛，無其他明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見 異常，切口敷料完整，局部輕壓痛，腹平坦，無壓痛，腸音4 次/ 分，無陰囊腫脹?，F(xiàn)病情平穩(wěn)，繼續(xù)目前治療，觀察病情變化。2008-03-24 病人現(xiàn)一般狀態(tài)良好，自述無明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見異常，腹平坦， 無壓痛，

41、腸音 4 次/ 分，無陰囊腫脹，切口甲級愈合。飲食睡眠可，二便正常。目前患者病情 已平穩(wěn)，今日拆線，治愈出院。告知病人及家屬出院后注意事項，給予辦理出院手續(xù)。執(zhí)行指 示。4?手術(shù)記錄硬膜外麻醉生效后，病人取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，取右側(cè)腹股溝上兩橫指平行切口， 長約150px,切開皮膚，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)， 分開提睪肌，顯露并游離精索，于內(nèi)上方找到白色疝囊，未進(jìn)入陰囊，切開疝囊見內(nèi)環(huán)擴(kuò)大， 直徑約50px，位于腹壁下動脈外側(cè)，術(shù)中診斷：右側(cè)腹肌溝斜疝。術(shù)中決定行無張力疝修補術(shù)。 游離精索，于靠近腹膜外脂肪處內(nèi)煙包縫合疝囊，縫合腹橫筋膜及肌層以縮小內(nèi)

42、環(huán)口，使其僅 容小指尖通過，補片置于腹外斜肌腱膜下，與腹肌溝韌帶、弓狀下緣及恥骨結(jié)節(jié)處縫合固定補 片，縫合腹外斜肌腱膜，注意外環(huán)無狹窄。術(shù)中注意保護(hù)精索，仔細(xì)止血，查無活動出血，清 點器械紗布如數(shù)后逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)程順利，麻醉理想，術(shù)后病人安返病室。5?嵌頓疝手術(shù)記錄硬膜外麻醉生效后，病人取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，取右側(cè)腹股溝上兩橫指平行切口， 長約150px，切開皮膚，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)， 切開提睪肌，將內(nèi)環(huán)口處肌層向外側(cè)剪開 1 厘米，將嵌頓的腸管提出，見有長約 6 厘米的腸管 充血、水腫，顏色呈暗紅色，蠕動良好，用熱鹽水紗布濕敷腸管，腸系膜用%利多卡因封閉，15分鐘后， 腸管顏色近恢復(fù)正常。 將此段