下腹部手術(shù)史者行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的臨床分析

1、畢 業(yè) 論 文題目： 有下腹部手術(shù)史者行經(jīng)腹輸卵管 結(jié)扎術(shù)的臨床分析 姓 名： 年 級(jí)： 專(zhuān) 業(yè)： 臨床醫(yī)學(xué) 教學(xué)部名稱(chēng)： 工作單位： 目 錄論文摘要 1關(guān)鍵詞 11、資料和方法 21.1一般資料21.2手術(shù)方法22、結(jié)果 22.1單純子宮與腹壁粘連 32.2單純網(wǎng)膜與腹壁粘連32.3單純附件粘連32.4單純腸管與腹壁粘連32.5兩種或兩種以上粘連33、討論33.1剖腹產(chǎn)術(shù)后33.2輸卵管妊娠術(shù)后43.3卵巢囊腫術(shù)后43.4慢性闌尾炎或術(shù)后43.5輸卵管再通術(shù)后44、結(jié)論（小結(jié)）45、結(jié)束語(yǔ)66、參考文獻(xiàn)77、寫(xiě)作日志88、成績(jī)?cè)u(píng)定表9論 文 摘 要為了探討下腹部手術(shù)后盆（腹）腔內(nèi)組織器官的粘

2、連情況和下腹部手術(shù)后行輸卵管結(jié)扎術(shù)的安全性，以及在女性絕育術(shù)中提取輸卵管困難應(yīng)采取的措施和方法，筆者從1989年2010年，對(duì)有下腹部手術(shù)史者94例行輸卵管結(jié)扎術(shù)的臨床。資料進(jìn)行了回顧性分析。有下腹部手術(shù)史者行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的育齡婦女，在臨床上是比較常見(jiàn)的。如剖腹產(chǎn)術(shù)后，輸卵管妊娠術(shù)后，卵巢囊腫切除術(shù)后，慢性闌尾炎或切除術(shù)后，輸卵管再通術(shù)后等都可造成嚴(yán)重粘連，以剖腹產(chǎn)術(shù)后粘連最為多見(jiàn)。常見(jiàn)粘連有：?jiǎn)渭冏訉m與腹壁粘連，單純網(wǎng)膜與腹壁粘連，單純附件粘連，單純腸管與腹壁粘連，兩種或兩種以上粘連等，以單純子宮與腹壁粘連最為常見(jiàn)。由于術(shù)后多種粘連將給輸卵管結(jié)扎手術(shù)中造成困難，有增加手術(shù)并發(fā)癥的可能，甚

3、至無(wú)法完成輸卵管結(jié)扎術(shù)。所以術(shù)前檢查和術(shù)前充分準(zhǔn)備，是手術(shù)得以順利進(jìn)行的先決條件。正確評(píng)估盆（腹）腔粘連情況及手術(shù)難度非常重要。B超檢查和婦科檢查是了解盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變的主要檢查項(xiàng)目。準(zhǔn)確評(píng)估盆（腹）粘連程度，并對(duì)經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的難易程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，并如實(shí)告知對(duì)象及其家屬，在知情同間的情況下進(jìn)行手術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】下腹部手術(shù) 輸卵管 結(jié)扎有下腹部手術(shù)史者行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的臨床分析為了探討下腹部手術(shù)后盆腔內(nèi)組織器官的粘連情況和下腹部手術(shù)后行輸卵管結(jié)扎術(shù)的安全性，及結(jié)扎術(shù)中提取輸卵管困難應(yīng)采取的對(duì)策和方法，筆者從1989年一2010年對(duì)有下腹部手術(shù)史者94例行輸卵管結(jié)扎術(shù)的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，

4、現(xiàn)報(bào)告如下。1資料和方法1.1一般資料 患者94例，年齡（32 ±5.5）歲，孕次(3.14±0.92）次，產(chǎn)次（2.30±0.88）次。均為自愿選擇絕育手術(shù)，并簽訂知情同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū)。其中剖宮產(chǎn)術(shù)70例（1次剖宮產(chǎn)史61例，2次剖宮產(chǎn)史9例；橫切口57例，縱切口13例），異位妊娠術(shù)后7例，卵巢腫瘤切除后13例，闌尾炎手術(shù)切除后3例，輸卵管結(jié)扎術(shù)后復(fù)通術(shù)1例。下腹部手術(shù)距本次輸卵管結(jié)扎時(shí)間為6個(gè)月11年。1.2手術(shù)方法手術(shù)切口的選擇，應(yīng)根據(jù)原手術(shù)切口的位置和方式，受術(shù)者的體型及術(shù)中的具體情況決定。如原手術(shù)切口為橫行，則選擇與其垂直的沿腹正中線(xiàn)的縱行切口；如果原

5、手術(shù)切口為縱行則選擇與其平行的縱行切口，縱行切口應(yīng)在癖痕旁1cm-2cm處，盡量避開(kāi)原切口癱痕。常規(guī)皮膚清毒，在0.5利多卡因20ml局部浸潤(rùn)麻醉下，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，剪開(kāi)腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，并分離腹膜外脂肪，注意反復(fù)并多次提起腹膜，證實(shí)無(wú)腸管等內(nèi)容物后切開(kāi)腹膜，進(jìn)人腹腔。詳細(xì)探查腹壁與臟器、網(wǎng)膜，特別是與子宮、雙則輸卵管及卵巢有無(wú)粘連及粘連程度。未發(fā)現(xiàn)異常者，提取輸卵管（雙指取管、吊勾取管、指板法等方法），采用抽芯包埋法或潘氏結(jié)扎法結(jié)扎雙則輸卵管。如有粘連且程度不嚴(yán)重者，可仔細(xì)松解粘連（防止損傷臟器及出血）；如粘連嚴(yán)重者，分解粘連困難，且子宮活動(dòng)度差，附件有粘連，提取輸卵管困難

6、者不應(yīng)強(qiáng)行手術(shù)（可采取上行等措施）。2結(jié)果78例（83%）順利完成輸卵管結(jié)扎術(shù)，8例（8.5%）行單側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，8例（8.5%）因粘連程度嚴(yán)重，放棄手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的粘連主要是單純子宮與腹壁粘連、單純網(wǎng)膜腹壁粘連、單純腸管與腹壁粘連、單純附件粘連以及2種及2種以上粘連并存。單純子宮與腹壁粘連發(fā)生率最高（14.9%)，單純腸管與腹壁粘連發(fā)生率最低（1.06%)。2.1單純子宮與腹壁粘連 共14例，占14.9%，其中1次剖宮產(chǎn)史7例,2次剖宮產(chǎn)史3例，有異位妊娠手術(shù)史1例，有卵巢腫瘤摘除手術(shù)史3例。有3例單側(cè)輸卵管未能結(jié)扎，均為有2次剖宮產(chǎn)史者，其余均雙側(cè)結(jié)扎。2.2單純網(wǎng)膜與腹壁粘連 共10例

7、，占10.6%，其中有1次剖宮產(chǎn)史者6例，有2次剖宮產(chǎn)史者2例，有異位妊娠手術(shù)史1例，輸卵管結(jié)扎后復(fù)通史者1例。有2例雙則輸卵管未能結(jié)扎，均為有2次剖宮產(chǎn)史者；1例單側(cè)輸卵管未能結(jié)扎，為有卵巢腫瘤摘除術(shù)史者。其余均雙側(cè)結(jié)扎。2.3單純附件粘連 共8例，占8.5%，其中有1次剖宮產(chǎn)史3例，有異位妊娠手術(shù)史者1例，有卵巢腫瘤摘除術(shù)史者3例，有闌尾切除史者1例。有4例單側(cè)輸卵管未能結(jié)扎，其中1例有異位妊娠手術(shù)史，2例為卵巢腫瘤摘除術(shù)史，1例有單次剖宮產(chǎn)史，其余均行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎。2.4單純腸管與腹壁粘連 1例為有2次剖宮產(chǎn)史者，雙側(cè)輸卵管均未能結(jié)扎。2.5 2種或2種以上粘連共4例，占4.3%，其中

8、1次剖宮產(chǎn)者3例，2次剖宮產(chǎn)者1例，4例雙側(cè)輸卵管均未能結(jié)扎。3 討論3.1 剖腹產(chǎn)術(shù)后剖宮產(chǎn)為女性常見(jiàn)的下腹部手術(shù)之一，下腹部手術(shù)史（如闌尾切除術(shù)、異位妊娠術(shù)、卵巢腫瘤切除術(shù)等）對(duì)輸卵管結(jié)扎有一定的影響，由于手術(shù)后切口瘢痕組織增生，再次手術(shù)切口彈性較差，還可能存在壁層腹膜與腹腔臟器組織在原切口處粘連，或盆腔形成慢性炎癥、子宮旁組織粘連、子宮活動(dòng)度差不能復(fù)位等，造成輸卵管提取困難或無(wú)法手術(shù)。本文結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后，盆腔粘連的發(fā)生率較高，其主要部位在腹壁、子宮、網(wǎng)膜及附件區(qū)，子宮與腹壁粘連發(fā)生率最高（14.9%)。2次剖宮產(chǎn)的粘連發(fā)生率更高，手術(shù)困難的發(fā)生率也明顯高于單次剖宮產(chǎn)手術(shù)。1次剖宮產(chǎn)

9、粘連的發(fā)生率為20.2%，其中1例單側(cè)輸卵管未能結(jié)扎，3例雙側(cè)輸卵管未能結(jié)扎；2次剖宮產(chǎn)粘連的發(fā)生比例高且程度重，7例中3例單側(cè)輸卵管未能結(jié)扎，4例雙側(cè)均未能結(jié)扎。在這種情況下醫(yī)生應(yīng)建議首選男性絕育術(shù)或硬脊膜外麻醉下行女性絕育術(shù)，也可以建議女性上環(huán)避孕。若為2次剖宮產(chǎn)者，如胎兒情況良好及母親情況允許時(shí)，應(yīng)建議產(chǎn)婦及家屬考慮，同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。3.2 輸卵管妊娠術(shù)后 輸卵管妊娠是最常見(jiàn)的異位妊娠。輸卵管妊娠手術(shù)多采用病變段輸卵管結(jié)扎切除法，行輸卵管結(jié)扎時(shí)該段輸卵管因癱痕形成，與周?chē)M織粘連，造成提管探查困難或輸卵管闕如無(wú)法探及。本文顯示7例異位妊娠手術(shù)后腹腔粘連3例，其中1例單側(cè)輸卵管未能結(jié)扎

10、。在輸卵管妊娠手術(shù)時(shí)，如患者已有健康子女，且無(wú)生育要求時(shí)，應(yīng)建議考慮同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。3.3 卵巢囊腫術(shù)后 許多卵巢囊腫或輸卵管囊腫術(shù)后而行輸卵管結(jié)扎術(shù)者，因癱痕形成而粘連，使輸卵管提取困難，甚至輸卵管無(wú)法提起暴露，若此側(cè)輸卵管通暢，對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎后也可能再孕，致結(jié)扎失敗。本文顯示13例卵巢腫瘤摘除術(shù)后腹腔粘連6例，其中3例單側(cè)輸卵管未能結(jié)扎。3.4慢性蘭尾炎或術(shù)后 慢性闌尾炎患者因炎癥反應(yīng)的慢性刺激可導(dǎo)致輸卵管粘連，闌尾切除者，因局部炎癥反應(yīng)及手術(shù)時(shí)正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，易導(dǎo)致該側(cè)輸卵管粘連，造成輸卵管提取困難。本文3例闌尾炎切除術(shù)后腹腔粘連1例。3.5 輸卵管再通術(shù)后輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通者，

11、生育后要求再次行絕育術(shù)，本文僅有1例，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連。4、結(jié)論經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)具有切口小、組織損傷小、操作簡(jiǎn)易、安全、方便等優(yōu)點(diǎn)。但若有盆腔手術(shù)史將給輸卵管結(jié)扎術(shù)造成困難，有增加手術(shù)并發(fā)癥的可能，甚至無(wú)法進(jìn)行輸卵管結(jié)扎，臨床中尤其以有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者多見(jiàn)。對(duì)有剖宮產(chǎn)史者行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)前進(jìn)行細(xì)致的檢查、術(shù)前準(zhǔn)備充分，是手術(shù)得以順利進(jìn)行的先決條件，因此正確評(píng)估盆腔粘連情況及手術(shù)難度非常重要。B超檢查和婦科檢查是了解盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變的主要檢查項(xiàng)目。通過(guò)腹部B超檢查可清楚直觀地觀察子宮形態(tài)、大小、位置及子宮周?chē)闆r。當(dāng)根據(jù)聲像圖表現(xiàn)考慮有盆腔粘連時(shí)，應(yīng)配合婦科檢查，進(jìn)一步了解子宮及附件區(qū)情況，評(píng)估盆

12、腔粘連嚴(yán)重程度，對(duì)行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的難易程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，并如實(shí)告知對(duì)象及其家屬，在知情同意的前提下手術(shù)。對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)難度大者，均建議硬膜外麻醉下行輸卵管結(jié)扎術(shù)或采用其他節(jié)育措施，以避免手術(shù)的不安全因素，從而減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。其次，手術(shù)操作堅(jiān)持穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)、巧的原則，不必要追求速度快。根據(jù)B超、婦科檢查和腹部皮膚觸診結(jié)果，正確選擇手術(shù)切口位置，開(kāi)腹時(shí)做到層次清晰，盡量避開(kāi)原癱痕組織。以免造成開(kāi)腹困難，尤其應(yīng)注意分離肌層后盡可能選擇在正常腹膜處切開(kāi)，以免損傷粘連的臟器，若腹膜癱痕增生嚴(yán)重，提取困難時(shí)可以食指鈍性分離腹膜，直接進(jìn)腹。開(kāi)腹后探查時(shí)動(dòng)作要輕柔。若有粘連則先松解粘連后方可進(jìn)行子宮復(fù)

13、位，以免造成撕裂傷。關(guān)腹前仔細(xì)觀察是否有活動(dòng)性出血，翻底止血。另外，術(shù)后應(yīng)視情況適當(dāng)給予抗感染、止血治療，橄好術(shù)后嚴(yán)密觀察和定期隨訪工作。綜上所述，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)難度、完善術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉盆腔解剖，提高手術(shù)技巧是避免或減少剖宮產(chǎn)術(shù)后行經(jīng)腹，卵管結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)可避免再次開(kāi)腹手術(shù)，因此對(duì)即將落實(shí)絕育措施的夫婦做好宣傳工作，在產(chǎn)婦、新生兒健康狀況良好的情況下，建議其考慮同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)，以避免增加手術(shù)痛苦。有下腹部手術(shù)史者行輸卵管結(jié)扎術(shù)，選擇腹壁切口首先要考慮便于手術(shù)操作。切口和原手術(shù)切口一致更好，如果原手術(shù)切口的走行不便于結(jié)扎術(shù)的進(jìn)行，則不應(yīng)勉強(qiáng)。結(jié)

14、扎切口應(yīng)滿(mǎn)足手術(shù)操作需要，不應(yīng)追求小切口，對(duì)于肥胖者尤為注意。原下腹部手術(shù)，使切口局部已形成致密癖痕，輸卵管與盆腔組織粘連，甚至子宮與盆腔組織粘連，所以，術(shù)中操作一定要細(xì)致，搞清解剖層次，動(dòng)作要輕柔，切勿追求速度，以免腸管、膀胱等臟器損傷，確保輸卵管結(jié)扎手術(shù)順利進(jìn)行。如果腹腔粘連嚴(yán)重，提取輸卵管困難，子宮難以復(fù)位，要果斷改用其他節(jié)育措施（如上環(huán)等）。結(jié) 束 語(yǔ)三年的函授學(xué)即將結(jié)束，我的心中充滿(mǎn)無(wú)盡的眷戀和難忘，回想三年的學(xué)習(xí)生活，有收獲的幸福和充實(shí)，也有艱辛和努力。不積跬步何以至千里，能順利完成全部學(xué)業(yè)，歸功于延大各位領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和支持，歸功于各位老師孜孜不倦的教誨和艱辛的勞動(dòng)，也歸功于各位學(xué)友

15、的熱情幫助和支持，使我獲得了保貴的臨床知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)踐提高了理論基礎(chǔ)。在此，我衷心感謝延大的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位老師及所有學(xué)友的關(guān)心、幫助及支持。您們給我留下了許多美好、幸福的回憶。交將激勵(lì)我走向人生新的征程。隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，新的醫(yī)學(xué)理論和臨床知識(shí)日新月異，系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)尤為重要，對(duì)于不斷提高醫(yī)學(xué)知識(shí)各臨床實(shí)踐有著極為重要的意義，努力成為一個(gè)合格的臨床工作者，以嶄新的姿態(tài)迎接新的未來(lái)，本論文能夠順利完成，也歸功于各位老師的理論指導(dǎo)，使我能夠很好的掌握和運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并在設(shè)計(jì)中得以體現(xiàn)，正是有了他們的悉心幫助和支持，才使我的畢業(yè)論文順利完成。再次感謝延大的領(lǐng)導(dǎo)、老師及全體工作人員，感謝所有

16、關(guān)心、幫助和支持過(guò)我的人。參 考 文 獻(xiàn)1、黃華琴、輸卵管結(jié)扎不獲成功與工例原因分析J，中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004.12（8）.2、程蔚蔚、朱美珍剖腹產(chǎn)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003年.19(7);4424433、李壽明，蘇艷芳，超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女盆腔粘連的觀察分析.中國(guó)超聲診斷雜志，2006，7（8）；594595.4、樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008；372畢業(yè)論文寫(xiě)作（設(shè)計(jì)）日志所屬學(xué)習(xí)中心：延安大學(xué)商洛函授站姓 名批次層次專(zhuān) 業(yè)學(xué)號(hào)論文題目有下腹部手術(shù)史者行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的臨床分析申請(qǐng)審批通過(guò)時(shí)指導(dǎo)教師論 文 寫(xiě) 作 日 志 記 錄論文進(jìn)度起止時(shí)間執(zhí)行情況(資料的收集、在教師指導(dǎo)下的進(jìn)行過(guò)程)論文提綱2011.4.5