慢性傷口的處理創(chuàng)面床的準(zhǔn)備

1、 慢性傷口的處理慢性傷口的處理 創(chuàng)面床的準(zhǔn)備創(chuàng)面床的準(zhǔn)備中南大學(xué)湘雅醫(yī)院傷口中心et 張其健國內(nèi)慢性傷口發(fā)病情況糖尿病患者目前4000萬 2025年預(yù)計(jì)達(dá)到3.8億 15%將會發(fā)生糖尿病潰瘍 15%將會導(dǎo)致截肢下肢血管患者約1億 1.5%靜脈潰瘍壓力性潰瘍患者45萬其他：創(chuàng)傷 腫瘤 骨髓炎 感染等常見的慢性傷口慢性傷口處理的里程碑20世紀(jì)80年代近年來20世紀(jì)60-70年代機(jī)體中的多種生長因子對創(chuàng)面具有極強(qiáng)的修復(fù)作用創(chuàng)面床準(zhǔn)備（wound bed preparation wbp）濕性創(chuàng)面愈合什么是傷口床準(zhǔn)備？ 傷口床準(zhǔn)備的概念最早是由falanga提出的，他提出的time傷口處理方法已經(jīng)受到越

2、來越多人的認(rèn)可，在臨床中也得到普及“傷口床準(zhǔn)備是以促進(jìn)內(nèi)源性愈合，協(xié)助其它治療療效為目的傷口管理 引自falanga 2001 “創(chuàng)面床準(zhǔn)備(wbp)對創(chuàng)面總體的要求是識別和清除創(chuàng)面愈合的屏障、促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。對導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生的全身性情況、創(chuàng)面局部情況、創(chuàng)面分期的系統(tǒng)評估,著重去除創(chuàng)面的細(xì)菌性、壞死性和細(xì)胞性負(fù)荷，應(yīng)用敷料、生長因子和酶等創(chuàng)造一個(gè)相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合或?yàn)檫M(jìn)一步的手術(shù)治療做好準(zhǔn)備的一系列過程。time的由來 time是用來說明構(gòu)成傷口床的局部創(chuàng)面因素的首字母縮略詞。 它在傷口床準(zhǔn)備中是一種輔助工具 t（tissue nonviable）= 無活力或受損害的組織 i（i

3、nfection or inflammation ）=感染或炎癥m（moisture imbalance）= 濕度失衡 e（edge of wound ）= 創(chuàng)面邊緣 t = 組織的活力 無活力（壞死，焦痂，腐肉） 缺損（細(xì)菌生長的死腔） 壞死組織負(fù)荷（壞死組織、過多滲出液、細(xì)菌）無活力組織通過以下途徑妨礙愈合： 炎癥期延長 對新生組織-肉芽形成/表皮組織具有機(jī)械性阻礙作用 對觀察傷口的基底部具有機(jī)械性阻礙作用 為細(xì)菌的生長提供了培養(yǎng)基 妨礙了評估傷口的能力i = 炎癥或感染 正常的炎癥反應(yīng)期 延長的炎癥期使得“傷口愈合停滯不前” 慢性傷口中細(xì)菌失衡 感染 慢性傷口的感染 炎癥期修復(fù)期成熟期肉

4、芽組織形成肉芽組織形成上皮化上皮化傷口收縮與止血傷口收縮與止血清除壞死組織清除壞死組織毛細(xì)血管逐漸減少毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型新生纖維組織轉(zhuǎn)型炎癥 炎癥是正常傷口愈合中的一個(gè)短期階段 讓傷口為下一個(gè)愈合階段 增生做準(zhǔn)備 通常在急性損傷后持續(xù)3-5天 急性炎癥有以下特征： 熱 腫 紅痛 功能喪失 炎癥期延長 慢性傷口的愈合過程可能會“被停留”在炎癥期 其成因是壞死組織負(fù)荷造成了持續(xù)性的炎癥反應(yīng) 可能是感染的征兆，但是沒有傷口感染的臨床體征與癥狀 不愈合可能是唯一的表現(xiàn) 感染-臨床體征與癥狀列表 創(chuàng)面區(qū)域疼痛加劇發(fā)紅區(qū)域增大（紅斑）肉芽組織脫色 腫脹（水腫） 傷口滲出液增多 傷口不愈合 發(fā)

5、熱 膿液 傷口基底部鼓起 惡臭味 傷口裂開 m = 濕度平衡 水失衡的結(jié)果： 干燥 浸潤 兩者可見于同一個(gè)創(chuàng)面中 濕度失衡 浸潤 誘因 生成的滲出液過多 產(chǎn)品選擇不當(dāng) 產(chǎn)品使用不當(dāng) 產(chǎn)品保留在原處的時(shí)間過長 滲出液過多的誘因 直接（局部） 壞死組織自溶 蜂窩織炎 竇道或瘺管 異物 感染 水腫 如：靜脈高壓 傷口溫度升高 傷口深度與表面積 間接（全身性） 充血性心力衰竭、腎衰竭和肝衰竭 內(nèi)分泌疾病 藥物治療，如非甾體類消炎藥 淋巴水腫 低白蛋白血癥 無法活動 發(fā)熱 醫(yī)源性 e = 傷口邊緣 不向前生長的傷口邊緣即為不愈合的傷口 與基底部脫離 持續(xù)性炎癥 無反應(yīng)性的細(xì)胞 創(chuàng)面床準(zhǔn)備 wound b

6、ed preparation“傷口床傷口床”準(zhǔn)備準(zhǔn)備傷口床傷口床準(zhǔn)備完成準(zhǔn)備完成t“普通普通”創(chuàng)面創(chuàng)面“復(fù)雜復(fù)雜”創(chuàng)面創(chuàng)面軟組織處理軟組織處理i抗感染處理抗感染處理m滲液的管理滲液的管理e創(chuàng)緣的處理創(chuàng)緣的處理保守的外科清創(chuàng)conservation sharp wound debridement 外科清創(chuàng)銳利刀片surgical or sharp 酶使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解enzymatic use of enzymatic agents to promote lysis of necrotic tissue, bld clots & fibrinous tissue1

7、23t=tissue management t=tissue management 軟組織的處理軟組織的處理4567 自溶清創(chuàng)自溶清創(chuàng)使用水合使用水合或保濕敷料或保濕敷料autolytic use of rehydrating or moisture retention dressings機(jī)械清創(chuàng)干或濕的敷料，加壓沖洗mechanical wet to dry dressing,irrigation under pressure化學(xué)性清創(chuàng)含碘產(chǎn)品chemical cadexomer iodine products 生物/寄生蟲清創(chuàng)蟲卵治療biological/parasitic larval

8、therapy i = infection or inflammation controli = infection or inflammation control 感染或炎癥的控制感染或炎癥的控制22感染的機(jī)制感染的機(jī)制 微生物數(shù)量毒力 宿主抵抗力 感染=將創(chuàng)面將創(chuàng)面/ /傷口微生物負(fù)傷口微生物負(fù)荷控制在荷控制在宿主（患宿主（患者）控制的范圍內(nèi)者）控制的范圍內(nèi)（即宿主控制微生（即宿主控制微生物，而不是微生物物，而不是微生物控制宿主控制宿主）為修復(fù)細(xì)胞營造良好的工作環(huán)境（溫度、濕度、酸堿度、生長因子等）感染傷口的感染傷口的處理目標(biāo)處理目標(biāo)m = moisture balance 濕潤平衡 ex

9、cessive fluid in chronic wound can interfere with the activities of important cell mediators such as growth factors in the tissue (falanga 2004)慢性傷口的過多滲出液會干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子）慢性傷口的過多滲出液會干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子）的正常活動的正?；顒觮he management goal is to promote moisture balance in wounds & to choose an appropriate

10、dressing.處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選擇處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選擇適合的敷料適合的敷料在wbp(time療法)體系中，濕性環(huán)境需貫穿各期創(chuàng)面。e = edge of wound 傷口邊緣epithelialisationepithelialisation of the wound edges & resurfacing is retarded when of the wound edges & resurfacing is retarded when the wound is desiccated, there is debris build-u

11、p at the wound edges the wound is desiccated, there is debris build-up at the wound edges or scab formation. or scab formation. 傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。hypergranulationhypergranulation will also impair will also impair epithelialisationepithelial

12、isation. causative . causative factors (commonly bacteria imbalance or trauma) need to be factors (commonly bacteria imbalance or trauma) need to be corrected.corrected. 肉芽過度增生肉芽過度增生也會影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是也會影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）菌群失衡或創(chuàng)傷）rolled or undermined edges can indicate bacterial imbalancerolled o