美敦力SSR303在心臟移植術(shù)后觀測排異反應(yīng)中的應(yīng)用

1、美敦力SSR303在心臟移植術(shù)后觀測排異反應(yīng)中的應(yīng)用作者：應(yīng)朝輝楊志翔隗玉川 【摘要】目的美敦力SSR303心肌內(nèi)心電圖在心臟移植術(shù)后觀測排異反應(yīng)中的應(yīng)用價(jià)值。方法采用雙腔法原位心臟移植手術(shù)，電極植入病人右室心肌表面，連接起搏器，術(shù)后觀測美敦力SSR303心肌內(nèi)心電圖R波振幅的變化（8例）。結(jié)果1例患者術(shù)后第6dR波振幅明顯降低，第8d死亡；另1例患者術(shù)后第11d死于急性腎衰；余5例患者術(shù)后R波平均振幅較基數(shù)無降低，均長期存活；1例術(shù)后1周出現(xiàn)R波平均振幅下降達(dá)10%以上連續(xù)3天考慮急性排斥反應(yīng)，應(yīng)用抗排藥物4天后，R波振幅明顯回升，長期存活。結(jié)論心肌內(nèi)心電圖可以進(jìn)行永久無創(chuàng)性監(jiān)測心臟移植后排

2、斥反應(yīng)的發(fā)生，明顯減少了心內(nèi)膜活檢的次數(shù)。 【關(guān)鍵詞】美敦力SSR303心肌內(nèi)心電圖排異反應(yīng)心臟移植 心臟移植術(shù)后能否長期存活關(guān)鍵是能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制排異反應(yīng)。心內(nèi)膜活檢（EMB）是心臟移植術(shù)后判斷急性排異反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于是有創(chuàng)性檢查，有導(dǎo)致感染、室壁穿孔、心率失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。且存在取樣誤差并受儀器設(shè)備制約，費(fèi)用昂貴，在一定程度上限制了其應(yīng)用。美敦力SSR303心肌內(nèi)心電圖（IMEG）具有無創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確、可隨時(shí)觀察等特點(diǎn)，在心臟移植術(shù)后臨床應(yīng)用越來越廣。2005.01-2008.10,我們通過描記IMEG對8例心臟移植患者進(jìn)行了術(shù)后排異反應(yīng)的監(jiān)測，現(xiàn)將初步研究結(jié)果總結(jié)如下。 1資料和方

3、法 1.1臨床資料本組8例，男性7例，女性1例，年齡35-60歲，體重55-77kg。術(shù)前經(jīng)相關(guān)檢查確診為終末期心臟病6例，心臟瓣膜病2例。所有患者術(shù)前心功能-級，診斷為終末期心臟病。超聲心動圖示：左室射血分?jǐn)?shù)16%-28%，縮短率8.5%-11%，漂浮導(dǎo)管檢查示：平均肺動脈壓力28-68mmHg；肺血管阻力3.28.5Wood單位。均行同種異體原位心臟移植。所有供受體ABO血型相同，體重差±20%，淋巴細(xì)胞毒抗體試驗(yàn)（PRA）陽性率均10%。供心按常規(guī)方法獲取，心臟保護(hù)用HTK液5例，UW液3例。術(shù)后均應(yīng)用“驍悉+環(huán)孢素A+強(qiáng)的松”三聯(lián)免疫抑制治療。 1.2儀器和方法心臟移植手術(shù)關(guān)

4、胸前，將電極置入右室心肌組織內(nèi)，與具遙感功能的起搏器（美敦力SSR303）相連接，起搏器置于左鎖骨下方的皮下囊袋內(nèi)。術(shù)后用一程控儀在體表同步描記起搏器所感知到的IMEG，前2周內(nèi)每日做1次，第34周隔日做1次，以后逐漸延長檢查間隔時(shí)間，測定各導(dǎo)聯(lián)R波振幅、心肌阻力，STT改變及有無各種心律失常等。以術(shù)后前3天內(nèi)所測得的R波平均振幅為基數(shù)，算出所測值對其基數(shù)的百分比，若出現(xiàn)R波平均振幅下降達(dá)10%以上連續(xù)3天者提示有排斥反應(yīng)發(fā)生，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸片、心彩超、外周血等結(jié)果，予以抗排斥反應(yīng)治療。 2結(jié)果 8例心臟移植術(shù)后患者，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測心肌內(nèi)心電圖R波振幅的變化，結(jié)果見表1。表1中有5例患者

5、術(shù)后R波平均振幅較基數(shù)未降低10%，提示無明顯排斥反應(yīng)。5例均長期存活，生活質(zhì)量良好，心功能0-級，均已恢復(fù)正常生活及工作。1例術(shù)后1周出現(xiàn)R波平均振幅下降達(dá)10%以上連續(xù)3天，并有外周血肌鈣蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等明顯增加，心/胸比增大，超聲心動圖示室壁運(yùn)動明顯減弱，連續(xù)心排量測定儀示心排量及心指數(shù)明顯降低，考慮急性排斥反應(yīng)，應(yīng)用抗排藥物4天后，R波振幅明顯回升，長期存活。有1例（女性）術(shù)后第2天出現(xiàn)急性腎功能不全，右心功能不全，給予床旁血濾等治療。術(shù)后第7天出現(xiàn)食欲不振、胸悶、乏力，心肌內(nèi)心電圖示R波振幅第6天較基數(shù)減少19.7%（較第5天減少29%），考慮為急性排斥反應(yīng)。急查外周血肌鈣蛋白、

6、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等明顯增加，心/胸比增大，超聲心動圖示室壁運(yùn)動明顯減弱伴心包積液，連續(xù)心排量測定儀示心排量及心指數(shù)明顯降低，予以抗排斥治療，第8天出現(xiàn)DIC及多臟器功能衰竭而死亡。另1例患者術(shù)后死于急性腎衰。 3討論 自1967年南非醫(yī)生Barard1首次成功進(jìn)行人類同種原位心臟移植以來，心內(nèi)膜心肌活檢是長期以來心臟移植術(shù)后判斷急性排斥反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”2。但由于它為有創(chuàng)性檢查，有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如心律失常、氣胸、血胸、心包填塞、房室穿孔、三尖瓣關(guān)閉不全等，而且價(jià)格昂貴，因此在臨床上的應(yīng)用受到限制。并且由于心肌活檢取材部位的局限，單一心尖部或室間隔的陰性結(jié)果不能完全代表心肌的整體情況3，所以心肌活

7、檢的結(jié)果并不是百分之百準(zhǔn)確。而體表心電圖的電壓改變受諸多因素如心包、胸膜腔積液、體重、胸壁厚度和患者本身的水合作用情況的影響，常導(dǎo)致誤診，而IMEG克服了體表心電圖的不足。R的振幅直接反映心室的收縮功能，急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞浸潤，心肌細(xì)胞水腫或壞死，R波電壓降低，心肌內(nèi)心電圖對于急性排斥反應(yīng)的診斷具有重要意義。本組術(shù)后排斥反應(yīng)的監(jiān)測主要依據(jù)IMEG，即以每日監(jiān)測心臟移植術(shù)后患者的R波振幅來初步確定移植的心臟是否有排斥反應(yīng)。如果連續(xù)3天每日R波平均振幅低于平均振幅基數(shù)10%，即可高度懷疑排斥反應(yīng)，同時(shí)參考臨床癥狀、超聲心動圖、化驗(yàn)檢查等指標(biāo)，及時(shí)應(yīng)用抗排斥藥物。 總之，我們認(rèn)為，IMEG安全、無創(chuàng)、簡便、相對廉價(jià)、可靠，可以進(jìn)行永久監(jiān)測和大量人群檢測排斥反應(yīng)，明顯減少了EMB的次數(shù)。 參考文獻(xiàn) 1BARNARDCN.Theoperationofahumancardiactransplant.AninterimreportedofasuccessfuloperationperformedatCrootlSchuurHospitalJ.CapeTown.SAfrMedJ,1967,41:1271-1274. 2陳良萬，吳錫階，陳道中.原位心臟移植43例J.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004,84：646-664.