尿路感染wyzPPT課件

1、 尿路感染是臨床較常見細菌性感染性疾病之一，全球每年的發(fā)病率在15千萬左右，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而趨居第二。也是經(jīng)常困擾女性患者的一個嚴重的問題，如不認真對待，也可造成不良預后。 第1頁/共28頁定義 尿路感染（簡稱尿感）是指尿路內大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥，可有或無臨床癥狀。這里的尿路包含腎臟、輸尿管、膀胱、尿道。第2頁/共28頁尿路感染的分類可有以下幾種： 根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細菌性尿感、真菌性尿感等。以細菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個術語通常指細菌性尿感。 根

2、據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。 根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺碗s性尿感和非復雜性尿感。復雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。 根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復發(fā)和重新感染。 第3頁/共28頁發(fā)病機理 （一）致病菌：最常見致病菌是G桿菌，占80-90%, 其中以大腸桿菌最為常見，其次是變形桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌等，綠膿桿菌感染多見于尿路器械檢查后；G+球菌感染占尿感的5-10%，主要是糞鏈球菌、葡萄球菌。金葡菌感染多見于敗血癥引起的血行性尿感。真菌、支原體、衣原體、病毒感染較少見。另外還有特殊感染如結核桿菌

3、感染。 第4頁/共28頁 （二）感染途徑：大部分尿感為上行感染引起，即細菌由尿道口上行至膀胱、輸尿管、腎盂；血行感染較少，占尿感不足3%，指細菌由體內感染灶進入血液到達腎臟和其他尿路引起的感染。淋巴道感染指盆腔炎、闌尾炎、結腸炎時致病菌經(jīng)由局部淋巴管道的回流至腎臟導致尿感。但這一途徑尚不明確。第5頁/共28頁 三）機體防御能力：正常情況下人體具有防御能力，一般不會發(fā)生感染。表現(xiàn)在機體排尿可帶走大量細菌；尿路粘膜可分泌IgG、IgA等抗體以及吞噬細胞的作用，這些具有殺菌能力；另外正常情況下尿液呈高滲、低pH，不利細菌生長；男性前列腺液還具有抗菌作用。 第6頁/共28頁 （四）但當各種原因使機體的

4、防御機能受損時則易發(fā)生尿感。常見易感因素有尿路梗阻：包括器質性梗阻和功能性梗阻，常見結石、腫瘤、狹窄、畸形、神經(jīng)性膀胱炎等；膀胱輸尿管返流以及腎臟發(fā)育不全或畸形；尿路器械的使用如導尿、留置導尿管、膀胱鏡檢查、逆行腎盂造影等，不但將細菌帶入膀胱，而且會損傷膀胱粘膜，導致感染發(fā)生。一次導尿尿感發(fā)生率為1%，留置導尿3天以上，尿感發(fā)生率超過90%。另外尿道口周圍存在炎癥也易引起尿感。如果病人長期臥床、應用免疫抑制劑、或患愛滋病等情況下，機體抵抗力差極易發(fā)生感染性疾病。 （五）尿感的發(fā)生還與細菌的致病力有很大關系。第7頁/共28頁流行病學 尿路感染是臨床最常見的細菌感染之一。流行病學調查發(fā)現(xiàn)尿感以女性

5、患者多見。其中育齡期已婚女性最常見，其次為老年患者，再者為未婚女性。老年女性尿感多為無癥狀尿感。男性尿感者較少，要考慮到有無冶游史、前列腺炎癥及肥大以及先天尿路畸形的可能。 第8頁/共28頁臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations） （一）急性膀胱炎（Acute cystitis）；占尿感的60%，其臨床主要表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激征，一般無全身感染癥狀，除白細胞尿，還可表現(xiàn)為肉眼血尿。一名年輕女性患者蜜月期間突發(fā)鮮紅色肉眼血尿伴尿頻、排尿末疼痛就診，心情相當緊張害怕，而通過簡單的尿常規(guī)檢測尿白細胞紅細胞滿視野即可初步確診?；颊咂鸩〖保?jīng)過藥物治療2天后，病情恢復較快，肉

6、眼血尿很快消失。急性膀胱炎的致病菌常見為大腸桿菌，另外女性葡萄球菌感染也多見。一部分膀胱炎患者多飲水后可自愈。第9頁/共28頁 （二）急性腎盂腎炎（Acute pyelonephritis）：起病較急，可有局部癥狀如膀胱刺激征、另多有腰痛和腎區(qū)叩痛，也可有全身癥狀如發(fā)熱、頭痛，血白細胞常升高，這與前者表現(xiàn)不同。一般無高血壓、腎功改變。致病菌也以大腸桿菌多見，其次為變形桿菌、克雷白桿菌等。第10頁/共28頁 （三）不典型尿感：上述為典型尿感的表現(xiàn)，臨床不典型尿感也較多見。這需要排除其他疾病。如全身癥狀為主，尿路局部癥狀不明顯者,需排除上感、傷寒、敗血癥等。另一部分尿感可表現(xiàn)腹痛、胃腸功能紊亂為主

7、，需進一步排除闌尾炎、胃腸炎。以血尿、發(fā)熱、腰痛為主的尿感，尚須排除腎結核。還有一部分尿感表現(xiàn)為無癥狀細菌尿，常在查體時發(fā)現(xiàn)，這部分病人以老年人多見，也需給予治療。第11頁/共28頁輔助檢查 （一）尿常規(guī)檢查：檢查方法又快又簡單。尿感患者常有白細胞尿（又稱膿尿），白細胞5個/HP，當發(fā)現(xiàn)白細胞管型，有助于要考慮腎盂腎炎可能。尿紅細胞不等， 蛋白陰性+甚至3+。但在某些泌尿系疾病如間質性腎炎、急性腎小球腎炎、腫瘤、結核等情況下也可出現(xiàn)白細胞尿，另外婦科炎癥時尿中也可查到有白細胞，但不能診斷尿感。 第12頁/共28頁 （二）尿細菌學檢查：這是診斷尿感的關鍵手段。尿標本的收集要求較高，可以用清潔中段

8、尿或膀胱穿刺尿進行細菌培養(yǎng)。但后者臨床可行性較低。如果中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)均105/ml，且為同一菌種，為有意義細菌尿，可確診為尿感，可靠性達96% 。菌落數(shù)在104-105/ml, 則結果可疑；菌落數(shù)104/ml則可能是污染。另外不離心新鮮中段尿涂片鏡檢檢10個視野，平均1個細菌為陽性；尿沉渣涂片鏡檢平均每視野20個細菌為有意義細菌尿。第13頁/共28頁 但上述檢測方法臨床中易出現(xiàn)假陽性和假陰性，還需要進行區(qū)分。出現(xiàn)假陽性多可能與中段尿標本收集不合標準，糞便、白帶的污染；尿標本室溫放置超過1小時接種；接種和檢驗技術上的錯誤有關 。而假陰性多因為患者近1周有應用抗生素的病史，尿液在膀胱停留時間不足

9、6小時，或過多飲水造成細菌稀釋，或有些尿感排菌為間歇性，另外還要考慮L型細菌存在的可能。什么是L型細菌？L型細菌由Lister發(fā)現(xiàn)并命名，指致病菌在抗菌藥、抗體、補體、溶菌酶存在下，胞膜破裂，僅存原漿，但仍保持生命力，環(huán)境好轉后可恢復原形而致病，須特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)）。 第14頁/共28頁 （三）其他實驗室檢查： 急性腎盂腎炎時患者血白細胞、中性粒可升高，血沉增快，偶有尿濃縮功能障礙，治療后可恢復。而膀胱炎一般無此改變。 另外對男性尿感、女性再發(fā)性尿感或急性尿感抗菌7-10天無效者還可進行X線檢查，包括：腹部X線平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等 以排除有無梗阻和結石。第15頁/共28頁診斷和鑒別

10、診斷 正規(guī)清潔中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小時以上）細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/ml。 清潔離心中段尿沉渣白細胞10個/HP，或有尿感癥狀。 具備上述者可確診尿感，如無，再做細菌計數(shù)，仍105/ml，且兩次細菌相同可確診。 膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細菌陽性（不論菌數(shù)多少），可確診。 菌落數(shù)經(jīng)復查均在104 - 105 /ml者,需結合臨床表現(xiàn)或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)確診。第16頁/共28頁上下尿路感染鑒別標準是： 尿抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎，陰性多為膀胱炎。（腎盂腎炎為腎實質感染，機體可產(chǎn)生抗體將病菌包裹） 膀胱滅菌后尿標本細菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎，陰性為膀胱炎。 參考臨床癥狀有發(fā)熱（38）、腰痛

11、、腎區(qū)叩痛或尿中白細胞管型者多為腎盂腎炎。 治療后癥狀消失，但又復發(fā)者；單劑抗菌藥治療無效或復發(fā)者多為腎盂腎炎。 治療后仍留有腎功能損害表現(xiàn)，能排除其他疾病所致，或X光腎盂造影有異常為腎盂腎炎。第17頁/共28頁鑒別診斷： 1、尿道綜合征：指的是僅有膀胱刺激癥，而無膿尿和細菌尿的患者。多見于中年婦女，抗菌素治療無效。可能病因有尿道局部損傷、刺激、過敏，尿道動力學功能異常逼尿肌與括約肌共濟失調，下尿路非感染性疾病，焦慮性神經(jīng)官能征等。治療上一般給予安定或中藥治療。 2、腎結核：臨床可有膀胱刺激征，晨尿結核桿菌培養(yǎng)陽性，尿沉渣查到抗酸桿菌；靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)腎結核X線征；另外有腎外結核灶；抗結核治療

12、有效。 3、慢性腎盂腎炎：尿路感染病史在1年以上, 經(jīng)抗菌治療效果不佳, 或經(jīng)治療癥狀消失后,仍有腎小管功能減退, 能排除其他原因所致者，X線造影證實有腎盂變形,腎影不規(guī)則甚至縮小者為慢性腎盂腎炎。第18頁/共28頁治療 尿路感染的治療包括一般治療和抗感染用藥。一般治療指要臥床休息，多飲水，小蘇打堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀，增強抗菌素療效。在鹼性尿中作用強的藥物有磺胺類、氨基糖甙類、紅霉素、頭孢類等抗菌素。而青霉素、金霉素、土霉素、四環(huán)素、呋喃妥因在酸性尿中作用強，所以應用后幾種抗生素時不用小蘇打。 第19頁/共28頁 抗菌素一般按照以下原則選藥： 選用對致病菌敏感的藥物 抗菌藥在尿和腎內的濃

13、度要高 選用對腎損害小、副作用也小的抗菌素 聯(lián)合用藥的指征：單一用藥失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn) 確定療程第20頁/共28頁 臨床上治療尿感常用的抗菌藥物有磺胺類（復方新諾明等）、內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）、氨基甙類（慶大霉素、丁胺卡那等）、喹諾酮類（吡哌酸、氟嗪酸、環(huán)丙沙星等）。急性膀胱炎：主張單劑抗菌治療和3天抗菌療法，不能治愈者繼續(xù)鞏固治療。不適用于：妊娠婦女、糖尿病患者、機體免疫力下降者、復雜性尿感、上尿路感染、男性尿感。 急性腎盂腎炎：輕中度感染者可口服給藥，療程2周左右 ，重度感染者可肌注或靜脈聯(lián)合用藥，熱退繼續(xù)用藥3天再改口服至2周。第21頁/共28頁無癥狀細菌尿

14、是否需治療有爭議 一般認為以下情況需要治療： 妊娠期間發(fā)生的尿感,但選藥需慎重。 曾出現(xiàn)有癥狀尿感的。 學齡前兒童發(fā)生尿感需治療。 老年人發(fā)生無癥狀細菌尿,因不能長久清除菌尿、可以不治療。 尿路有復雜情況者出現(xiàn)無癥狀細菌尿，因不易根治也可以不用藥。第22頁/共28頁 對于再發(fā)尿感，如果是重新感染（指經(jīng)治療癥狀消失，尿菌轉陰，停藥后1月菌尿又再現(xiàn)，菌種與上次不同），則治療與初發(fā)尿感相同。如果是復發(fā)尿感（指經(jīng)治療癥狀消失，尿菌轉陰，停藥后1月菌尿又再現(xiàn)，菌種與上次相同），首先明確原因，有梗阻要解除梗阻，如用藥不夠則加大藥物劑量或療程。 第23頁/共28頁 對反復發(fā)作的慢性腎盂腎炎患者原則上應選用藥

15、敏佳，而毒副作用小的抗菌藥，口服6周，服藥3天后復查尿培養(yǎng)，觀察細菌尿是否已被控制。若經(jīng)6周治療后仍無效，或雖然初次見效而復發(fā)頻繁，并經(jīng)過兩次積極的藥物治療，仍不見好轉者，宜采用長程抑菌療法。其目的在于抑制細菌的生長繁殖，并防止癥狀性尿感急性發(fā)作，而不要求消滅細菌尿。具體方法是：每晚在臨睡前排完小便后，口服1次單劑量的抗菌藥，劑量一般是每天劑量的1312，抗菌藥物可選用復方新諾明、呋喃咀啶等，治療1周后，復查尿培養(yǎng)，以后每月復查1次。療程可用1年或更長一些。有人發(fā)現(xiàn)，將抗菌藥定期交替使用，可預防耐藥性。在療程終止后，如仍頻繁發(fā)作，則選用更長時間的抑菌治療。第24頁/共28頁治療效果評價 一般認為：如療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，并于停藥后1周和1月復查尿菌仍陰性，可診斷治愈。如療程完畢后尿菌定量檢查仍陽性或治療后尿菌陰性，但于停藥后1周和1月復查時尿菌又陽性，且為同一菌種則治療失敗。第25頁/共28頁并發(fā)癥 大部分尿感經(jīng)過上述治療后病情恢復較理想，但重癥病例要警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)。嚴重并發(fā)癥有以下幾種：