腫瘤化療現(xiàn)狀與基本知識

1、logo腫瘤化療現(xiàn)狀與化療基礎腫瘤化療現(xiàn)狀與化療基礎湖南省腫瘤醫(yī)院湖南省腫瘤醫(yī)院 汪安蘭汪安蘭v腫瘤化療的發(fā)展史及治療現(xiàn)狀腫瘤化療的發(fā)展史及治療現(xiàn)狀v化療觀念的更新與策略的改進化療觀念的更新與策略的改進v抗癌藥物分類抗癌藥物分類v腫瘤化療的基本知識腫瘤化療的基本知識 腫瘤內科學(medical oncology)是一門正在迅速發(fā)展的新興學科。腫瘤內科的治療一方面已從姑息性化療過渡到根治性治療，成為腫瘤綜合治療的重要手段；另一方面已從單純化療發(fā)展到以化學藥物治療為主，同時包括腫瘤預防、生物療法、內分泌治療、中醫(yī)中藥治療、微創(chuàng)治療以及為提高患者生存質量在內的多種防治方法和措施的綜合治療。1.腫瘤化

2、療的發(fā)展史及治療現(xiàn)狀腫瘤化療的發(fā)展史及治療現(xiàn)狀1.1腫瘤化療的發(fā)展史（腫瘤化療的發(fā)展史（1）v我國古代醫(yī)學我國古代醫(yī)學v西方醫(yī)學的認識西方醫(yī)學的認識v現(xiàn)代腫瘤化學治療始現(xiàn)代腫瘤化學治療始于于20世紀世紀40年代。年代。v1942年：氮芥治療淋巴瘤，揭開了現(xiàn)代腫瘤化療的年：氮芥治療淋巴瘤，揭開了現(xiàn)代腫瘤化療的序幕。序幕。v1965年美國國立腫瘤研究所（年美國國立腫瘤研究所（nci）成立了全國腫成立了全國腫瘤化療服務中心。瘤化療服務中心。v歐共體組成歐共體組成“歐洲腫瘤治療協(xié)作組織（歐洲腫瘤治療協(xié)作組織（eortc）。）。v我國抗癌藥物研究于我國抗癌藥物研究于1958年啟動。年啟動。腫瘤化療的發(fā)展

3、史（腫瘤化療的發(fā)展史（2） 1940s 氮芥治療淋巴瘤。 1950s ctx . 5-fu. 第1里程碑。 1970s ddp. adm . 第2里程碑。 1990s 紫杉醇類. 拓撲異構酶抑制劑. 維甲酸3大發(fā)現(xiàn)。 2000s 分子靶向藥物:格列衛(wèi)、美羅華、 赫賽汀、易瑞沙。21世紀 avastin、tarceva、 alimta、xyotaxtm。1.2腫瘤化療的治療水平與現(xiàn)狀腫瘤化療的治療水平與現(xiàn)狀腫瘤化療的發(fā)展與抗腫瘤新藥的發(fā)現(xiàn)息息相關。與此同時，化療保護劑、給藥途徑、新策略、新技術、新療法的不斷改進，使腫瘤內科治療水平上了一個新的臺階。 1988：eloin hitchimg 幾種腫

4、瘤治療效果的今昔（5年生存率）過去過去1988骨肉瘤骨肉瘤截肢截肢 9%綜合治療綜合治療 40%乳腺癌乳腺癌手術手術 22%綜合治療綜合治療 59%上頜竇癌上頜竇癌手術手術 40%綜合治療綜合治療 83%腎母細胞癌腎母細胞癌手術手術 30%綜合治療綜合治療 90%化療可治愈的晚期癌 krakoff 1997腫瘤類型腫瘤類型治愈率治愈率1955195519901990滋養(yǎng)葉細胞癌滋養(yǎng)葉細胞癌0 090%90%（中等腫瘤負荷）（中等腫瘤負荷）60%(60%(高度腫瘤負荷高度腫瘤負荷) )兒童急淋兒童急淋75%75%成人急淋成人急淋0 040%40%急粒急粒0 015%15%hdhd0 080%80

5、%兒童兒童nhlnhl0 060%60%彌散性大細胞淋巴瘤彌散性大細胞淋巴瘤0 050%50%巴基特淋巴瘤巴基特淋巴瘤0 050%50%睪丸腫瘤睪丸腫瘤0 090%90%化療可治愈的癌癥 （2001年holland jf等）單獨化療可治愈的癌癥單獨化療可治愈的癌癥 治愈率治愈率50% 毛細胞白血病毛細胞白血病 急性早幼粒細胞白血病急性早幼粒細胞白血病 兒童急淋兒童急淋 霍奇金病霍奇金病 伯基特（伯基特（burkitt）淋巴瘤淋巴瘤 濾泡中心大細胞淋巴瘤濾泡中心大細胞淋巴瘤 睪丸胚胎癌睪丸胚胎癌 滋養(yǎng)葉癌。滋養(yǎng)葉癌。 治愈率治愈率50% 成人急性淋巴細胞性白血病成人急性淋巴細胞性白血病 急性粒細

6、胞白血病急性粒細胞白血病 惡性淋巴瘤的某些亞型惡性淋巴瘤的某些亞型輔助化療可治愈的腫瘤（治愈率輔助化療可治愈的腫瘤（治愈率50% ） 腎母細胞瘤腎母細胞瘤 骨肉瘤骨肉瘤 尤文肉瘤尤文肉瘤 胚胎性橫紋肌肉瘤胚胎性橫紋肌肉瘤 乳腺癌乳腺癌 小細胞肺癌小細胞肺癌 卵巢腺癌卵巢腺癌 上消化道鱗癌上消化道鱗癌 目前有些腫瘤可能屬于不能治愈的即治愈前目前有些腫瘤可能屬于不能治愈的即治愈前的的(precurable)腫瘤，如沙利度胺（反應仃）腫瘤，如沙利度胺（反應仃）具有抗血管生成作用，治療具有抗血管生成作用，治療mm的臨床研究顯示的臨床研究顯示出出mm將可被治愈。單抗將可被治愈。單抗hererptin治療

7、治療her-2過度表達的乳腺癌，及美羅華治療過度表達的乳腺癌，及美羅華治療cd20表達陽表達陽性的性的b細胞淋巴癌，可能使某些亞型的腫瘤成為細胞淋巴癌，可能使某些亞型的腫瘤成為治愈性腫瘤。治愈性腫瘤。2.化療觀念的更新與策略的改進化療觀念的更新與策略的改進細胞周期細胞周期v細胞周期細胞周期：細胞分裂結束至下一次分裂結束所經：細胞分裂結束至下一次分裂結束所經歷的過程歷的過程v細胞周期的時相細胞周期的時相( (階段階段) )：v dna dna合成前期合成前期 (g1):(g1):合成核酸合成核酸(rna)(rna)、蛋白質和、蛋白質和其他制造其他制造dnadna的物質的物質 v dna dna合

8、成期合成期 (s): (s): 復制一套復制一套dnadnav dna dna合成后期合成后期 (g2):(g2):合成合成rnarna、蛋白質、蛋白質v 有絲分裂期有絲分裂期 (m)(m)：一個細胞分裂成二個：一個細胞分裂成二個 v g0 g0期細胞：細胞行使正常的代謝功能期細胞：細胞行使正常的代謝功能, ,暫不進暫不進入細胞增殖周期入細胞增殖周期( (暫不分裂暫不分裂) ) 1/25/2005file name/locationcompany confidentialcopyright 2000 eli lilly and company13腫腫瘤瘤細細胞胞生生物物腫腫瘤瘤細細胞胞生生物物

9、細細胞胞周周期期細細胞胞周周期期gg0 0期期期期( (細細胞胞分分化化細細胞胞分分化化) )細細胞胞周周期期細細胞胞周周期期timetimemm期期期期( (細細胞胞分分裂裂細細胞胞分分裂裂) )g g g g2 2 2 2期期期期( ( ( (dnadna合合成成后后期期合合成成后后期期) ) ) )s s期期期期( ( ( (染染色色體體復復制制染染色色體體復復制制) ) ) )gg1 1期期期期( ( ( (dnadna合合成成前前期期合合成成前前期期) ) ) )細胞周期的調控機制v受細胞周期蛋白依賴性激酶受細胞周期蛋白依賴性激酶（cdkscdks）的調控。的調控。v細胞周期蛋白細胞

10、周期蛋白（cyclincyclin a a、b b、c c、d1d1、2 2、3 e3 e）行正相調控。行正相調控。v細胞周期蛋白依賴性激酶抑制物（細胞周期蛋白依賴性激酶抑制物（ckicki）行負相行負相調控。調控。v許多癌基因，抑癌基因直接參與細胞周期的調控許多癌基因，抑癌基因直接參與細胞周期的調控或其本身就是細胞周期調控機制的主要成分，了或其本身就是細胞周期調控機制的主要成分，了解細胞周期調控機制，可為更合理的靶向治療提解細胞周期調控機制，可為更合理的靶向治療提供理論基礎。供理論基礎。v cki kip（激酶抑制蛋白）：激酶抑制蛋白）：p21、p27、p57 ink4：p16、p15、p1

11、8、p細胞動力學與化療策略的轉變細胞動力學與化療策略的轉變skipper理論：理論：i級動力學對數級殺滅腫瘤細胞模式；級動力學對數級殺滅腫瘤細胞模式；gompertzian生長模式：早期應用化療的理論及策略；生長模式：早期應用化療的理論及策略；goldie-coldman定律：克服耐藥嚴格交替化療的策略；定律：克服耐藥嚴格交替化療的策略；norton理論：高劑量、短間歇、多療程的序貫化療策略；理論：高劑量、短間歇、多療程的序貫化療策略；細胞周期的調控機制細胞周期的調控機制靶向治療的基礎。靶向治療的基礎。skipper理論：理論： v 對數級殺滅癌細胞模式。根據小鼠白血病模型提出體內腫瘤對數級殺

12、滅癌細胞模式。根據小鼠白血病模型提出體內腫瘤呈對數生長的模式，提出抗腫瘤藥物殺滅腫瘤細胞遵循呈對數生長的模式，提出抗腫瘤藥物殺滅腫瘤細胞遵循i i級級動力學（動力學（first order first order kinetieskineties）的概念，即為對數級殺的概念，即為對數級殺滅滅（log-killlog-kill），），為一定劑量的抗癌藥殺滅一定比例的癌為一定劑量的抗癌藥殺滅一定比例的癌細胞。提示決定化療成功的關鍵與腫瘤體積、生長速度、藥細胞。提示決定化療成功的關鍵與腫瘤體積、生長速度、藥物劑量的數目密切相關。這一理論成為制定多藥聯(lián)合治療腫物劑量的數目密切相關。這一理論成為制定多藥

13、聯(lián)合治療腫瘤的重要理論基礎。瘤的重要理論基礎。v 同時，人類腫瘤生長的倍增時間存在顯著差異，如對化療敏同時，人類腫瘤生長的倍增時間存在顯著差異，如對化療敏感的睪丸癌、絨癌、小細胞未分化癌，倍增時間均小于感的睪丸癌、絨癌、小細胞未分化癌，倍增時間均小于1 1個個月，頭頸部鱗癌約月，頭頸部鱗癌約2 2個月，結腸癌個月，結腸癌為為3 3個月，腫瘤細胞的倍個月，腫瘤細胞的倍增時間從增時間從1 1周至周至1 1年不等，平均年不等，平均1 1 3 3個月。個月。gompertzian生長模式生長模式v早期應用化療的策略早期應用化療的策略v腫瘤生長指數隨時間呈指數性下降，在腫瘤早期腫瘤生長指數隨時間呈指數性

14、下降，在腫瘤早期呈指數性生長，腫瘤體積大時，細胞倍增時間增呈指數性生長，腫瘤體積大時，細胞倍增時間增加，而增殖比例降低。表明腫瘤體積越小，癌細加，而增殖比例降低。表明腫瘤體積越小，癌細胞生長速度越快，一定劑量的化療可殺滅更高比胞生長速度越快，一定劑量的化療可殺滅更高比例的癌細胞，這一概念支持盡早開始輔助化療及例的癌細胞，這一概念支持盡早開始輔助化療及早期應用化療的原則。早期應用化療的原則。 goldie-coldman模型模型 v 嚴格交替化療的策略嚴格交替化療的策略v 腫瘤細胞固有的遺傳不穩(wěn)定性，發(fā)生自發(fā)性突變，而腫瘤細胞固有的遺傳不穩(wěn)定性，發(fā)生自發(fā)性突變，而產生耐藥性。耐藥細胞出現(xiàn)與腫瘤大

15、小相關，瘤細胞產生耐藥性。耐藥細胞出現(xiàn)與腫瘤大小相關，瘤細胞數數10105 5個時，不產生耐藥株的概率個時，不產生耐藥株的概率是是9 9，達，達10107 7個時，概個時，概念僅念僅0.45%0.45%。因此，腫瘤具有異質性及含有不同轉移。因此，腫瘤具有異質性及含有不同轉移性能的細胞亞群，即使是單一細胞起源，也是一個異性能的細胞亞群，即使是單一細胞起源，也是一個異質性的細胞群，也就是臨床上某些腫瘤開始化療后，質性的細胞群，也就是臨床上某些腫瘤開始化療后，可能可能達達crcr或或prpr，但當耐藥細胞增殖形成腫塊時，則臨但當耐藥細胞增殖形成腫塊時，則臨床又會出現(xiàn)復發(fā)的原因之一。床又會出現(xiàn)復發(fā)的原

16、因之一。goldie-goldie-coldwancoldwan提出嚴提出嚴格交替格交替（strict alter nationstrict alter nation）化療的治療策略?；煹闹委煵呗浴oldie-coldman模型前瞻性隨機試驗結論v霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤：經典的經典的mopp/abvd交替，交替，生存期，完全緩解率優(yōu)于單用生存期，完全緩解率優(yōu)于單用mopp或或abvd。v小細胞肺癌：小細胞肺癌：cva/ep方案交替與方案交替與cva、ep方案治療局限期方案治療局限期sclc顯示有生存期優(yōu)勢。顯示有生存期優(yōu)勢。norton：高劑量、短間歇、多療程的序貫化療策略nortonn

17、orton提出臨床前期腫瘤生長快，進行治療提出臨床前期腫瘤生長快，進行治療后腫瘤的再生長也加快，即使更大劑量的化療，后腫瘤的再生長也加快，即使更大劑量的化療，如果不能達到根治，殘留細胞數在如果不能達到根治，殘留細胞數在1 1個或個或1000010000個之間時，個之間時，5 5年后的結局相同。據此他指出先年后的結局相同。據此他指出先用盡可能有效的化療藥，殺死快速生長的腫瘤用盡可能有效的化療藥，殺死快速生長的腫瘤細胞，再用另一組化療藥消滅低速生長的耐藥細胞，再用另一組化療藥消滅低速生長的耐藥株細胞，達到根治目的株細胞，達到根治目的。 乳腺癌的gompertzian生長模式（1）乳腺癌的gompe

18、rtzian生長模式（2）乳腺癌的gompertzian生長模式（3） 化療在腫瘤治療中分為晚期化療在腫瘤治療中分為晚期或擴散性腫瘤的全身化療、輔助化或擴散性腫瘤的全身化療、輔助化療、新輔助化療、區(qū)域性化療。療、新輔助化療、區(qū)域性化療。聯(lián)合化療的基本原則v合理選用藥物，選中的藥物必須單藥有效；或起合理選用藥物，選中的藥物必須單藥有效；或起協(xié)同或增效作用。協(xié)同或增效作用。v選用作用機制不同的藥物。選用作用機制不同的藥物。v盡可能選用毒性不互相重疊的藥物。盡可能選用毒性不互相重疊的藥物。v選擇藥物的最佳劑量和用法。選擇藥物的最佳劑量和用法。v聯(lián)合化療中每種藥物均應以最大劑量給予并注意聯(lián)合化療中每種

19、藥物均應以最大劑量給予并注意定期實施。因減少劑量或延長周期間歇時間均會降定期實施。因減少劑量或延長周期間歇時間均會降低劑量強度，當骨髓恢復后，應盡可能縮短周期間低劑量強度，當骨髓恢復后，應盡可能縮短周期間歇時間。歇時間。根治性化療根治性化療v指必須殺滅所有的惡性腫瘤細胞，即指必須殺滅所有的惡性腫瘤細胞，即“完全殺滅完全殺滅”概念，概念，這已成為臨床化療的重要指導原則。這已成為臨床化療的重要指導原則。v根治性化療的全程方案：誘導緩解根治性化療的全程方案：誘導緩解強化治療強化治療鞏鞏固治療固治療。v誘導緩解階段必須應用強有力聯(lián)合化療方案達到完誘導緩解階段必須應用強有力聯(lián)合化療方案達到完全緩解（腫瘤

20、細胞全緩解（腫瘤細胞109），再經強化達到完全殺），再經強化達到完全殺滅（瘤細胞滅（瘤細胞70%80%.vi、ii期：期：iimmiim維持治療至維持治療至72周。周。viii、iv期：期：immiimmc維持維持治療治療至至114周。周。t細胞細胞nhl（或淋巴母細胞型）化療方案（或淋巴母細胞型）化療方案（1）化療方案化療方案藥物藥物劑量劑量用藥安排用藥安排ipred45mg/dd128減量減量7d、p.0vcr1.5mg/d1、8、15、21、iv多柔比星多柔比星30 mg/d1、8、15、iv門冬酰胺酶門冬酰胺酶6000-8000u/d1、3、5、7、9、11、13、15、17、19、i

21、vara-c1.5-2.0g/d2930、4243、5657、12h1次、次、ivctx750 mg/d29、42、56、iv6-mp75 mg/d17、4249、5653、p.0、t細胞細胞nhl（或淋巴母細胞型）化療方案（或淋巴母細胞型）化療方案（2）iipred45 mg/dd128、減量減量7d、p.0 vcr1.5 mg/d1、8、15、21、iv 多柔比星多柔比星30 mg/d1、8、15、iv 門冬酰胺酶門冬酰胺酶6000-8000u/d1、3、5、7、9、11、13、15、iv ctx1.0g/iv 6-mp75 mg/d17、p.0 ara-c75 mg/d17，皮下皮下12

22、h1次次t細胞nhl（或淋巴母細胞型）化療方案（3）cara-c300 mg/d1、4、7、iv vp-16200 mg/d1、4、7、ivmmtx3.0g/d1、15，靜滴靜滴12h cf15 mg/mtx后后36h起，起，1/6h,68次，次，iv 6-mp75 mg/.dd17、1522,p.0鞘鞘內內mtx12.5 mg/it：i、ii期期1/w4，后后每每3個月個月1次，至停藥次，至停藥 ara-cdxm30 mg/25mgiii、iv：1/w6，后每后每3個月個月1次至停藥次至停藥維持治療維持治療（28d一輪一輪反復應用）反復應用）mtx6-mpdred1530 mg/75mg/4

23、5mg/d1、8、15，p.0或或imd121,p.0d2228,p.0 vcr1.5 mg/d22, 解救治療（1） 近年來已成為腫瘤提高治愈率的一種重要決策。hd：mopp/abvd cevd、mine stanford v cr2 cvb、beam apbsct 復發(fā)或難治性nhl，常規(guī)化療5年生存率15%。對于cr后1年復發(fā)可采用原有效方案，3個月者，二線化療個月者，二線化療仍可考慮繼用原方案；反之二線化療可考慮仍可考慮繼用原方案；反之二線化療可考慮topotecan或或topotecan+ddp，有效有效率率24%29%。norton舉例v乳腺癌輔助化療：乳腺癌輔助化療：adm 4a

24、dm 4周期周期cmf 8cmf 8周期與周期與adm/cmfadm/cmf交替（交替（cmf2cmf2周期與周期與1 1周期周期admadm交替，重復交替，重復4 4次，共次，共1212周期）。兩組用藥總量相同，第一組周期）。兩組用藥總量相同，第一組dfsdfs、osos優(yōu)于第二組。優(yōu)于第二組。v骨肉瘤骨肉瘤t10t10、t12t12輔助化療方案：小無裂細胞淋輔助化療方案：小無裂細胞淋巴瘤巴瘤codox-m/ivaccodox-m/ivac方案序貫療效均顯示明顯的方案序貫療效均顯示明顯的優(yōu)勢。優(yōu)勢。骨肉癌t10方案：v 術前：術前：hdmtx/cf方案在第方案在第0、1、2、3周各用周各用1

25、次。次。 mtx 812g/ iv 4h. d1/gw cf 1015mg，口服，每口服，每6h 1次，共次，共10次（次（mtx后后20h）v 手術：手術： 第第4周周v 術后輔助：術后輔助：組織腫瘤學壞死組織腫瘤學壞死90%，ad方案在方案在0.3w adm 25mg/靜注，靜注，d13 ddp 100 g/靜注，靜注，d1v 術后：術后： bcd方案在第方案在第6周用周用 ble 15 g/靜注，靜注，d1，2 ctx 600 mg/靜注，靜注，d1,2 actd 600 ug/靜注，靜注，d1,2 休息休息13周后重復上述周后重復上述ad+bcd方案方案2次，共次，共3個療個療程，程，

26、 5年年dfs76%。高度惡性小無裂淋巴瘤codox-m /ivac方案v codox-m 方案方案 ctx 800mg/d1，200 mg/d2-5 vcr 1.5 mg/d1，8,15 adr 40 mg/d1， mtx 6.7 mg/ 24h, iv inf，第第36h起，起，cf d10 mtx 12 mg it d15 ara-c 70mg it d1-3v ivac方案方案 ifo 1.5g/ d 1-5 vp-16 60 mg/d1-5 ara-c 2 g/ iv g12h,d1,2 mtx 12mg it, d5v 每每23周周codox-m與與ivac交替，交替，共共34個月

27、個月v 2年年dfs92%。輔助化療 輔助化療輔助化療（adjuvant chemotherapy）指在采取有效的局指在采取有效的局部治療（手術或放療）后，主要針對可部治療（手術或放療）后，主要針對可能存在的微轉移癌，為防止復發(fā)轉移而能存在的微轉移癌，為防止復發(fā)轉移而進行的化療。進行的化療。輔助化療的原則：q必須利用有效的聯(lián)合化療；原發(fā)腫瘤已手術切除；必須利用有效的聯(lián)合化療；原發(fā)腫瘤已手術切除；q化療應在術后盡早開始（化療應在術后盡早開始（gompertziangompertzian定律）；定律）；q化療應給予最大耐受量（化療應給予最大耐受量（mtdmtd）、）、i i級動力學；級動力學；q在

28、一定時間內化療應繼續(xù)在一定時間內化療應繼續(xù)4 46 6周期；周期；q當可能出現(xiàn)很少的免疫抑制時應停止化療。當可能出現(xiàn)很少的免疫抑制時應停止化療。q目前術后輔助化療有效的癌：腎母細胞癌、骨肉瘤、目前術后輔助化療有效的癌：腎母細胞癌、骨肉瘤、乳腺癌、睪丸腫瘤、乳腺癌、睪丸腫瘤、sclcsclc、nsclcnsclc、卵巢癌、消化道卵巢癌、消化道癌。癌。舉例（1）乳腺癌乳腺癌：1992年全球年全球75000例乳腺癌術后例乳腺癌術后輔助化療的輔助化療的meta分析得出：化療藥和分析得出：化療藥和tam作為作為術后輔助治療均提高術后輔助治療均提高os和和dfs。術后輔助化療主術后輔助化療主要適應癥：腋下

29、淋巴結陽性患者，以及腋下淋巴要適應癥：腋下淋巴結陽性患者，以及腋下淋巴結陰性和原發(fā)灶結陰性和原發(fā)灶 2cm 病理分級為23級 有腫瘤周邊血管侵犯 her-2過表達或擴增 年齡 3陽性乳腺癌目前推薦v 低度危險：化療方案可以選擇低度危險：化療方案可以選擇cmf6周期或周期或ac/ec4-6周期周期v 中度危險：中度危險： fac/fec6v 高度危險：高度危險：ac序貫序貫t，fec序貫序貫t,tac等等v 現(xiàn)在認為現(xiàn)在認為her-2的過度表達與輔助化療后的復發(fā)有關，的過度表達與輔助化療后的復發(fā)有關，尤其與對尤其與對cmf方案的抗拒有關。故對方案的抗拒有關。故對her-2（+）-（+）和淋巴結陽

30、性者，首先應選擇含蒽環(huán)類或紫杉）和淋巴結陽性者，首先應選擇含蒽環(huán)類或紫杉醇類化療，亦有建議赫賽汀醇類化療，亦有建議赫賽汀+化療聯(lián)合靶向治療?；熉?lián)合靶向治療。淋巴結陽性乳腺輔助化療的有效率臨床試驗臨床試驗方案方案病例數病例數dfsoshendersonctx+adm158065%80%2003ctx+admptx159070%（5y）77%（5y）calgb9741admptxctxq3w200082%（q2w）92%（q3w）2003admptxctxq2w75%（q3w）90%（q3w）adm+ctxptxq3w（4y）（3y）adm+ctxptxq2w舉例（2）v肺癌肺癌：對于早期：對于

31、早期nsclc術后輔助化療的意義一直是術后輔助化療的意義一直是臨床研究的爭議的熱點之一。臨床研究的爭議的熱點之一。1995年年bmj（英國）英國）報告報告52個隨機對照研究（個隨機對照研究（9387例）例）meta分析結果：分析結果：烷化劑輔助化療無效，降低烷化劑輔助化療無效，降低5%的的5年生存率，增加年生存率，增加15%的死亡危險（的死亡危險（p=0.005）。）。含鉑類化療有益、含鉑類化療有益、增加增加5%的的5年生存率，降低年生存率，降低10%的死亡危險的死亡危險（p=0.08）。）。v結論結論：根治性：根治性nsclc術后無需輔助化療。術后無需輔助化療。v 2004年：年：ialt(

32、國際輔助肺癌試驗國際輔助肺癌試驗) 報告報告1867例完全切例完全切除的除的nsclc, 其中其中、期分別占期分別占36%、25%、39%。術后采用以鉑類為主的聯(lián)合化療。術后采用以鉑類為主的聯(lián)合化療, 患者患者2、5年生存年生存率分別為率分別為70%、44.5%, 而單純手術者為而單純手術者為67%、40.4%。5年無病生存率年無病生存率(dfs)術后輔助化療組術后輔助化療組39.4%, 單純手術組單純手術組34.3%。 v 2005年：年：anita（諾維本輔助治療國際試驗組織）研究（諾維本輔助治療國際試驗組織）研究,對對840例完全切除的例完全切除的nsclc術后用術后用nvb+ddp化療

33、化療,5年生年生存率提高存率提高8%。v對nsclc術后輔助治療的共識為:v 對于完全性切除后的對于完全性切除后的nsclc(ba期期) , 應給予含鉑的應給予含鉑的方案術后輔助化療方案術后輔助化療, 療程不超過療程不超過4周期。周期。v對對a、支氣管肺泡細胞癌、全肺切除、支氣管肺泡細胞癌、全肺切除、ps(體能狀態(tài)體能狀態(tài))2、有手術合并癥致術、有手術合并癥致術后恢復慢和不適宜使用鉑類藥物的患者后恢復慢和不適宜使用鉑類藥物的患者不宜進行術后輔助化療。不宜進行術后輔助化療。v完全切除的完全切除的nsclc不需常規(guī)術后輔助不需常規(guī)術后輔助放療。放療。 新輔助化療新輔助化療 新輔助化療（新輔助化療（

34、new-adjuvant chemotherapy）也稱初始化療。其主也稱初始化療。其主要目的是將局部治療（手術或放療）均達要目的是將局部治療（手術或放療）均達不到完全控制的腫瘤而首先采用化療不到完全控制的腫瘤而首先采用化療。新輔助化療的主要優(yōu)點v控制原發(fā)灶，降低腫瘤分期，提高手術切除率，控制原發(fā)灶，降低腫瘤分期，提高手術切除率，保護正常器官功能；保護正常器官功能；v控制微小轉移灶，避免原發(fā)腫瘤切除后，體內控制微小轉移灶，避免原發(fā)腫瘤切除后，體內潛伏的繼發(fā)灶因腫瘤細胞總數減少而加速生長；潛伏的繼發(fā)灶因腫瘤細胞總數減少而加速生長；v體內殘留的癌細胞在手術后因凝血機制加強及體內殘留的癌細胞在手術后

35、因凝血機制加強及免疫抑制而易轉移；免疫抑制而易轉移；v直接評價腫瘤對化療的敏感性，選擇輔助化療直接評價腫瘤對化療的敏感性，選擇輔助化療方案；方案；v早期化療減少細胞數，避免耐藥性；早期化療減少細胞數，避免耐藥性；v使手術時腫瘤細胞活力降低，不易播散入血。使手術時腫瘤細胞活力降低，不易播散入血。目前新輔助化療已用于目前新輔助化療已用于10余種腫瘤的治療，余種腫瘤的治療，肛管癌、膀胱癌、喉癌、食管癌、結、直腸癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌、食管癌、結、直腸癌、乳腺癌、骨及軟組織肉瘤的化療作用已被多數乳腺癌、骨及軟組織肉瘤的化療作用已被多數學者認可。近年學者認可。近年nsclc（n2iiia）、）、鼻咽鼻

36、咽癌、胃癌、卵巢癌、子宮頸癌的治療中也顯示癌、胃癌、卵巢癌、子宮頸癌的治療中也顯示可喜的成績，目前仍進一步研究中?？上驳某煽儯壳叭赃M一步研究中。區(qū)域性化療（區(qū)域性化療（1）vbeattiebeattie（19981998）報道用基質金屬蛋白酶抑制劑報道用基質金屬蛋白酶抑制劑bb-94bb-94治療惡性腹水，治療惡性腹水，72%72%癥狀減輕，生存期癥狀減輕，生存期4 4個個月。月。v近年來腹腔內化療（近年來腹腔內化療（ipctipct）除治療癌性腹水外，除治療癌性腹水外，也用于胃腸道和卵巢癌減瘤術后腹膜癌及腹膜高也用于胃腸道和卵巢癌減瘤術后腹膜癌及腹膜高危復發(fā)患者的治療和預防。其早期化療已證

37、明可危復發(fā)患者的治療和預防。其早期化療已證明可減少復發(fā)和轉移，無進展生存期和總生存期延長。減少復發(fā)和轉移，無進展生存期和總生存期延長。區(qū)域性化療（區(qū)域性化療（2）v腹腔溫熱灌注化療腹腔溫熱灌注化療（ihcpihcp）是溫熱療法與是溫熱療法與化療相結合，具有協(xié)同的細胞毒作用，對化療相結合，具有協(xié)同的細胞毒作用，對提高消化道腫瘤的生存率有一定的裨益，提高消化道腫瘤的生存率有一定的裨益，但引起的器官損傷亦應引起重視。但引起的器官損傷亦應引起重視。v動脈內灌注化療與栓塞療法聯(lián)合稱化療栓動脈內灌注化療與栓塞療法聯(lián)合稱化療栓塞術，是比較成熟的技術，在頭頸部腫瘤、塞術，是比較成熟的技術，在頭頸部腫瘤、肺癌、

38、肝癌、盆腔腫瘤等腫瘤的治療中，肺癌、肝癌、盆腔腫瘤等腫瘤的治療中，已獲得明顯的療效。已獲得明顯的療效。劑量強度與劑量密度（劑量強度與劑量密度（1）v劑量強度劑量強度(dose intensity di)(dose intensity di)：每周每平方米所每周每平方米所給藥物劑量即給藥物劑量即mg/(mmg/(m2 2周周)來表示。實際上，劑量來表示。實際上，劑量強度是劑量提高和劑量密度的結合，即包括提高藥強度是劑量提高和劑量密度的結合，即包括提高藥物劑量水平，又包括縮短治療間歇期的劑量密度。物劑量水平，又包括縮短治療間歇期的劑量密度。v化療劑量強度與治療效果正相關（量效關系）?；焺┝繌姸扰c

39、治療效果正相關（量效關系）。v通過提高劑量強度，克服耐藥性，盡可能根治腫通過提高劑量強度，克服耐藥性，盡可能根治腫瘤成為高劑量化療的主要理論依據。瘤成為高劑量化療的主要理論依據。劑量強度與劑量密度（劑量強度與劑量密度（2）v近十年來，高劑量化療加造血干細胞移植在急近十年來，高劑量化療加造血干細胞移植在急性白血病、惡性淋巴癌、睪丸腫瘤、神經母細胞性白血病、惡性淋巴癌、睪丸腫瘤、神經母細胞瘤、卵巢癌、小細胞肺癌等化療敏感性實體癌的瘤、卵巢癌、小細胞肺癌等化療敏感性實體癌的治療中，也取得令人矚目的療效。治療中，也取得令人矚目的療效。v本院治療復發(fā)淋巴本院治療復發(fā)淋巴瘤的瘤的5 5年生存年生存率率46

40、.7%46.7%。v目前對高劑量化療的適應癥，費用與效益比、目前對高劑量化療的適應癥，費用與效益比、遠期療效等問題仍有爭議，對乳腺癌的治療還需遠期療效等問題仍有爭議，對乳腺癌的治療還需大樣本臨床試驗證實。大樣本臨床試驗證實。v高劑量化療對臟器、粘膜及免疫功能損傷遠大高劑量化療對臟器、粘膜及免疫功能損傷遠大于常規(guī)化療，必須在有設備條件的醫(yī)院開展。于常規(guī)化療，必須在有設備條件的醫(yī)院開展。劑量強度與劑量密度（劑量強度與劑量密度（3）v劑量密度療法劑量密度療法是是20032003年來關注的課題，采用年來關注的課題，采用norton-simonnorton-simon理論：每理論：每2 2周給藥能最大程

41、度地打擊腫瘤，最少地引起耐藥周給藥能最大程度地打擊腫瘤，最少地引起耐藥瘤株重新進入細胞周期，使原來化療的療效平頂狀態(tài)又有所瘤株重新進入細胞周期，使原來化療的療效平頂狀態(tài)又有所突破。突破。v20022002年乳腺癌年乳腺癌calgb9741calgb9741研究結果：將研究結果：將2121天周期的標準天周期的標準ac+tac+t改為改為1414天周期，腫瘤復發(fā)風險減少天周期，腫瘤復發(fā)風險減少26%(p=0.01)26%(p=0.01)，3 3年死亡率年死亡率減少減少31% (p= .013)31% (p= .013)。v晚期結腸癌晚期結腸癌folfoxfolfox和和folfirifolfiri方案以及聯(lián)合使用方案以及聯(lián)合使用( (二周間歇二周間歇) )中位生存期可達中位生存期可達2727個月。個月。v以上表明這是人們對腫瘤細胞的生物學行為和藥物之間的以上表明這是人們對腫瘤細胞的生物學行為和藥物之間的作用機理深化研究的結果。作用機理深化研究的結果。l o g o三三 抗癌藥物分類抗癌藥物分類化療藥物的作用點dnarna氨