李淑慧本五第16次肝膽疾病

1、1第八章第八章 肝膽疾病的生物化學診斷肝膽疾病的生物化學診斷( (一一) )(clinical chemistry of liver and bile duct diseases)授課對象：授課對象：2008級醫(yī)學檢驗五年制本科級醫(yī)學檢驗五年制本科課課 程：程： 臨床生物化學和臨床生物化學檢驗臨床生物化學和臨床生物化學檢驗教教 材：材：臨床生物化學檢驗臨床生物化學檢驗第第2版版 鄭鐵生、鄢盛愷主編鄭鐵生、鄢盛愷主編 授課教員：李淑慧授課教員：李淑慧 聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：tel:753761e- mail ：2中國約有中國約有1.25億億人攜帶乙肝病毒，其中乙肝患者大約人攜帶乙肝病毒，其中乙肝患

2、者大約有有3000萬萬。每年近。每年近30萬萬人因此死于肝臟相關疾病，如人因此死于肝臟相關疾病，如肝硬化、肝癌，嚴重者肝衰竭。肝硬化、肝癌，嚴重者肝衰竭。3v the world hepatitis alliancefirstlaunchedworld hepatitis dayin2008,andsincethenthousandsofeventshavetakenplacearoundtheworld,generatingmassivepublicandmediainterest.v followingtheworldhealthassemblyinmay2010,itwasagreedt

3、hatworldhepatitisdaywouldberecognisedannually on 28 july.v it aims to increase awareness worldwide of the diseases hepatitis b and hepatitis c.4如何診斷肝膽疾病如何診斷肝膽疾病? ?v結(jié)合結(jié)合臨床癥狀、體征臨床癥狀、體征和和其他其他檢查檢查, , 如如b b 超、超、ctct、內(nèi)、內(nèi)鏡、血管造影等，全面分析、綜合判斷鏡、血管造影等，全面分析、綜合判斷5 檢檢 驗驗 報報 告告 單單 項目項目名稱名稱 結(jié)果結(jié)果 參考值參考值 單位單位 1谷丙轉(zhuǎn)氨酶 al

4、t 1260 h 1 41 u/l 2谷草轉(zhuǎn)氨酶 ast 890 h 0 38 u/l 3堿性磷酸酶 alp 110 15 128 u/l 4-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 ggt 100 h 5 54 u/l 5總蛋白 tp 73.2 60 80 g/l 6白蛋白 alb 45 35 55 g/l 7總膽紅素 tbil 170 h 2 20 mol/l 8直接膽紅素 dbil 68 h 0 3.4 mol/l 肝功能檢驗報告單肝功能檢驗報告單6相關網(wǎng)站vhttp:/ 2. 2.肝臟生物轉(zhuǎn)化的概念、類型及臨床意義肝臟生物轉(zhuǎn)化的概念、類型及臨床意義 3.3.常見肝病的生物化學代謝紊亂常見肝病的生物化學代謝紊亂

5、理解理解：膽紅素代謝與黃疸形成的關系：膽紅素代謝與黃疸形成的關系掌握掌握：黃疸的分類與實驗室鑒別診斷黃疸的分類與實驗室鑒別診斷 重點：重點：黃疸的鑒別診斷黃疸的鑒別診斷難點難點：黃疸的鑒別診斷：黃疸的鑒別診斷教學目的與要求教學目的與要求10本章教學內(nèi)容本章教學內(nèi)容v 肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點及生物轉(zhuǎn)化作用肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點及生物轉(zhuǎn)化作用v 肝臟主要代謝調(diào)節(jié)肝臟主要代謝調(diào)節(jié) 3 3學時學時2 2學時學時膽汁酸代謝及其異常膽汁酸代謝及其異常 肝功能檢查項目選擇原則與評價肝功能檢查項目選擇原則與評價膽紅素代謝及其異常膽紅素代謝及其異常 肝膽疾病的肝功能實驗室檢查肝膽疾病的肝功能實驗室檢查v肝膽功能的檢測肝

6、膽功能的檢測如何通過比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物的異常改如何通過比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物的異常改變變, ,鑒別診斷溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸鑒別診斷溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸? ? 11病病 例例v 女女, 74, 74歲歲, 2, 2周前發(fā)現(xiàn)全身周前發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染皮膚黃染、瘙癢、瘙癢, , 伴納差、伴納差、乏力，小便赤黃，大便干，乏力，小便赤黃，大便干，略白略白, , 既往有既往有膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石2020年年, , 膽囊炎膽囊炎3 3年年, , 一直未行手術治療。一直未行手術治療。 1. 1.臨床癥狀臨床癥狀 臨床表現(xiàn)為全身皮膚、鞏膜黃染臨床表現(xiàn)為全身皮膚、鞏膜黃染,

7、, 皮膚瘙皮膚瘙癢。癢。 輔助檢查輔助檢查b b超報的是超報的是膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石, , 肝內(nèi)外膽管擴肝內(nèi)外膽管擴張張, , 膽囊萎縮。膽囊萎縮。122.實驗室檢查實驗室檢查(1) 血漿血漿: tbil 623 mol/l（參考：（參考：3.43.41 17.27.2） tp 61.7 g/ltp 61.7 g/l（參考：（參考：60608080） alb 35.2 g/lalb 35.2 g/l（參考：（參考：35355555） alt 125 u/lalt 125 u/l（參考：（參考：5 54040） ast 101 u/last 101 u/l（參考：（參考：5 54040） alp

8、 872 u/lalp 872 u/l（參考：（參考：2525歲歲 4040150150） ggt 456 u/lggt 456 u/l（參考：女性（參考：女性7 73232）。）。(2)尿液：尿液：bil(+); uro(-)診斷結(jié)果診斷結(jié)果是什么？是什么？13第一節(jié)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點及其生物化學功能14一、解剖結(jié)構(gòu)特點一、解剖結(jié)構(gòu)特點 1516 17181920二、肝臟的生物化學功能二、肝臟的生物化學功能 21( (一一) ) 在蛋白質(zhì)和氨基酸代謝中的功能在蛋白質(zhì)和氨基酸代謝中的功能合成大部分的合成大部分的血漿蛋白質(zhì)血漿蛋白質(zhì) 血漿血漿a1ba1b，a/ga/g比值下降甚至倒置比值下降甚至

9、倒置合成多種合成多種酶酶 血漿酶譜改變血漿酶譜改變 合成多種重要的合成多種重要的含氮化合物含氮化合物 是氨基酸代謝、是氨基酸代謝、尿素尿素合成的主要場所合成的主要場所 游離氨基酸濃度游離氨基酸濃度 支鏈氨基酸支鏈氨基酸/ /芳香氨基酸比值芳香氨基酸比值 血血nhnh3 3水平水平22abdominal swelling (ascites)23肝性腦病肝性腦病 hepatic encephalopathy 肝性昏迷（肝性昏迷（hepatic coma） 24 合成與貯存合成與貯存糖原糖原 氧化葡萄糖氧化葡萄糖產(chǎn)生能量產(chǎn)生能量 是是糖異生糖異生的主要器官的主要器官輕度肝臟損害往往很少出現(xiàn)糖平衡紊亂

10、輕度肝臟損害往往很少出現(xiàn)糖平衡紊亂嚴重肝損害時，血糖難以維持正常水平，空腹嚴重肝損害時，血糖難以維持正常水平，空腹易出現(xiàn)低血糖，進食后易出現(xiàn)血糖升高并可持易出現(xiàn)低血糖，進食后易出現(xiàn)血糖升高并可持續(xù)較長時間續(xù)較長時間 半乳糖清除率半乳糖清除率測定肝血流測定肝血流( (二二) ) 在糖代謝中的功能在糖代謝中的功能25合成合成膽汁酸膽汁酸，促進脂類物質(zhì)的消化與吸收，促進脂類物質(zhì)的消化與吸收是是tgtg、chch、plpl代謝的重要場所代謝的重要場所是是酮體酮體生成的重要器官生成的重要器官 “ “肝內(nèi)生酮肝外用肝內(nèi)生酮肝外用” 合成合成apoa iapoa i、b100b100、c c等等載脂蛋白載脂

11、蛋白 合成合成vldlvldl、ldlldl ( (三三) ) 在脂類和脂蛋白代謝中的功能在脂類和脂蛋白代謝中的功能26fatty liver 27合成合成膽汁酸膽汁酸，促進，促進脂溶性維生素脂溶性維生素的吸收的吸收是部分維生素活化、轉(zhuǎn)化的場所是部分維生素活化、轉(zhuǎn)化的場所 vitvit a a、 vitvit d d3 3、 vitvit b b1 1 是部分是部分激素激素降解、滅活的場所降解、滅活的場所 胰島素、類固醇激素等胰島素、類固醇激素等( (四四) ) 在維生素和激素代謝中的功能在維生素和激素代謝中的功能28第二節(jié)第二節(jié)肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用29一、生物轉(zhuǎn)化概念一、生物

12、轉(zhuǎn)化概念 將來自體內(nèi)外將來自體內(nèi)外非營養(yǎng)性物質(zhì)非營養(yǎng)性物質(zhì)在體內(nèi)的種種代謝轉(zhuǎn)在體內(nèi)的種種代謝轉(zhuǎn)變過程稱為變過程稱為生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化(biotransformation )。v內(nèi)源性：內(nèi)源性：?v外源性：外源性：藥物、毒物和致癌劑等（藥物、毒物和致癌劑等（60000多種）多種）30v場所：場所：肝為主肝為主（肝細胞微粒體）（肝細胞微粒體） 腎、腸等組織次之腎、腸等組織次之v結(jié)果：結(jié)果： 極性極性: : 增大，易溶于水，便于隨尿液或增大，易溶于水，便于隨尿液或 膽汁排出膽汁排出 活性活性: : 解除（滅活）解除（滅活） 毒性毒性: : 下降或解除，也有增強的情況（下降或解除，也有增強的情況（兩重性

13、兩重性）不能籠統(tǒng)地將生物轉(zhuǎn)化視為不能籠統(tǒng)地將生物轉(zhuǎn)化視為“解毒作用解毒作用”31 對硫磷對硫磷（俗稱（俗稱1605，一種硫代有機磷農(nóng)藥），一種硫代有機磷農(nóng)藥）例例-2生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化對氧磷對氧磷（水溶性增加（水溶性增加100倍，毒性加強）倍，毒性加強） 32二、生物轉(zhuǎn)化二、生物轉(zhuǎn)化反應類型反應類型 i i 第一相反應（非結(jié)合反應）：第一相反應（非結(jié)合反應）： 氧化反應氧化反應 1.1.加單氧酶系催化的反應加單氧酶系催化的反應( (最主要最主要) ) 場所：肝細胞場所：肝細胞微粒體微粒體中中 酶系：酶系：p450p450系統(tǒng)系統(tǒng) oo2 2 h h2 2oo rh roh rh roh nadp

14、h+h nadph+h+ + nadp nadp+ +33 “加單氧酶加單氧酶” “ “混合功能氧化酶混合功能氧化酶” 2. 2. 胺氧化酶系催化的反應胺氧化酶系催化的反應 場所：肝細胞場所：肝細胞線粒體線粒體 成分：黃素蛋白成分：黃素蛋白 反應：胺類氧化脫氨基，生成相應的醛反應：胺類氧化脫氨基，生成相應的醛 oo2 2, h, h2 2oo r-ch r-ch2 2-nh-nh2 2 rcho+nh rcho+nh3 3+h+h2 2o o2 234 3 3. .脫氫酶系催化的反應脫氫酶系催化的反應 場所：肝細胞胞漿、線粒體場所：肝細胞胞漿、線粒體 成分：醇脫氫酶、醛脫氫酶成分：醇脫氫酶、醛

15、脫氫酶 反應：醇、醛脫氫分別生成醛和酸反應：醇、醛脫氫分別生成醛和酸 nadnad+ + nad nadhh+ +hh+ +r-cr-chh2 2-o-ohh r-cho r-cooh r-cho r-cooh h h2 2o + nado + nad+ + nadh+h nadh+h+ +醉醉 酒酒 ? ?喝酒喝酒“上臉上臉”? ? 35 還原反應還原反應 1.1.硝基還原酶催化的反應硝基還原酶催化的反應 場所：肝、腎等細胞的微粒體中場所：肝、腎等細胞的微粒體中 成分：硝基還原酶成分：硝基還原酶 反應：反應：r-nor-no2 2 r-nh r-nh2 2 nadh+hnadh+h+ + n

16、ad nad+ +36 2. 2. 偶氮還原酶催化的反應偶氮還原酶催化的反應 場所：肝細胞微粒體場所：肝細胞微粒體 反應：將偶氮物質(zhì)還原成胺反應：將偶氮物質(zhì)還原成胺 r-n=n-r 2r-nhr-n=n-r 2r-nh2 2 nadph+hnadph+h+ + nadp nadp+ +37 水解反應水解反應 酶：各水解酶類酶：各水解酶類 反應：反應： 酯類酯類 酸酸 醇醇 （酯酶）（酯酶） 酰胺類酰胺類 酸酸 胺胺 （酰胺酶）（酰胺酶） 糖苷糖苷 糖糖 羥基化合物羥基化合物 （糖苷酶）（糖苷酶）38第一相反應結(jié)果：第一相反應結(jié)果：極性：極性： ，便于排出或進行第二相反應，便于排出或進行第二相反

17、應活性：功能基團的改變導致活性改變，活性：功能基團的改變導致活性改變， 可以是解毒，也可以是相反可以是解毒，也可以是相反39第二相反應第二相反應結(jié)合反應結(jié)合反應多數(shù)待轉(zhuǎn)化物在第一相反應結(jié)束后需要多數(shù)待轉(zhuǎn)化物在第一相反應結(jié)束后需要 進行第二相反應才可以排出進行第二相反應才可以排出部分待轉(zhuǎn)化物可以部分待轉(zhuǎn)化物可以直接進入直接進入第二相反應第二相反應反應耗能，由反應耗能，由atpatp提供提供場所：場所：肝細胞微粒體、線粒體和胞漿肝細胞微粒體、線粒體和胞漿三、生物轉(zhuǎn)化三、生物轉(zhuǎn)化反應類型反應類型 ii ii401.1.與葡萄糖醛酸（與葡萄糖醛酸（glucuronicglucuronic acid a

18、cid，gaga）結(jié)合）結(jié)合（最主要的反應）（最主要的反應） 底物：含底物：含-oh, -cooh, -nh-oh, -cooh, -nh2 2, -sh, -sh等的物質(zhì)等的物質(zhì) udpgaudpga( (尿苷二磷酸尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸）葡萄糖醛酸） 酶：酶： 葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 反應：反應：膽紅素膽紅素 膽紅素葡萄糖醛酸酯膽紅素葡萄糖醛酸酯 udpga udpudpga udp41 2. 2. 與硫酸結(jié)合與硫酸結(jié)合 底物：醇、酚和芳香胺類底物：醇、酚和芳香胺類 供體：供體：papspaps（3-3-phosphoadenosine-5-phosphoadenosine-

19、5-phosphosulfatephosphosulfate，3-3-磷酸腺苷磷酸腺苷-5-5-磷酸硫酸磷酸硫酸） 3. 3. 與乙?；?、甲基和與乙?；⒓谆蚲shgsh（谷胱甘肽）等結(jié)合谷胱甘肽）等結(jié)合421.1. 連續(xù)性：連續(xù)性：一種以上的反應一種以上的反應 （水解、羥化和結(jié)合等）（水解、羥化和結(jié)合等）2. 2. 多樣性：多樣性：反應多樣反應多樣3. 3. 解毒和致毒的解毒和致毒的雙重雙重性性四、生物轉(zhuǎn)化四、生物轉(zhuǎn)化特點特點43五、影響生物轉(zhuǎn)化的因素五、影響生物轉(zhuǎn)化的因素 （一）（一） 年齡年齡因素的影響因素的影響（二）（二） 性別性別因素的影響因素的影響（三）（三） 藥物或毒物對生物轉(zhuǎn)

20、化的藥物或毒物對生物轉(zhuǎn)化的誘導誘導作用作用（四）（四） 肝臟肝臟病變病變對生物轉(zhuǎn)化的影響對生物轉(zhuǎn)化的影響44第三節(jié)第三節(jié)膽紅素代謝及其異常膽紅素代謝及其異常重重 點點45（一）膽紅素的來源（一）膽紅素的來源 bilirubinbilirubin 主流膽紅素主流膽紅素 8080 衰老的紅細胞衰老的紅細胞 hbhb 血紅素血紅素 膽紅素膽紅素分流膽紅素分流膽紅素 20 20 未成熟的紅細胞分解（未成熟的紅細胞分解（“無效造血無效造血”） 含血紅素的蛋白質(zhì)（含血紅素的蛋白質(zhì)（?）降解產(chǎn)生）降解產(chǎn)生. . 一、一、膽紅素的正常代謝膽紅素的正常代謝 肌紅蛋白、細胞色素和過氧化物酶等肌紅蛋白、細胞色素和過

21、氧化物酶等46 ( (二）二） 膽紅素的生成膽紅素的生成 resvrbc hb 珠蛋白珠蛋白血紅素血紅素 微粒體微粒體v血紅素血紅素 膽綠素膽綠素(血紅素加氧酶血紅素加氧酶) o2 cofe247 膽綠素還原酶（細胞漿）膽綠素還原酶（細胞漿）v 膽綠素膽綠素 膽紅素膽紅素 nadphnadphh h nadpnadp正常成人：正常成人： 250-300mg/d48膽紅素生成過程膽紅素生成過程49（三）（三）膽紅素在膽紅素在血液中轉(zhuǎn)運血液中轉(zhuǎn)運 1)1) 膽紅素膽紅素- -白蛋白復合物白蛋白復合物（非共價非共價可逆結(jié)合）可逆結(jié)合） 意義：意義： 解決水溶性差的問題解決水溶性差的問題 避免進入細胞

22、產(chǎn)生毒性避免進入細胞產(chǎn)生毒性34-43mol /100ml34-43mol /100ml血漿血漿 （3.4-17.2mol/l)3.4-17.2mol/l)2 2個結(jié)合位點個結(jié)合位點2) 2) 少部分與少部分與1 1 球蛋白結(jié)合球蛋白結(jié)合50 3) 3) 膽紅素膽紅素 膽紅素與膽紅素與alb共價共價結(jié)合，結(jié)合，alb分子中的賴氨酸殘分子中的賴氨酸殘基上的基上的-氨基和膽紅素分子一個丙酸基的羧基結(jié)合氨基和膽紅素分子一個丙酸基的羧基結(jié)合形成酰胺鍵形成酰胺鍵alb-lys-nh2 膽紅素膽紅素-丙酸基丙酸基-cooh51 膽紅素膽紅素特點特點及其檢測的臨床意義及其檢測的臨床意義? 5253（四）（四

23、） 肝對膽紅素的攝取、胞內(nèi)轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)化及肝對膽紅素的攝取、胞內(nèi)轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)化及排泄排泄 攝攝 取：?。?攝取游離膽紅素（與攝取游離膽紅素（與alb分離）分離） 細胞膜上可能的結(jié)合載體保證高效率細胞膜上可能的結(jié)合載體保證高效率 胞內(nèi)轉(zhuǎn)運：胞內(nèi)轉(zhuǎn)運：借助借助y蛋白、蛋白、z蛋白轉(zhuǎn)運到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白轉(zhuǎn)運到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)54 轉(zhuǎn)化：轉(zhuǎn)化： 膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（bgt）膽紅素膽紅素 膽紅素單葡萄糖醛酸酯膽紅素單葡萄糖醛酸酯 膽紅素雙葡萄糖醛酸酯膽紅素雙葡萄糖醛酸酯 udpga udp 游離膽紅素游離膽紅素 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 脂溶性脂溶性 水溶性（便于排泄）水溶性（便于排泄） 有毒有毒

24、無毒無毒 間接反應陽性間接反應陽性 直接反應陽性（與重氮試劑）直接反應陽性（與重氮試劑）udpga(尿苷二磷酸尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸）葡萄糖醛酸）55 排泄：排泄：（結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素）肝細胞）肝細胞 毛細膽管毛細膽管 （膽囊）（膽囊） 腸道腸道 膽管膽管5657（五）（五） 膽紅素在腸道中的代謝及膽素原的腸肝循環(huán)膽紅素在腸道中的代謝及膽素原的腸肝循環(huán) 代謝代謝(回腸末段和結(jié)腸段，腸菌酶作用回腸末段和結(jié)腸段，腸菌酶作用)： prophobilinogen結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 游離膽紅素游離膽紅素 膽素原膽素原 (氧化氧化) 隨糞便排出隨糞便排出(主要色素主要色素) 膽素膽素 58 腸肝循環(huán)：

25、腸肝循環(huán)：膽素原 80-90% 氧化成膽素，隨糞便排出 10-20% 腸粘膜 門靜脈 腸道 膽道 肝 隨尿排出 體循環(huán)59 血紅蛋白血紅蛋白 珠蛋白珠蛋白 血紅素血紅素 co ofe nadph 膽綠素膽綠素 nadph 膽紅素膽紅素單核吞噬細胞單核吞噬細胞 膽紅素膽紅素 胞液胞液y蛋白蛋白 膽紅素膽紅素-y蛋白蛋白 z蛋白蛋白 膽紅素膽紅素-z蛋白蛋白 udpga內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng) udp葡萄糖醛酸膽紅素葡萄糖醛酸膽紅素肝細胞肝細胞膽紅素清蛋白膽紅素清蛋白復合物復合物血血 液液清蛋白清蛋白小部分小部分 大部分大部分 膽素原膽素原腎腎膽素原膽素原 膽素膽素 尿尿 少量少量 腸道腸道膽素膽素 膽素原膽

26、素原 葡萄糖醛酸膽紅素葡萄糖醛酸膽紅素 糞便糞便 膽紅素膽紅素 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸小結(jié)小結(jié)60 項項 目目 未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 別別 名名間接膽紅素間接膽紅素直接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合與葡萄糖醛酸結(jié)合? ? ? ?與重氮試劑反應與重氮試劑反應慢或間接反應慢或間接反應迅速直接反應迅速直接反應水中溶解度水中溶解度小小大大經(jīng)腎隨尿排出經(jīng)腎隨尿排出不能不能能能 兩種膽紅素的區(qū)別兩種膽紅素的區(qū)別61 （一）概（一）概 述述 高膽紅素血癥高膽紅素血癥（hyperbilirubinemiahyperbilirubinemia）：膽紅素生成過）：膽紅素生成過多或肝細胞對

27、膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙，多或肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙，使血中膽紅素增高。使血中膽紅素增高。 黃疸黃疸（jaundicejaundice）：血中膽紅素增多使皮膚、鞏膜、粘）：血中膽紅素增多使皮膚、鞏膜、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染。膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染。 3.417.2 3.417.2 molmol/l /l 正常正常 17.234.2 17.234.2 molmol/l /l 隱形黃疸隱形黃疸 34.2 34.2 molmol/l (/l (顯性顯性) )黃疸黃疸二、膽紅素代謝紊亂與黃疸二、膽紅素代謝紊亂與黃疸62 （二）黃疸的分類（二）黃疸的分類1

28、.1.按按病因病因分：溶血性、肝細胞性、梗阻性黃疸分：溶血性、肝細胞性、梗阻性黃疸2.2.按按發(fā)病部位發(fā)病部位分：肝前性、肝性、肝后性分：肝前性、肝性、肝后性3.3.按升高的按升高的膽紅素的類型膽紅素的類型分：高結(jié)合膽紅素性分：高結(jié)合膽紅素性 高未結(jié)合膽紅素性高未結(jié)合膽紅素性63 ( (三三) )黃疸的發(fā)生機制黃疸的發(fā)生機制 1) 1) 膽紅素生成過多，超過肝的處理能力膽紅素生成過多，超過肝的處理能力 ( (溶血性和非溶血性溶血性和非溶血性) ) 2) 2) 肝處理膽紅素的能力下降肝處理膽紅素的能力下降 ( (攝取、轉(zhuǎn)運、結(jié)合、排泌及混合性攝取、轉(zhuǎn)運、結(jié)合、排泌及混合性) ) 3) 3) 肝外

29、膽紅素排泄障礙肝外膽紅素排泄障礙 ( (肝膽管或總膽管阻塞，內(nèi)壓增高，膽紅素返流入血肝膽管或總膽管阻塞，內(nèi)壓增高，膽紅素返流入血) )64溶血性黃疸溶血性黃疸red blood cellunconjugated bilirubin bloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugated bilirubin urobilinogen 6566red blood cellunconjugated bilirubin / albumin bloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fece

30、sconjugated bilirubinurobilinogen 肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸astalt6768red blood cellunconjugated bilirubinbloodlivergutkidneyurine-gtalp梗阻性黃疸梗阻性黃疸conjugated bilirubin6970臨床意義臨床意義判斷有無黃疸及其程度和演變判斷有無黃疸及其程度和演變推斷黃疸病因推斷黃疸病因判斷黃疸類型判斷黃疸類型（四）（四）黃疸的實驗室鑒別診斷黃疸的實驗室鑒別診斷重點重點71類類 型型血血 液液尿尿 液液糞便顏色糞便顏色ucbucbcbcbcb/tbicb/tbil l膽紅素膽紅素

31、膽素原膽素原正正 常常溶血性黃疸溶血性黃疸肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸梗阻性黃疸梗阻性黃疸有有高度增加高度增加增加增加不變或微增不變或微增無或極微無或極微正?；蛭⒄；蛭⒃鲈鲈黾釉黾痈叨仍黾痈叨仍黾?0%60%60%陰性陰性陰性陰性陽性陽性強陽性強陽性陽性陽性顯著增加顯著增加不定不定減少或消失減少或消失棕黃色棕黃色加深加深不定不定變淺或陶變淺或陶土色土色注注：ucb：未：未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素；cb：結(jié)：結(jié)合膽紅素；合膽紅素；tbil(total bilirubin)：總：總膽紅素。膽紅素。三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷1. 膽紅素代謝實驗重點重點72類 型血 液尿 液糞

32、便顏色糞便顏色ucbucbcbcbcb/tbicb/tbil l膽紅素膽紅素膽素原膽素原正 常溶血性黃疸肝細胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正?；蛭⒃鲈黾痈叨仍黾?0%陰性陰性陽性強陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色注注：ucb：未：未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素；cb：結(jié)：結(jié)合膽紅素；合膽紅素；tbil(total bilirubin)：總：總膽紅素。膽紅素。三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷重點重點73溶血性黃疸溶血性黃疸red blood cellunconjugated bilirubin bloodlivergutkidneyur

33、ineurobilin(stercobilin)fecesconjugated bilirubin urobilinogen normal /尿中有膽紅素嗎尿中有膽紅素嗎? ?棕黃色棕黃色74類 型血 液尿 液糞便顏色糞便顏色ucbucbcbcbcb/tbicb/tbil l膽紅素膽紅素膽素原膽素原正 常溶血性黃疸肝細胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正?；蛭⒃鲈黾痈叨仍黾?0%陰性陰性陽性強陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色注注：ucb：未：未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素；cb：結(jié)：結(jié)合膽紅素；合膽紅素；tbil(total bilirubin)：總：總膽紅素。

34、膽紅素。三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷重點重點75病病 例例v男，男，4242歲。因皮膚、鞏膜黃染歲。因皮膚、鞏膜黃染2020年，加重伴年，加重伴右上腹痛右上腹痛2020天入院。天入院。1.1.臨床癥狀臨床癥狀 患者有黃膽、肝不大，無腹水?；颊哂悬S膽、肝不大，無腹水。2.2.實驗室檢查實驗室檢查(1)(1)血漿血漿: :tbiltbil 623mol/l; tp 72.3g/l; 623mol/l; tp 72.3g/l; alb43.5g/l; alt 65u/l; ast 56u/l; pt alb43.5g/l; alt 65u/l; ast 56u/l; pt

35、 15.9s;aptt 35s15.9s;aptt 35s。（2 2）尿液：）尿液：bilbil(-); (-); urouro(+)(+)活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間(aptt)：目前最常用的敏感的：目前最常用的敏感的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗 76v分析： 該病人有明顯的黃疸，體格檢查和實驗室檢查均證該病人有明顯的黃疸，體格檢查和實驗室檢查均證實為黃疸。實為黃疸。 從實驗室檢查結(jié)果分析：該病人總蛋白和清蛋白水平從實驗室檢查結(jié)果分析：該病人總蛋白和清蛋白水平正常，正常，ptpt和和apttaptt正常，正常，altalt和和astast在

36、參考范圍上限，在參考范圍上限，這些標志物均表明肝功能正常，說明黃疸不是肝功能這些標志物均表明肝功能正常，說明黃疸不是肝功能受損的結(jié)果。受損的結(jié)果。 從尿二膽分析可以看出，該病人增高的膽紅素為未結(jié)從尿二膽分析可以看出，該病人增高的膽紅素為未結(jié)合膽紅素，表明黃疸的來源是未結(jié)合膽紅素血癥引起。合膽紅素，表明黃疸的來源是未結(jié)合膽紅素血癥引起。 進一步分析發(fā)現(xiàn)該患者為進一步分析發(fā)現(xiàn)該患者為地中海貧血地中海貧血。77v地中海貧血地中海貧血 又稱海洋性貧血，是一組遺傳性小細胞性又稱海洋性貧血，是一組遺傳性小細胞性溶血性溶血性貧血貧血。 珠蛋白基因的缺陷珠蛋白基因的缺陷使使血紅蛋白血紅蛋白中的中的珠蛋珠蛋白白

37、肽鏈有一種或幾種合成肽鏈有一種或幾種合成減少或不能合成減少或不能合成。78red blood cell unconjugated bilirubinbloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugated bilirubinurobilinogen 肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸astalt不定不定不定不定尿中有膽紅素嗎尿中有膽紅素嗎? ?79類 型血 液尿 液糞便顏色ucbcbcb/tbil膽紅素膽素原正 常溶血性黃疸肝細胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正?；蛭⒃鲈黾痈叨仍黾?0%陰性陰性陽性強陽性陽性顯著增加不定減

38、少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色注注：ucb：未：未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素；cb：結(jié)：結(jié)合膽紅素；合膽紅素；tbil(total bilirubin)：總：總膽紅素。膽紅素。三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷重點重點80red blood cellunconjugated bilirubin / albumin bloodlivergutkidneyurine-gtalp梗阻性黃疸梗阻性黃疸conjugated bilirubin尿中有尿中有膽紅素膽紅素嗎嗎? ?不變或微增不變或微增81類 型血 液尿 液糞便顏色ucbcbcb/tbil膽紅素膽素原正 常溶血性黃疸肝細胞性

39、黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正常或微增增加高度增加60%陰性陰性陽性強陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色注注：ucb：未：未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素；cb：結(jié)：結(jié)合膽紅素；合膽紅素；tbil(total bilirubin)：總：總膽紅素。膽紅素。三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷重點重點82類類 型型血血 液液尿尿 液液糞便顏色糞便顏色ucbucbcbcbcb/tbicb/tbil l膽紅素膽紅素膽素原膽素原正正 常常溶血性黃疸溶血性黃疸肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸梗阻性黃疸梗阻性黃疸有有高度增加高度增加增加增加不變或微增不變或微增無或極

40、微無或極微正?；蛭⒄；蛭⒃鲈鲈黾釉黾痈叨仍黾痈叨仍黾?0%60%60%陰性陰性陰性陰性陽性陽性強陽性強陽性陽性陽性顯著增加顯著增加不定不定減少或消失減少或消失棕黃色棕黃色加深加深不定不定變淺或陶變淺或陶土色土色注注：ucb：未：未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素；cb：結(jié)：結(jié)合膽紅素；合膽紅素；tbil(total bilirubin)：總：總膽紅素。膽紅素。三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷重點重點832. 2. 血清酶學檢查血清酶學檢查 v 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（altalt）：）：有助于鑒別肝細胞性黃疸與有助于鑒別肝細胞性黃疸與膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 v

41、alpalp與與ggtggt：alpalp是判斷膽汁淤積較為敏感的指標是判斷膽汁淤積較為敏感的指標 ，ggtggt除骨骼疾病不升高外，多數(shù)情況下與除骨骼疾病不升高外，多數(shù)情況下與alpalp變化一致變化一致 v 凝血酶原時間：凝血酶原時間：膽汁淤積性黃疸和肝細胞性黃疸時均延長，膽汁淤積性黃疸和肝細胞性黃疸時均延長，但前者給予維生素但前者給予維生素k k可以糾正可以糾正 -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶谷氨酰轉(zhuǎn)移酶( (-glutamyltransferase-glutamyltransferase, -gt, -gt或或ggtggt）843. 血脂分析 肝細胞性黃疸時，總膽固醇和膽固醇酯降低。肝細胞性黃疸時，總

42、膽固醇和膽固醇酯降低。 lp-xlp-x增加增加對于診斷膽汁淤積性黃疸有很高的靈敏度和特異性對于診斷膽汁淤積性黃疸有很高的靈敏度和特異性 。 sivakumar t, chaidarun s, lee hk, cervinski m, comi r. multiple lipoprotein and electrolyte laboratory artifacts caused by lipoprotein x in obstructive biliary cholestasis secondary to pancreatic cancer. j clin lipidol. 2011;5(4)

43、:324-8.85864. 4. 血液學檢查血液學檢查 主要用于協(xié)助主要用于協(xié)助溶血性黃疸溶血性黃疸的診斷。的診斷。 87表表lap: lap: leucineleucine aminopeptidaseaminopeptidase, ,亮氨酸氨肽酶亮氨酸氨肽酶88(五五)新生兒生理性黃疸新生兒生理性黃疸89 原因：原因：v 膽紅素生成膽紅素生成 ：體內(nèi)紅：體內(nèi)紅cell溶解溶解 無效紅無效紅cell生成生成v 肝攝取肝攝取 : 膽紅素的攝取能力較成人差膽紅素的攝取能力較成人差v 肝轉(zhuǎn)運肝轉(zhuǎn)運 : 新生兒肝新生兒肝cell內(nèi)缺乏內(nèi)缺乏y蛋白蛋白v 肝結(jié)合肝結(jié)合 : 肝細胞肝細胞udp-葡萄糖醛

44、酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高v 母乳中含有孕二醇，抑制母乳中含有孕二醇，抑制udp-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶90重氮法重氮法( (改良改良j-gj-g法法) )膽紅素氧化酶法膽紅素氧化酶法釩酸氧化法釩酸氧化法亞硝酸鹽氧化法亞硝酸鹽氧化法高效液相色譜法高效液相色譜法總總膽紅素與直接膽紅素的測定膽紅素與直接膽紅素的測定91病例討論病例討論v女女, 74歲歲, 2周前發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染、瘙癢周前發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染、瘙癢, 伴納差、乏力，小便赤黃，大便干，略白伴納差、乏力，小便赤黃，大便干，略白, 既往有膽囊結(jié)石既往有膽囊結(jié)石20年年,膽囊炎膽囊炎3年年, 一直未一直未行手術治

45、療行手術治療. 1.臨床癥狀臨床癥狀 臨床表現(xiàn)為全身皮膚、鞏膜黃染臨床表現(xiàn)為全身皮膚、鞏膜黃染, 皮膚瘙癢。皮膚瘙癢。 輔助檢查輔助檢查b超報的是膽總管結(jié)石超報的是膽總管結(jié)石, 肝內(nèi)外膽管擴張肝內(nèi)外膽管擴張, 膽囊萎縮。膽囊萎縮。92病例討論病例討論2.實驗室檢查實驗室檢查(1) 血漿血漿: tbil 623 mol/ltbil 623 mol/l（參考：（參考：3 3. .4 41 17 7. .2 2） tp 61.7 g/ltp 61.7 g/l（參考：（參考：60608080） alb 35.2 g/lalb 35.2 g/l（參考：（參考：35355555） alt alt 6565

46、 u/l u/l（參考：（參考：5 53535） ast ast 5656 u/l u/l（參考：（參考：8 84040） alp 872 u/lalp 872 u/l（參考：（參考：2525歲歲 4040150150） ggt 456 u/lggt 456 u/l（參考：女性（參考：女性7 73232）。）。(2)尿液：尿液：bil(+); uro(-)93v分析分析: (1)該病人有明顯的黃疸該病人有明顯的黃疸, 體格檢查和實驗室檢體格檢查和實驗室檢查均證實為黃疸。查均證實為黃疸。(2)從實驗室檢查結(jié)果分析從實驗室檢查結(jié)果分析: 該病人總蛋白和清該病人總蛋白和清蛋白水平基本正常蛋白水平基本正