起搏治療進展課件

1、起搏治療進展起搏治療擴展起搏治療進展rvlvu傳統的“心臟起搏”起搏心房和起搏心房和/或心室或心室心率支持心率支持-治療心動治療心動過緩過緩起搏治療進展起搏適應證拓寬起搏適應證拓寬u雙心室起搏治療充血性心力衰竭雙心室起搏治療充血性心力衰竭u雙心房起搏治療陣發(fā)性房顫雙心房起搏治療陣發(fā)性房顫u雙腔起搏治療肥厚性梗阻性心肌病雙腔起搏治療肥厚性梗阻性心肌病u神經心源性暈厥神經心源性暈厥-頻率驟降起搏器頻率驟降起搏器u長長q-tq-t綜合征綜合征u位置性低血壓位置性低血壓u長長p-rp-r綜合征綜合征起搏治療進展一、起搏與充血性心力衰竭一、起搏與充血性心力衰竭起搏治療進展前 言據美國國立健康統計中心資料

2、住院病人: 10年來, 170萬260萬，4年死亡率50%藥物：acei 阻滯劑心臟移植人工心臟 -各自局限性心肌成型術雙心室起搏治療打開了新局面起搏治療進展1、雙室起搏的理論基礎起搏治療進展雙心室起搏治療的原理rvlv心衰時往往左右心室激動不同步心衰時往往左右心室激動不同步 起搏治療進展lv delayu心衰患者常有心房，心衰患者常有心房，a-va-v，lvlv傳導障礙傳導障礙二尖二尖 瓣舒張末期分流瓣舒張末期分流lvlv充盈不足充盈不足心功能心功能u雙心室起搏雙心室起搏恢復心室再同步恢復心室再同步改善心功能改善心功能起搏治療進展起搏治療原理起搏治療原理起搏治療進展雙室起搏電極位置v單心房右

3、心耳v雙心室右心尖冠狀靜脈分支(左心室)起搏治療進展穿刺室間隔：損傷大，終身抗凝開胸或通過胸腔內窺鏡送入心外膜導線： 復雜，后期起搏閾值經冠狀竇起搏左心室：比較簡單左室起搏途徑左室起搏途徑起搏治療進展、靜脈選擇鎖骨下靜脈穿刺：多用左側，送入兩條鋼絲，一條鋼絲為左室導線用，另一條鋼絲為右房和右室用起搏治療進展、冠狀靜脈竇造影目的：了解冠狀靜脈竇（cs）解剖和各分 支靜脈走行采用medtronic公司attaintm系統包括： lds6216型導引鞘管 6215型造影球囊導管 lv2187、sd4189、cs2188 等型左 室導管起搏治療進展選擇性心臟靜脈造影選擇性心臟靜脈造影u了解血管大小u血

4、管分支u血管分支的成角情況u靜脈路徑的彎曲程度起搏治療進展心側支靜脈心側支靜脈心后側支靜脈心后側支靜脈心后靜脈心后靜脈心中間靜脈心中間靜脈心大靜脈心大靜脈心臟靜脈解剖心臟靜脈解剖起搏治療進展2188左室電極導線左室電極導線起搏治療進展右室起搏右室起搏起搏治療進展左室起搏左室起搏起搏治療進展雙室起搏雙室起搏起搏治療進展起搏治療進展心臟再同步的心臟再同步的 增加左室充盈時間增加左室充盈時間 降低隔肌運動障礙降低隔肌運動障礙 減少二尖瓣回流減少二尖瓣回流起搏治療進展4、雙室起搏治療心衰適應癥起搏治療進展雙室起搏治療心衰適應癥v臨床心功能臨床心功能 iii iii 或或 iv iv 級（級（nyhan

5、yha）v藥物治療癥狀控制不滿意藥物治療癥狀控制不滿意vqrsqrs波增寬波增寬 120ms120ms，呈，呈lbbblbbbvucgucg：左心腔擴大左心腔擴大555560mm60mmef35%ef35%eaea峰融合峰融合二尖瓣中到大量返流二尖瓣中到大量返流v最好為竇性心律，保持房室順序起搏功能最好為竇性心律，保持房室順序起搏功能起搏治療進展二、起搏與心房顫動二、起搏與心房顫動起搏治療進展“framingham”研究（usa，90s）成年人總發(fā)生率：成年人總發(fā)生率：0.3-0.4% 0.3-0.4% (1/200(1/200人人) )房顫發(fā)生率與年齡明顯相關房顫發(fā)生率與年齡明顯相關 50-

6、59歲: 1.5% (1/65人)60-79歲: 5-9% (1/10-20人)80-89歲: 23.5% (1/5-10人)(60歲以后顯著增加，平均每10年發(fā)病率增加1倍 ）房顫發(fā)生率起搏治療進展atria(usa,2001,in progress）成年人總發(fā)生率：成年人總發(fā)生率：0.9%0.9%與年齡明顯相關與年齡明顯相關 5050歲：歲：2.2% 2.2% 8080歲：歲：9% 9% 住院病人中最多見的心律失常住院病人中最多見的心律失常 起搏治療進展房顫對病人的危害房顫對病人的危害qolqol下降下降: : 生理、心理、社會生理、心理、社會死亡率增加死亡率增加血栓并發(fā)癥血栓并發(fā)癥心房擴

7、大心房擴大血液動力學障礙血液動力學障礙心動過速性心肌病心動過速性心肌病治療困難治療困難, ,醫(yī)療費用高醫(yī)療費用高起搏治療進展房顫的臨床分類房顫的臨床分類v陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫房顫反復發(fā)作但能自行終止房顫反復發(fā)作但能自行終止v持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫房顫一旦發(fā)作則不能自行終止，需要藥物或電轉復房顫一旦發(fā)作則不能自行終止，需要藥物或電轉復等方法才能終止等方法才能終止, ,包括房顫持續(xù)時間并不很長病人不包括房顫持續(xù)時間并不很長病人不能忍受必須予以終止能忍受必須予以終止v慢性房顫慢性房顫病人在相當一段時間病人在相當一段時間(1(1周周? 2? 2周周?)?)房顫持續(xù)不房顫持續(xù)不能能終止終止起搏治療進展房顫

8、的分類房顫的分類(時間時間)竇性心律第一次復發(fā)復發(fā)持續(xù)性持續(xù)性電藥電藥轉復轉復慢性房顫慢性房顫房顫竇律竇律自動自動轉復轉復陣發(fā)性陣發(fā)性不能不能轉復轉復復發(fā)復發(fā)(1周? 2周?)起搏治療進展af的發(fā)生心臟結構異常心臟功能異常心肌病心肌梗死缺血自主神經藥物長間隙長短現象pacs房顫房顫折返折返易顫的顫的心房心房年天分秒起搏治療進展房顫產生的機制房顫產生的機制v觸發(fā)機制長間隙、心動過緩長間隙、心動過緩pacspacs植物神經不平衡植物神經不平衡局灶沖動局灶沖動( (肺靜脈肺靜脈) )起搏治療進展房顫產生的機制房顫產生的機制v啟動房顫的基質房顫的基質解剖、功能上的傳導阻滯解剖、功能上的傳導阻滯不應期的

9、離散性不應期的離散性房間傳導阻滯房間傳導阻滯起搏治療進展房顫產生的機制房顫產生的機制v維持房顫的基質房顫的基質超短的心房有效不應期超短的心房有效不應期緩慢傳導及傳導不均質性緩慢傳導及傳導不均質性起搏治療進展誘發(fā)啟動維持陣發(fā) af+持續(xù) af+慢性 af+房顫產生的機制起搏治療進展射頻消融心臟起搏藥物外科除顫器電轉復房顫改善血流動力學改善血流動力學改善生活質量改善生活質量減少腦卒中的發(fā)生率減少腦卒中的發(fā)生率起搏治療進展緩慢傳導不應期縮短離散性增加長短現象房顫房顫起搏治療進展45.6%6.8%19.3%24.00%3.9%0.4%sudden onset單個單個pac多個多個 pac短陣短陣at頻

10、率驟降頻率驟降慢快慢快n=107interim analysis phase 1af的發(fā)作誘發(fā)因素起搏治療進展 af植入時植入時 af50%植入時植入時起搏器病人起搏器病人起搏器病人起搏器病人18%一年后一年后起搏治療進展起搏預防af的方法 aai/dddaai/ddd起搏起搏 保持良好的血流動力學保持正常av順序降低心房壓 各種起搏方式和程序各種起搏方式和程序 提高心房電穩(wěn)定性起搏治療進展起搏預防af的方法常規(guī)右心房起搏常規(guī)右心房起搏-頻率支持作用頻率支持作用特殊部位心房起搏特殊部位心房起搏-改變房內激動順序改變房內激動順序雙心房起搏雙心房起搏-同步左右心房同步左右心房心房雙部位起搏心房雙部

11、位起搏-縮短房內傳導時間縮短房內傳導時間去除觸發(fā)因素去除觸發(fā)因素預防心動過緩長間隙超速抑制pacs去除啟動因素去除啟動因素降低不應期離散性心房再同步預防程序起搏治療進展單部位心房起搏常規(guī)部位高位右房 (右心耳、右房外側壁)特殊部位房間隔 (spencer 1997)低位右房后部 (saksena 1995)經冠狀竇左房 (daubert 1990) 起搏預防af的方法起搏治療進展多部位心房起搏多部位心房起搏 雙心房雙心房(daubert 1990)右房雙部位右房雙部位( saksena 1995)機制：消除房內機制：消除房內/房間阻滯區(qū)房間阻滯區(qū)ddd起搏十特殊的起搏程序:起搏預防af的方法起

12、搏治療進展起搏治療進展具有預防房顫功能的起搏器vselection 9000 vitatronvintegrityafxst.judevtalent afela vat 500medtronicvinos cls biotronik 起搏治療進展超速抑制 atrial overdrive pacing目的目的: : 消除、抑制早搏消除、抑制早搏持續(xù)性心房超速起搏持續(xù)性心房超速起搏動態(tài)心房超速起搏動態(tài)心房超速起搏pace conditioningpace conditioning預防af程序(i)起搏治療進展超速抑制起搏超速抑制起搏 v持續(xù)性心房超速起搏持續(xù)性心房超速起搏s sustained

13、ustained a atrial trial o overdriving (verdriving (saosao) ) 起搏頻率起搏頻率80-90ppm80-90ppm抑制房早預防房顫抑制房早預防房顫不利的方面：不利的方面：氧耗量增加氧耗量增加失去心率變異性失去心率變異性電池消耗較快電池消耗較快預防af程序(i)起搏治療進展超速抑制起搏超速抑制起搏 v動態(tài)心房超速起搏動態(tài)心房超速起搏dynamic atrial overdriving (dao)起搏器持續(xù)監(jiān)測起搏器持續(xù)監(jiān)測p p波波每每1616個連續(xù)有兩個個連續(xù)有兩個p p波加速波加速起搏器發(fā)放稍高的心房脈沖起搏心房起搏器發(fā)放稍高的心房脈沖

14、起搏心房持續(xù)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測p p波將起搏頻率回復到正常波將起搏頻率回復到正常預防af程序(ii)起搏治療進展previous ratemsr limitppppppppcycle window up to 16pno rate increaseppprate increase預防af程序(ii)起搏治療進展pace conditioningv在正常竇律情況下在正常竇律情況下, , 起搏器保持心房起起搏器保持心房起搏搏, , 一旦發(fā)現有自身心律出現一旦發(fā)現有自身心律出現, , 起搏器起搏器會提高起搏頻率會提高起搏頻率, , 因此能保持因此能保持95%95%的心房的心房起搏心律起搏心律, , 以保持

15、心房電活動的穩(wěn)定性以保持心房電活動的穩(wěn)定性和均勻性和均勻性( (控制易顫性控制易顫性) )預防af程序(iii)起搏治療進展pace conditioningv在保持一段穩(wěn)定的起搏心律后起搏頻率在保持一段穩(wěn)定的起搏心律后起搏頻率開始下降開始下降, , 直到出現自身心律或直到出現自身心律或 lrllrlv起搏頻率增加不由起搏頻率增加不由pacpac引起引起v每每stepstep增加增加2 2次次/ /分分, , 最高比最高比urlurl低低2020次次v受最大治療頻率限制受最大治療頻率限制veraf preventioneraf prevention預防af程序(iii)起搏治療進展起搏治療進展

16、pac suppressionv原理原理: : 通過提高起搏頻率達到抑制通過提高起搏頻率達到抑制pacpac目的目的v工作由工作由pacpac啟動啟動, , 當感知到當感知到pacpac后后起搏頻率增加起搏頻率增加直到直到頻率增加頻率增加1515次次/min/min保持起搏一定時間保持起搏一定時間( (高頻率較短高頻率較短, , 低頻率較長低頻率較長) ) (600beats(600beats穩(wěn)定后逐步減慢頻率直到竇律穩(wěn)定后逐步減慢頻率直到竇律) )連續(xù)五個竇律周期連續(xù)五個竇律周期房性心動過速被發(fā)現房性心動過速被發(fā)現預防af程序(iv)起搏治療進展ratetimedetected pacpac

17、ing rateunderlying pacing ratesinus rhythmunderlying sinus rhythmstabile periodlrl+ 15lrl lrl +1520mm,間隔:左室后壁 1.7:1流出道壓差30mmhgsam現象u1992年由美國nih的fananapazir首先報告起搏治療進展hocm血流動力學異常肥厚性梗阻型心肌病lv流出道二尖瓣前葉增厚的間隔舒張期收縮期起搏治療進展ddd起搏后對雙心腔起搏的反應舒張期收縮期起搏導線起搏治療進展起搏治療hocm機制u右室心尖部預激, 改變心臟活動順序u延遲間隔的收縮, 減輕流出道梗阻u減輕sam現象u減輕二

18、尖瓣返流u降低心肌的收縮性起搏治療進展流出道壓差改變經導管測流出道壓差起搏前起搏治療后lv收縮壓動脈壓起搏治療進展起搏器關起搏器開心電圖左室壓主動脈壓起搏治療進展肥厚性梗阻型心肌病起搏治療適應癥肥厚性梗阻型心肌病起搏治療適應癥v第第 i i 類類 hocmhocm合并竇房結功能不全及房室阻滯中第合并竇房結功能不全及房室阻滯中第i i類適類適應證的各種情況；應證的各種情況；v第第 ii ii 類類 ii aii a：無。：無。 ii bii b：藥物治療困難有癥狀的：藥物治療困難有癥狀的hocmhocm，在休息或，在休息或運動時有流出道梗阻。運動時有流出道梗阻。v 第第 iii iii 類類（1

19、 1）無癥狀或經藥物治療可以控制；）無癥狀或經藥物治療可以控制； （2 2）雖有癥狀但無）雖有癥狀但無lvotlvot梗阻。梗阻。起搏治療進展u主動脈瓣下到心中部肥厚梗阻主動脈瓣下到心中部肥厚梗阻u癥狀嚴重，嚴重心絞痛癥狀嚴重，嚴重心絞痛, 暈厥暈厥, 藥藥 物治療困難物治療困難u流出道壓差流出道壓差50mmhgu起搏后壓差下降起搏后壓差下降50%u無二尖瓣結構異常無二尖瓣結構異常適應證適應證(iib，aha/acc)起搏治療進展病人資料u日期日期96年年8月月-99年年12月月u23例例,男男16例，女例，女7例例,u 年齡年齡15-68(平均平均42)歲歲u均有頭暈或暈厥發(fā)作，藥物治療不滿

20、意均有頭暈或暈厥發(fā)作，藥物治療不滿意u室間膈室間膈1.7-4.1(平均平均2.1)cmu流出道壓差流出道壓差25-125(平均平均51)mmhg阜外醫(yī)院隨訪資料起搏治療進展方法和結果v均植入具有短均植入具有短av延遲的延遲的ddd(r)起搏器起搏器v超聲指導下程控選擇超聲指導下程控選擇av延遲，延遲，80-120ms，平均，平均100msv左室流出道壓差下降，從左室流出道壓差下降，從5119 mmhg(p3秒收縮壓下降50mmhg 起搏器適應證起搏器適應證 起搏治療進展心房起搏+頸動脈竇按壓頸動脈竇按壓心房起搏起搏治療進展起搏治療神經源性暈厥的適應癥起搏治療神經源性暈厥的適應癥v第第 i i

21、類類反復發(fā)作的頸動脈刺激導致暈厥，未用任何可反復發(fā)作的頸動脈刺激導致暈厥，未用任何可能抑制竇房結或房室傳導藥物，輕微按壓頸動能抑制竇房結或房室傳導藥物，輕微按壓頸動脈竇即可導致脈竇即可導致 3 3秒心室停頓。秒心室停頓。v第第 ii ii 類類ii aii a：反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射；脈竇高敏性心臟抑制反射；明顯有癥狀的神經心源性暈厥，合并自發(fā)或明顯有癥狀的神經心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。起搏治療進展ii bii b：無。：無。v第第iiiiii類類頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射

22、，但頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀；無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀；反復發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏反復發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射；頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射；場景性血管迷走暈厥，脫離場景刺激場景性血管迷走暈厥，脫離場景刺激暈厥不再發(fā)生。暈厥不再發(fā)生。起搏治療神經源性暈厥的適應癥起搏治療神經源性暈厥的適應癥起搏治療進展起搏治療心臟抑制型和和混合型是起搏治療適應證是起搏治療適應證ui 類適應證類適應證: 有暈厥有暈厥+3秒長間隙秒長間隙uii 類適應證類適應證: 有暈厥有暈厥+心動過緩心動過緩起搏治療進展u ddd (頻率驟降頻率驟降)

23、立即高頻率起搏快速回至自身心率避免靜息時高頻率起搏u vvi 仍然會低血壓u aai 因avb發(fā)生心臟停頓起搏治療進展頻率驟降起搏器工作原理頻率驟降起搏器工作原理起搏治療進展五、起搏治療長q-t綜合征起搏治療進展起搏治療長起搏治療長q-t綜合征機制綜合征機制 起搏治療進展起搏治療長q-t綜合征機制u心動過緩可誘發(fā)早期后去極導致尖心動過緩可誘發(fā)早期后去極導致尖瑞扭轉性室速瑞扭轉性室速u提高心率后可使心肌復極化的離散提高心率后可使心肌復極化的離散度減輕度減輕u支持心率讓病人更能耐受大量支持心率讓病人更能耐受大量 阻斷阻斷 劑劑起搏治療進展v第第 i 類類 心動過緩依賴性持續(xù)性室速，可合并或心動過緩依賴性持續(xù)性室速，可合并或無長無長qt間期，起搏治療證明有效間期，起搏治療證明有效v第第 ii 類類ii a 先天性長先天性長qt綜合征高?；颊呔C合征高危患者起搏治療長q-t綜合征適應癥起搏治療進展v長長qtqt綜合征最佳治療方案是綜合征最佳治療方案是icd+icd+起搏起搏vicdicd可以及時除顫可以及時除顫v起搏可以預防尖端扭轉性室速，并且支起搏可以預防尖端扭轉性室速，并且支持大劑量持大劑量阻滯劑應用阻滯劑應用起搏治療進展六、起搏治療直立性低血壓起搏治療進展u直立性低血壓直立性低血壓(orthostic hyp