急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別文檔資料

1、2021/4/61由臨床病例看急性腹痛由臨床病例看急性腹痛的診斷與處理的診斷與處理22021/4/6病例1n男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天n入院前晚餐進食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗n既往有膽囊炎，高血壓病史 n體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征診斷？診斷？32021/4/6病例病例2n男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時n患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛 ，疼

2、痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱n既往：高血壓病史5年n體檢：痛苦貌，bp 140/106mmhg，p 90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱診斷？診斷？42021/4/6n女性，51歲 n陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天n糖尿病史 5年n查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略活躍n血 wbc 16.97109/l, n 81% 。尿 glu3+，ket +。大便 rt：紅色黏液血便，

3、wbc 2-3個，rbc 10-20個病例病例3診斷？診斷？52021/4/6病例病例4n男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周n1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進食后腹痛加重，無排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4。n體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動性濁音（-）診斷？診斷？62021/4/6概述概述n急性腹痛指發(fā)生于1周內(nèi)，由各種原因引起腹腔內(nèi)、外臟器病變而導致的腹部疼痛 n起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷n病變復雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關，也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學科疾病及會診n常出現(xiàn)拖延診斷、

4、不恰當?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財浪費 72021/4/6急性腹痛常見腹部原因急性腹痛常見腹部原因82021/4/6急性腹痛常見腹部外原因急性腹痛常見腹部外原因92021/4/6診斷要點診斷要點n完備的病史采集n仔細的全身體檢n良好的診斷思路n合理的輔助檢查n必要的動態(tài)觀察102021/4/6病史采集病史采集n年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史（女）n既往史和起病誘因n癥狀發(fā)生的時間順序n腹痛的部位n腹痛的性質(zhì)與強度n加重或減輕的因素n伴隨癥狀112021/4/6體格檢查體格檢查n最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無休克、脫水的征象n注意病人姿勢、表情n注意觀察腹部有無

5、切口疤痕；腹部輪廓是否對稱；有無隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區(qū)有無包塊n觸診應著重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度n叩診注意鼓音區(qū)的范圍、移動性濁音、肝濁音界的改變n聽診腸鳴音的活躍/亢進、減弱/消失，有無振水音等n必要時，行直腸指檢122021/4/6高危征象（高危征象（1）n體溫體溫 體溫升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機體反應能力的降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重n休克休克 休克的出現(xiàn)提示病情危重由于腹部嚴重損傷、劇烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血、體液喪失或酸堿平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒等原因都可導致休克的發(fā)生需注

6、意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升高，所以應仔細、動態(tài)觀察患者的生命體征發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好132021/4/6高危征象（高危征象（2）n腹膜炎的征象腹膜炎的征象 外科急腹癥的核心環(huán)節(jié)，也是急性腹痛患者病情危重的一個重要標志體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消失，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張壓痛和反跳痛始終存在，常遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。而腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一對于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81，特異性為50;對于闌尾炎病人，反跳痛的敏感率為6376，特異性為5669142021/4/6高危征象（高危征象（3）n腹脹不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一個征象腹

7、脹可以由腸道氣體增多引起，也可以由腹腔積液引起152021/4/6輔助檢查輔助檢查n三大常規(guī)，尤其是血常規(guī)n肝功能n血尿淀粉酶n尿hcg（育齡女性）nx線檢查，尤其是腹部立位平片nekg(高危人群)nb超nct、ctan診斷性腹腔穿刺n內(nèi)鏡、腹腔鏡等162021/4/6診斷思路診斷思路n定性診斷是內(nèi)科還是外科疾病引起的急性腹痛？n定位診斷是哪個臟器病變引起的急性腹痛？n定因診斷是哪種病理生理機制引起的急性腹痛？172021/4/6定性診斷定性診斷182021/4/6定位診斷定位診斷192021/4/6定因診斷定因診斷n感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局

8、限于病變局部，可隨病變加重而擴展范圍；嚴重時出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細胞總數(shù)和中性粒細胞均增高n穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液；結(jié)合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘渣或膿液等化驗白細胞計數(shù)高，超聲、x線和ct等檢查，診斷可以確立202021/4/6n梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣。腹痛劇烈，常伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。結(jié)合病史和

9、各種化驗超聲x線和ct檢查可做出診斷n血管病變：患者多有動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。cta、選擇性腸系膜動脈造影等有助于診斷 212021/4/6診斷時應注意的原則診斷時應注意的原則n關注高危人群，認真識別高危病人的不典型表現(xiàn) 222021/4/6高危人群（高危人群（1）n老年患者對疼痛敏感性低，反應差容易發(fā)生心臟、血管相關的疾病基礎疾病較多，與腹痛相影響、相互混淆n妊娠期患者與妊娠有關：胎盤早剝、子宮破裂、先兆子癇毒血癥，hellp綜合征等與妊娠無關：癥狀及體征可能會因為妊娠期的原因而發(fā)生變化

10、232021/4/6高危人群（高危人群（2）n免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小腸結(jié)腸炎，伴有大量腹瀉及明顯脫水可因巨細胞病毒引起的大腸穿孔可因kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻可因巨細胞病毒或隱孢子蟲引起的膽道疾患某些抗病毒藥可產(chǎn)生致命性胰腺炎242021/4/6病例1n男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天n入院前晚餐進食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗n

11、既往有膽囊炎，高血壓病史 n體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征252021/4/6輔助檢查n肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常n尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常 n全胸片及腹部立位平片 未見異常262021/4/6診斷思路n定性：腹痛輕重反復，腹部輕壓痛，血象正常-內(nèi)科疾病n定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部b超正常腹外疾?。縩結(jié)合老年患者，有高血壓基礎病，在排除常見消化系統(tǒng)急腹癥的基礎上，需排除心血管系統(tǒng)疾病n心肌酶譜 ck800 u/l，ast210u/l，ckmb96u/l n心電圖 、avf導聯(lián)st段升高，呈單向曲線，房早診斷：急性下壁心肌梗死272021/4/6診斷時應注意的原則診斷時應注意的原則

12、n關注高危人群，認真識別高危病人的不典型表現(xiàn) n關注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥282021/4/6高危疾病高危疾病n急性心肌梗死 n急性重癥胰腺炎n急性梗阻性化膿性膽管炎 n臟器破裂/穿孔/出血n腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動脈瘤、主動脈夾層和腸系膜缺血）292021/4/6病例2n男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時n患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛 ，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱n既往：高血壓病史5年n體檢：痛苦貌，bp 140/106mmhg，p 9

13、0次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱302021/4/6輔助檢查n血常規(guī)： wbc 10.5109/l,n% 78.1%n血清淀粉酶、心肌酶譜 、電解質(zhì)、血糖正常 n血bun 15umol/l,cr189umol/l n腹部立位平片 腸管明顯擴張，未見氣液平 n心電圖 左室高電壓，t波變化 312021/4/6診斷思路n定性：腹痛劇烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象輕度增高-內(nèi)科？外科？n定位：中上腹胃腸道？胰腺？腸系膜？腹部血管？n定因：起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹部體征不嚴重，“癥

14、征不符”腹部血管性疾病？n結(jié)合老年患者，有高血壓基礎病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基礎上，需排除腹部血管疾病322021/4/6cta診斷：降主動脈夾層動脈瘤332021/4/6診斷時應注意的原則診斷時應注意的原則n關注高危人群，認真識別高危病人的不典型表現(xiàn)n關注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥n采用“排除法”，多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥n盡可能“一元論”,用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征342021/4/6n女性，51歲 n陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天n糖尿病史 5年n查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略活躍n血 wbc 16.97109/l, n 81% 。尿 glu

15、3+，ket +。大便 rt：紅色黏液血便，wbc 2-3個，rbc 10-20個病例病例3初步診斷：糖尿病、糖尿病酮癥急性腸炎(細菌性痢疾可能）352021/4/6n予以補液、胰島素降糖消酮治療，予左氧抗感染治療，腹痛無緩解nct示小腸擴張，積液、腸系膜動脈栓塞n轉(zhuǎn)入外科，急癥剖腹探查術(shù)n術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000 ml 墨綠色臭味膿液，treitz 韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸腸系膜動脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動脈閉腸系膜動脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動脈閉塞之原因，

16、糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應激、感染的結(jié)果！塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應激、感染的結(jié)果！362021/4/6n診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐n診斷思維缺陷：經(jīng)ri、消酮治療后癥狀無緩解，有否真性急腹癥？ -內(nèi)科慣性思維（）糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便？ -不能一元論解釋（）372021/4/6動態(tài)觀察動態(tài)觀察n對診斷一時尚難明確或有待鑒別的病例，情況允許者，可行動態(tài)觀察，進一步搜集診斷資料n觀察期間給予適當治療，如禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理n通過觀察和治療，有些病例可能得到緩解；有些病例往往隨著時間推移，病變進展，癥狀和體征變得明顯或典型n可反復多次實驗室、x線、超聲等檢查的

17、發(fā)現(xiàn)和必要時再行其他特殊檢查，診斷最終將得以明確或修正 382021/4/6病例病例4n男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周n1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進食后腹痛加重，無排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4。n體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動性濁音（-）初步診斷：急性闌尾炎392021/4/6n抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無緩解，以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)中闌尾炎癥不明顯n術(shù)后第3天，患者再次出現(xiàn)腹痛，同時出現(xiàn)腹瀉，大便檢查有紅細胞、白細胞，ob+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調(diào)整腸道菌群治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，但

18、大便仍有紅細胞、白細胞nct示小腸擴張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉(zhuǎn)n腹痛3周后402021/4/6診斷：過敏性紫癜412021/4/6急性腹痛的處理（急性腹痛的處理（1）n對于病情危重的患者-“先救命后治病” 保持呼吸通暢，吸氧同時建立靜脈通道，快速補充血容量，在快速糾正休克的同時，盡快排除致命性急性腹痛，如急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、異位妊娠破裂出血等如需手術(shù)治療，應急診手術(shù)，控制出血，解除梗阻，引流膿液等422021/4/6急性腹痛的處理（急性腹痛的處理（2）n對于病情較重，但暫難明確診斷的患者-“邊診斷邊治療”在密切觀察腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征動態(tài)變化的同時，可先行全身支

19、持和對癥止痛等初步治療暫禁食水，予以輸液，以提供能量及維持病人的水電酸堿平衡伴感染者積極進行抗感染治療，可經(jīng)驗性地選用針對革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素疑有胃腸穿孔或腸壞死者，禁止灌腸或應用瀉劑對彌慢性腹膜炎者、腸麻痹或腸梗阻者可行胃腸減壓一般腹痛者進行止痛時可選用解痙鎮(zhèn)痛類藥，但近年來的研究認為可注射嗎啡或哌替啶等麻醉劑若病情不見好轉(zhuǎn)，反而有加重趨勢者，需考慮有否外科手術(shù)探查或治療問題432021/4/6急性腹痛的處理（急性腹痛的處理（3）n對于病情較輕，生命體征平穩(wěn)的患者-“觀察加等待”按部就班完成診斷、鑒別診斷及相關輔助檢查，待診斷明確，根據(jù)相應的疾病采取特定的處理措施442021/4/6急性腹痛急性腹痛檢查生命體征（檢查生命體征（t、hr、bp、r）,尤其注意血流動力學是否穩(wěn)定尤其注意血流動力學是否穩(wěn)定是是否否體格檢查，體格檢查，注意腹部體征，腹肌是否緊張注意腹部體征，腹肌是否緊張建立靜脈通道，快速補充血容量，保持呼建立靜脈通道，快速補充血容量，保持呼吸道通暢、吸氧吸道通暢、吸氧是是腹部立位平片腹部立位平片腹部腹部b超超普外科會診普外科會診否否腹痛位置是否局限腹痛位置是否局限是是否否按腹痛部位進行按腹痛部位進行檢查檢查注意排除注意排除主動脈夾層，必要時主動脈夾