2018COPD急性加重期ppt課件

1、1慢性阻塞性肺疾病急性加重期的護(hù)理查房慢性阻塞性肺疾病急性加重期的護(hù)理查房2 主講人：王仁莉主講人：王仁莉 指導(dǎo)人：趙曉杰指導(dǎo)人：趙曉杰 參加人員：任俊、黃靜、耿蓓蓓、趙參加人員：任俊、黃靜、耿蓓蓓、趙 莉莉、郭麗、衛(wèi)文娟、凌靜、王莉莉、郭麗、衛(wèi)文娟、凌靜、王仁莉仁莉 時間：時間：2018年年01月月22日日3學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)一、一、COPD急性加重期的相關(guān)知識急性加重期的相關(guān)知識 1、 COPD急性加重期急性加重期的概念的概念 2 2、 COPD急性加重期急性加重期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3 3、 COPD急性加重期急性加重期治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)二、病例二、病例 1 1、現(xiàn)病史、既往史、現(xiàn)病史、既往史

2、 2 2、目前的狀況及治療、目前的狀況及治療三、主要的護(hù)理內(nèi)容三、主要的護(hù)理內(nèi)容 1 1、護(hù)理診斷、護(hù)理診斷 2 2、護(hù)理措施、護(hù)理措施 3 3、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理目標(biāo)4查房流程查房流程查房目的病史介紹護(hù)理診斷及問題護(hù)理措施護(hù)理評價課后提問5ICU護(hù)理查房病區(qū)圖片6查房目的查房目的l 學(xué)習(xí)COPD急性加重期急性加重期的相關(guān)知識l 了解COPD急性加重期急性加重期病人的相關(guān) 護(hù)理l 討論疾病護(hù)理措施是否全面，得當(dāng)7 病歷回顧 姓名：汪云霞 性別：女 年齡：89歲 民族：漢族 代入院原因：反復(fù)咳嗽咳痰喘8余年，再發(fā)加重三天入院8 診斷： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、呼吸衰竭（2型） 3、肺性腦

3、病病史匯報病史匯報9現(xiàn)病史：患者8年前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰、氣喘癥狀，偶有畏寒發(fā)熱。以后每年發(fā)病多次，以冬春季節(jié)發(fā)病多，常因受涼誘發(fā)，每年持續(xù)個月以上，經(jīng)治療或者氣候變暖后緩解。但仍每年發(fā)病，近年來患者上訴癥狀加重，伴靜坐休息時喘累。3天前，患者受涼后上訴癥狀再發(fā)并加重，咳黃白色黏痰，痰量較前明顯增加，感心慌、氣促，今晨出現(xiàn)意識障礙，家人急送我科，我科以慢性阻塞性肺疾病急性加重期和呼吸衰竭（2型）收住我科。病史匯報病史匯報10現(xiàn)病史：患者有高血壓病史年，最高血壓達(dá)110，院外間斷口服降壓藥，近期未口服，未正規(guī)監(jiān)測血壓。病史匯報病史匯報11既往史：患者既往體質(zhì)差。個人史：生于本地，否認(rèn)異地

4、及疫區(qū)居留史，無不良嗜好。病史匯報病史匯報12 反復(fù)咳嗽咳痰喘8余年，加重3天伴意識不清入院。來時呈模糊狀態(tài)，氧飽和度63%，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇紫紺明顯，雙下肢無明顯水腫，呼吸運(yùn)動淺快，雙肺呼吸音低。入科血糖7.0mmol/l，血?dú)夥治鎏崾綪H7.206，二氧化碳分壓 113.9mmHg，氧分壓 28mmHg入科情況匯報13 患者意識模糊，呼吸急促，平車推入病房 生命體征：T37.0 P115次/分 R19次/分 BP118/80mmHg 無疼痛 基本生理：飲食差、二便正常絕對臥床休息 家人心理及精神狀態(tài)：知曉疾病，能積極配合治療。 護(hù)理評估護(hù)理評估14 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正

5、力體型，查體不合作。雙下肢無明顯水腫，其他均無異常。體格檢查體格檢查152017-03-29我院心電圖提示：多源性房性心動過速，T波改變。 肺部CT示：雙側(cè)胸腔積液 頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)腦室旁腔隙性腦梗塞 輔助檢查輔助檢查160101月月1515日：日：血?dú)夥治觯ê粑鼨C(jī)輔助呼吸）：血?dú)夥治觯ê粑鼨C(jī)輔助呼吸）： 提示PH7.206，二氧化碳分壓 113.9mmHg，氧分壓 28mmHg，急診血常規(guī)急診血常規(guī)+ +超敏超敏CRPCRP快檢：快檢： 超敏C反應(yīng)蛋白：29.4 mg/L；白細(xì)胞：8.95109/L；血紅蛋白：128 g/L；紅細(xì)胞壓積：33.40 %；中性粒細(xì)胞百分比：92.7

6、 %；氯95.30mmol/l 糖化血紅蛋白68.30mmol/l 凝血及尿常規(guī)無異常輔助檢查輔助檢查17輔助檢查圖片輔助檢查圖片18輔助檢查圖片輔助檢查圖片19輔助檢查圖片輔助檢查圖片20 按呼吸科護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理，病危 禁飲食 保持呼吸道通暢 呼吸機(jī)輔助呼吸 持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測 q4h血糖主要治療措施主要治療措施21目前主要治療方案 穩(wěn)定血壓、血糖、心率等生命體征 呼吸機(jī)輔助呼吸 抗感染、抗凝、降糖 營養(yǎng)腦神經(jīng)、促醒 化痰、護(hù)胃、降壓22護(hù)理目標(biāo) 1、患者可以有效自主呼吸，可以脫機(jī) 2、患者能保持呼吸道通暢，可自行咳痰 3、升壓藥物可以減量或撤除，患者血壓可以維

7、持在正常范圍 4、患者出入量達(dá)到平衡 5、患者腹瀉得到緩解 6、患者可逐步恢復(fù)自理能力 7、患者病情得到改善，家屬能主動配合治療 8、未發(fā)生心跳呼吸驟停23P1 P1 氣體交換受損：氣體交換受損： 與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)P2 P2 清理呼吸道低效：清理呼吸道低效： 與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)P3 P3 生活自理能力下降生活自理能力下降 與心電監(jiān)護(hù)連線牽扯、喘累有關(guān)與心電監(jiān)護(hù)連線牽扯、喘累有關(guān)P4P4睡眠形態(tài)紊亂：睡眠形態(tài)紊亂： 與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)P5P5活動無耐力：活動無耐力： 與肺功能減退有關(guān)與肺功能減退有

8、關(guān)P6P6跌倒與受傷的危險：跌倒與受傷的危險： 與高血壓，腿腳無力有關(guān)與高血壓，腿腳無力有關(guān)P7P7知識缺乏：知識缺乏： 缺乏疾病相關(guān)健康知識缺乏疾病相關(guān)健康知識P8 P8 焦慮：焦慮： 與擔(dān)心預(yù)后情況不好有關(guān)與擔(dān)心預(yù)后情況不好有關(guān)護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施24護(hù)理目標(biāo)：病人一周后能脫機(jī)并能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解護(hù)理目標(biāo)：病人一周后能脫機(jī)并能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解 功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸。功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1. 1.使用呼吸機(jī)輔助呼吸使用呼吸機(jī)輔助呼吸 2. 2.休息與活動：給予高坡臥位，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及做好日常生活護(hù)理。休息與活動：給予高

9、坡臥位，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及做好日常生活護(hù)理。 3. 3.環(huán)境：保持合適溫濕度（環(huán)境：保持合適溫濕度（22-24 22-24 ），增加被褥，注意保暖。），增加被褥，注意保暖。 4. 4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），病情觀察：觀察咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察）， 呼吸困難程度。呼吸困難程度。 5. 5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素、止喘和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素、止喘和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。 護(hù)理評價：患者護(hù)理評價：患者5 5天后能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀得到改善。天后能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀得到改善。P1 P1 氣體交換受損

10、氣體交換受損 與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)25護(hù)理目標(biāo)：病人護(hù)理目標(biāo)：病人7 7天后能有效排痰天后能有效排痰護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.保持其呼吸道通暢保持其呼吸道通暢: :指導(dǎo)其深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人每指導(dǎo)其深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人每2424小時小時定時進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物定時進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。 2. 2.指導(dǎo)病人少量多次飲水，進(jìn)水量在指導(dǎo)病人少量多次飲水，進(jìn)水量在1500ml-2000ml/1500ml-2000ml/日

11、。日。 3. 3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、 量，以及咳量，以及咳痰是否順暢。痰是否順暢。 4. 4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng) 。 5. 5.定時巡視病房，加強(qiáng)翻身、叩背。定時巡視病房，加強(qiáng)翻身、叩背。 護(hù)理評價：患者護(hù)理評價：患者7 7天后能有效排痰?？勺灾髋P位天后能有效排痰?？勺灾髋P位P2 P2 清理呼吸道低效與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)清理呼吸道低效與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)26護(hù)理目標(biāo)：病人護(hù)理目標(biāo)：病人7 7天后自

12、己吃飯，下床上廁所天后自己吃飯，下床上廁所護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 . 1 .留取陪伴，不能單獨(dú)留病人一個人在床上。留取陪伴，不能單獨(dú)留病人一個人在床上。2 2、 簡單生活用品放在簡單生活用品放在床頭柜上面，如餐巾紙，水杯，方便臥床時拿取。床頭柜上面，如餐巾紙，水杯，方便臥床時拿取。3 3、 大小便器放在床下，指大小便器放在床下，指導(dǎo)患者及家屬床上大小便。導(dǎo)患者及家屬床上大小便。5 5、 會陰部及時清洗，保持會陰部干凈、干燥。會陰部及時清洗，保持會陰部干凈、干燥。護(hù)理評價：患者睡眠得到改善，病人夜間睡眠時間比入院時有所增加。護(hù)理評價：患者睡眠得到改善，病人夜間睡眠時間比入院時有所增加。P3 P

13、3 生活自理能力下降生活自理能力下降 與心電監(jiān)護(hù)連線牽扯、喘累有關(guān)與心電監(jiān)護(hù)連線牽扯、喘累有關(guān)27護(hù)理目標(biāo)：病人睡眠時間較前增加護(hù)理目標(biāo)：病人睡眠時間較前增加護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 . 1 .評估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。評估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。 2. 2. 減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物；及時妥善處理好排泄問題。減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物；及時妥善處理好排泄問題。 3. 3. 減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和

14、操作外，不宜干擾病人睡眠。眠。4 .4 .保證病人的舒適，知道家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳等生活護(hù)理。保證病人的舒適，知道家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳等生活護(hù)理。 5 . 5 .減少減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄、觀察導(dǎo)管情況，解除病人恐懼。睡眠的潛在損傷因素，如加床欄、觀察導(dǎo)管情況，解除病人恐懼。6 .6 .心理護(hù)理：心理護(hù)理：通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁， 及興奮程度，從及興奮程度，從而改善病人的睡眠。而改善病人的睡眠。護(hù)理評價：患者睡眠得到改善。病人夜間睡眠時間比入院時有所增加。護(hù)理評價：患者睡眠得到改善。病人夜

15、間睡眠時間比入院時有所增加。P4P4睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)28護(hù)理目標(biāo)：病人活動耐力逐漸提高，能進(jìn)行基本自主活動護(hù)理目標(biāo)：病人活動耐力逐漸提高，能進(jìn)行基本自主活動護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1. 1.休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。在心肺功能失代償休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵進(jìn)行呼吸功期，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。能鍛煉，提高活動耐力。 2. 2.減少體力消耗：

16、指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢；臥位時抬高床頭減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢；臥位時抬高床頭（ 10-20 10-20 ），并略抬床尾（），并略抬床尾（ 20-30 20-30 ），使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。），使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。 3. 3.病情觀察：觀察病生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭病情觀察：觀察病生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)。痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)。護(hù)理評價：患者能進(jìn)行基本的自主活動。一周后能下床扶著入廁。護(hù)理評價：患者能進(jìn)行基本的自主活動。一周后能下床扶著入廁。P5P5活動無耐

17、力活動無耐力 與心肺活功能減退有關(guān)與心肺活功能減退有關(guān)29護(hù)理目標(biāo)：在住院期間無跌倒不良事件發(fā)生護(hù)理目標(biāo)：在住院期間無跌倒不良事件發(fā)生護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、遵醫(yī)囑正確服用口服藥、遵醫(yī)囑正確服用口服藥 2 2、指導(dǎo)其臥床期間加強(qiáng)肢體功能鍛煉、指導(dǎo)其臥床期間加強(qiáng)肢體功能鍛煉 3 3、囑其下床活動或入廁時需陪伴陪同、囑其下床活動或入廁時需陪伴陪同護(hù)理評價：暫無跌倒發(fā)生護(hù)理評價：暫無跌倒發(fā)生P6P6跌倒與受傷的危險跌倒與受傷的危險 與頭痛、頭暈有關(guān)與頭痛、頭暈有關(guān)30護(hù)理目標(biāo)：讓患者能了解護(hù)理目標(biāo)：讓患者能了解COPDCOPD的相關(guān)基本知識的相關(guān)基本知識護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1. 1.講解講解

18、COPDCOPD相關(guān)基本知識，幫助尋找引起疾病復(fù)發(fā)加重的原因相關(guān)基本知識，幫助尋找引起疾病復(fù)發(fā)加重的原因 （如：受寒、（如：受寒、受涼、感染、大氣污染、疲勞過度等）盡量避開致病這些因素，指導(dǎo)安排生活受涼、感染、大氣污染、疲勞過度等）盡量避開致病這些因素，指導(dǎo)安排生活起居。起居。 2. 2.功能鍛煉功能鍛煉 如縮唇呼吸。如縮唇呼吸。護(hù)理評價：護(hù)理評價：1 1、患者及家屬了解疾病相關(guān)知識學(xué)會了；、患者及家屬了解疾病相關(guān)知識學(xué)會了；2 2、家屬及患者學(xué)會怎么加、家屬及患者學(xué)會怎么加強(qiáng)呼吸功能鍛煉及有效咳嗽咳痰的方法；強(qiáng)呼吸功能鍛煉及有效咳嗽咳痰的方法；3 3、家屬學(xué)會了為患者叩擊排痰。、家屬學(xué)會了為

19、患者叩擊排痰。P7P7知識缺乏知識缺乏 與缺乏正確疾病的相關(guān)基本知識有關(guān)與缺乏正確疾病的相關(guān)基本知識有關(guān)31 護(hù)理目標(biāo)：緩解患者焦慮情緒護(hù)理目標(biāo)：緩解患者焦慮情緒 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 . 1 .醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供良好的心理支持，消除患者緊張情緒，使其產(chǎn)生信任和安醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供良好的心理支持，消除患者緊張情緒，使其產(chǎn)生信任和安全感，滿足病人所需。全感，滿足病人所需。 2 . 2 .做好醫(yī)患溝通，解釋預(yù)后，關(guān)心病人。做好醫(yī)患溝通，解釋預(yù)后，關(guān)心病人。 護(hù)理評價：護(hù)理評價： 患者現(xiàn)在焦慮減輕?；颊攥F(xiàn)在焦慮減輕。 P8 P8焦慮焦慮 與擔(dān)心預(yù)后情況不好有關(guān)與擔(dān)心預(yù)后情況不好有關(guān)32管道的護(hù)理 氣道的

20、管理1、予患者床頭抬高30度。2、保持氣管插管通暢，妥善固定，防止脫落。3、嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后給予純氧吸入或提高PEEP，每次吸痰時間小于15秒，做到有效吸痰，按需吸痰。4、加強(qiáng)氣道濕化：呼吸機(jī)濕化器溫度控制在36左右，并予0.45%氯化鈉注射液適時氣道濕化。5、每班檢測氣囊壓力：25-35cmH2O。6、及時傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，以防流入患者氣道。 33管道的護(hù)理 尿管的護(hù)理1、妥善固定，防止脫落。2、保持引流通暢，避免受壓。3、每日會陰護(hù)理3次，每周更換尿袋，每兩周更換尿管。4、尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。 5、觀察尿液情況，準(zhǔn)確記錄。6、做好尿管和尿袋的各項(xiàng)標(biāo)識。 34

21、基礎(chǔ)護(hù)理 1、體溫升高和不升的護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。體溫過高時，遵醫(yī)囑予患者物理降溫，如冰袋、退熱貼等；體溫不升時，予患者加蓋棉被，調(diào)節(jié)病室溫度，遵醫(yī)囑予電熱毯保暖。 患者汗多時予及時擦干、更換衣物。 2、皮膚護(hù)理：患者NORTON評分15分，每周評分一次并采取相應(yīng)的措施。予臥氣墊床。每2小時翻身拍背一次。保持床單元的清潔、干燥，每日溫水擦浴3次。骨隆突處墊軟枕、防壓瘡墊，必要時貼美皮康。 3、生活護(hù)理：做好手衛(wèi)生?？谇蛔o(hù)理每4小時一次。 會陰護(hù)理3次/日，預(yù)防感染。 4、腹瀉的護(hù)理： 觀察大便色、質(zhì)、量和肛周皮膚情況，及時更換造瘺袋。 5、中醫(yī)護(hù)理：遵

22、醫(yī)囑與患者行耳穴埋籽（穴位：心、腦干、皮質(zhì)下），注意定期更換王不留行籽。 35 1 1、心理指導(dǎo)、心理指導(dǎo) : : 護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急積極協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒，比如：握著病人的手和病人親切交流等。躁情緒，比如：握著病

23、人的手和病人親切交流等。 2 2、疾病知識、疾病知識 : : 指導(dǎo)向病指導(dǎo)向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。告知病人防感冒是人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。告知病人防感冒是預(yù)防本病再次復(fù)發(fā)加重的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感預(yù)防本病再次復(fù)發(fā)加重的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所。響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所。 健康教育

24、健康教育363 3、飲食指導(dǎo)：、飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。正餐進(jìn)食量不足時，應(yīng)安排少給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。正餐進(jìn)食量不足時，應(yīng)安排少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時過多飲水。餐后避免平臥，有利于消化。量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時過多飲水。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹的腹脹的病人應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯病人應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯和胡蘿卜等和胡蘿卜等；4 4、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)： 病人心肺功能和體力情況欠佳，為病人制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，如慢跑、打太病人心肺功能和體力情況欠佳，為病人

25、制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，如慢跑、打太極拳等，提高機(jī)體抵抗力。每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉，以改善通氣和極拳等，提高機(jī)體抵抗力。每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉，以改善通氣和增加有效呼吸。鼓勵病人進(jìn)行耐寒鍛煉，如冷水洗臉、洗鼻等。教會病人及家增加有效呼吸。鼓勵病人進(jìn)行耐寒鍛煉，如冷水洗臉、洗鼻等。教會病人及家屬判斷呼吸困難的程度，合理安排日常生活。屬判斷呼吸困難的程度，合理安排日常生活。健康教育健康教育37健康教育健康教育5 5、呼吸功能鍛煉、呼吸功能鍛煉（1 1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸

26、氣時用手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時用口呼鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸?；顒臃?，緩呼深吸。每分鐘每分鐘7 78 8次，每次次，每次101020min20min，每日，每日2 2次，反次，反復(fù)訓(xùn)練。復(fù)訓(xùn)練。38健康教育健康教育（2 2）呼吸功能鍛煉縮唇呼吸鍛煉：用）呼吸功能鍛煉縮唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣（縮唇呈吹口哨鼻吸氣用口呼氣（縮唇呈吹口哨樣），樣），吸與呼時間之比為吸與呼時間之比為1 1：2 2或或1 1：3 3。39心理護(hù)理 1、主動與患者家屬溝通，及時反饋患者病情、治療及護(hù)理，

27、促其配合。 2、了解患者家庭情況，從情感和生活上給予幫助和支持。40效果評價 目前護(hù)理措施已實(shí)施，護(hù)理問題已基本解決，無相關(guān)危象因素發(fā)生。病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理，對疾病知識部分了解，病情有所好轉(zhuǎn)。41下面我們來學(xué)習(xí)下COPD加重期的相關(guān)知識學(xué)習(xí)42ICU護(hù)理查房知識講座43什么是什么是COPDCOPD急性加重期？急性加重期？ 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴

28、發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。44AECOPD最新定義的發(fā)展過程 1987年加拿大學(xué)者Anthonisen3首先提出的AECOPD定義為具有下列一項(xiàng)主要癥狀，即呼吸困難、痰量增加和咳膿性痰，并伴有下列一項(xiàng)以上次要癥狀：在過去5天內(nèi)有上呼吸道感染、胸悶、流涕、無原因的發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平時增加20%以上。 2004年美國胸科學(xué)會（ATS）和歐洲呼吸病學(xué)會（ERS）的COPD共識報告將AECOPD定義為：COPD患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀惡化，超出平時的正常變化范圍，并需要調(diào)整原治療方案4。也有一些作者提出AECOPD的定義為咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難或胸悶癥狀存在2個以上加重，并持

29、續(xù)3天以上。 2006年9月新版慢性阻塞性肺病全球創(chuàng)議（GOLD）中將AECOPD定義為5：COPD患者自然病程中發(fā)生的一個事件，其特征為患者原有的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰癥狀超出日常的變化范圍，呈急性起病并需改變原來的規(guī)則用藥治療。45 我國2007年修訂的慢性阻塞性肺疾病診治指南中AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)6。 目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen定義和分型標(biāo)準(zhǔn),至少具有以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷:氣促加重,痰量增加,

30、痰變膿性。46AECOPD的分級 AECOPD嚴(yán)重度的評估應(yīng)根據(jù)患者加重前的用藥史、合并疾病、癥狀、體檢、動脈血?dú)夂推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查等綜合評定。特別需要了解患者的氣促、咳嗽、痰量、痰色和日間活動受限頻度和發(fā)作時的嚴(yán)重度。 ATS/ERS2004年的共識報告定為 級（輕中度）可在家治療； 級（中/重度），需住院治療 級（重度）出現(xiàn)急性呼吸衰竭，需入住ICU。 2007年美國胸科學(xué)會年會（ATS）上歐美專家達(dá)成新的共識，認(rèn)為AECOPD的分級為：輕度，呼吸癥狀加重，患者可以通過增加藥物來控制； 中度，需要全身激素和/或抗生素治療； 重度，急性加重，需住院或急診治療。 2006年版GOLD中擬定了AE

31、COPD患者的 住院指征： 1.癥狀明顯加重，如突然發(fā)生靜息時呼吸困難；2. COPD基礎(chǔ)病情嚴(yán)重；3. 出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫）；4. 加重時初始藥物治療無效；5. 出現(xiàn)明顯的合并癥；6. 急性加重頻繁；7.新發(fā)生心律失常；8. 診斷不明；9. 高齡患者；10. 缺乏必要的家庭照料； 472021-10-3147 癥狀癥狀 1.1.咳嗽咳嗽: : 常為長期慢性咳嗽常為長期慢性咳嗽, ,部分患者在早晚咳嗽明顯。部分患者在早晚咳嗽明顯。 2.2.咳痰咳痰: : 常為白色粘痰常為白色粘痰, ,合并感染時有膿痰。合并感染時有膿痰。 3.3.氣短氣短: : 勞力性氣促勞力性氣促, ,進(jìn)行性加

32、重。進(jìn)行性加重。 4.4.喘息喘息: : 部分患者有喘息的表現(xiàn)。部分患者有喘息的表現(xiàn)。482021-10-3148 體征體征 早期可不明顯，通?？捎型盃钚兀环谓缫苿佣认陆?；叩診過清音；肺泡早期可不明顯，通?？捎型盃钚兀环谓缫苿佣认陆?；叩診過清音；肺泡呼吸音降低，呼氣延長，可有濕羅音，少數(shù)患者有干羅音。當(dāng)合并有呼呼吸音降低，呼氣延長，可有濕羅音，少數(shù)患者有干羅音。當(dāng)合并有呼吸衰竭和肺心病時有相應(yīng)的體征。吸衰竭和肺心病時有相應(yīng)的體征。492021-10-3149 X X線征象線征象 1.1.慢性支氣管炎的表現(xiàn)慢性支氣管炎的表現(xiàn): :如肺紋理增多、紊亂。合并急性感染時出現(xiàn)斑片如肺紋理增多、紊亂。合并

33、急性感染時出現(xiàn)斑片狀影等。狀影等。 2.2.肺氣腫的表現(xiàn)肺氣腫的表現(xiàn): :如肺容量增大如肺容量增大, ,肋間隙增寬肋間隙增寬, ,肋骨走向變平肋骨走向變平; ;肺野透亮度肺野透亮度和胸骨后透亮區(qū)增加和胸骨后透亮區(qū)增加; ;橫膈低平橫膈低平, ,心影狹長等。心影狹長等。 3.3.肺心病的表現(xiàn)肺心病的表現(xiàn): :肺動脈圓錐膨隆肺動脈圓錐膨隆, ,右下肺動脈干增寬右下肺動脈干增寬, ,外周肺野的周圍血外周肺野的周圍血管紋理減少、纖細(xì)，右心增大等。管紋理減少、纖細(xì)，右心增大等。502021-10-3150 肺功能改變肺功能改變 1.1.呼氣氣流阻塞呼氣氣流阻塞:FEV1/FVC%70%:FEV1/FVC

34、%70%、FEV1FEV1、PEFPEF和和MEFVMEFV下降下降 2.2.氣道阻塞呈不完全可逆性氣道阻塞呈不完全可逆性: :給予支氣管擴(kuò)張劑后給予支氣管擴(kuò)張劑后,FEV180%,FEV180%預(yù)計(jì)值、預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC70%FEV1/FVC40%(TLC40%診斷為肺氣腫診斷為肺氣腫) )、功能殘氣量（、功能殘氣量（FRCFRC）和殘）和殘氣容積（氣容積（RVRV）增加；肺活量下降；）增加；肺活量下降；RV/TLCRV/TLC增大。增大。 4.DLCO4.DLCO下降。下降。 5.5.動脈血?dú)鈩用}血?dú)? :合并呼吸衰竭時合并呼吸衰竭時, ,早期出現(xiàn)輕至中度低氧血癥早期出現(xiàn)輕至中度低氧

35、血癥, ,隨病情進(jìn)展出隨病情進(jìn)展出現(xiàn)高碳酸血癥?，F(xiàn)高碳酸血癥。512021-10-3151項(xiàng)目項(xiàng)目草案草案指南指南定義定義COPD與慢性支氣管與慢性支氣管炎炎氣流阻塞（受限）的氣流阻塞（受限）的特征特征COPD診斷診斷氣流阻塞特征的慢性氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或（和）肺支氣管炎或（和）肺氣腫氣腫無氣流阻塞的慢性支無氣流阻塞的慢性支氣管炎或（和）肺氣氣管炎或（和）肺氣腫不屬于腫不屬于COPDFEV1%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值FEV1/FVC是敏感指是敏感指標(biāo)標(biāo)綜合分綜合分 析，肺功能有析，肺功能有重要意義重要意義氣流受限特征性疾氣流受限特征性疾病，與肺部對有害病，與肺部對有害顆?；蛴泻饬鳟惓ｎw粒或有害氣

36、流異常炎癥反應(yīng)有關(guān)炎癥反應(yīng)有關(guān)慢性咳嗽、咳痰常先慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限多年存在，于氣流受限多年存在，但不是所有但不是所有 咳嗽、咳咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)痰癥狀的患者均會發(fā)展為展為COPD，后者可，后者可視為視為COPD高危期高危期FEV1/FVC44次次FEV150%FEV150%FEV135%,FEV135%,支氣管慢性支氣管慢性感染感染內(nèi)酰氨類內(nèi)酰氨類喹諾酮類喹諾酮類, ,阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸、第克拉維酸、第2 2、3 3代代頭孢、第頭孢、第2 2代大環(huán)內(nèi)酯代大環(huán)內(nèi)酯喹諾酮類、第喹諾酮類、第3 3代頭合代頭合并氨基、亞胺培南并氨基、亞胺培南552021-10-3155

37、院外治療院外治療 對于對于COPDCOPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需特別注意病加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需特別注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時間。情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時間。562021-10-3156 住院治療指征住院治療指征 1 1 癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息時呼吸困難癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息時呼吸困難 2.2. 出現(xiàn)新的癥狀（如發(fā)紺、外周水腫）出現(xiàn)新的癥狀（如發(fā)紺、外周水腫） 3.3. 原有治療方案失敗原有治療方案失敗 4. 4. 有嚴(yán)重并發(fā)癥有嚴(yán)重并發(fā)癥 5.5. 新近發(fā)生心律失常新近發(fā)生心律失常 6 6 診斷不明確診斷不明確 7 7

38、年老患者出現(xiàn)病情加重年老患者出現(xiàn)病情加重 8 8 院外治療不力或條件欠佳院外治療不力或條件欠佳 9.9. 曾經(jīng)有發(fā)生危重發(fā)作的病史曾經(jīng)有發(fā)生危重發(fā)作的病史572021-10-3157 收入收入ICUICU的指征的指征 1.1. 嚴(yán)重呼吸困難，且對初始治療反應(yīng)不佳。嚴(yán)重呼吸困難，且對初始治療反應(yīng)不佳。 2 2 . . 精神紊亂、嗜睡、昏迷。精神紊亂、嗜睡、昏迷。 3. 3. 經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPVNIPPV）后低氧血癥（）后低氧血癥（PaO2PaO250mmHg50mmHg）仍持）仍持續(xù)或進(jìn)行性惡化續(xù)或進(jìn)行性惡化/ /或高碳酸血癥（或高碳酸血癥（PaO2PaO270mmHg70mmHg）嚴(yán)重或惡化，和）嚴(yán)重或惡化，和/ /或呼或呼酸（酸（PHPH7.307.30）嚴(yán)重或惡化。）嚴(yán)重或惡化。582021-10-3158 （三）（三） 治療方案治療方案 1.1. 氧療：鼻導(dǎo)管或氧療：鼻導(dǎo)管或VenturiVentur