肌本科周期性癱瘓課件

1、1周期性癱瘓周期性癱瘓 periodic paralysis2 與鉀代謝異常有關(guān)的，反復(fù)發(fā)作的四肢骨骼與鉀代謝異常有關(guān)的，反復(fù)發(fā)作的四肢骨骼肌癱瘓肌癱瘓 根據(jù)發(fā)作時(shí)血清鉀的變化，分為低鉀型、高根據(jù)發(fā)作時(shí)血清鉀的變化，分為低鉀型、高鉀型和正常鉀型，但以低鉀型最常見(jiàn)。鉀型和正常鉀型，但以低鉀型最常見(jiàn)。 低鉀型屬常染色體顯性遺傳性疾病，國(guó)外多低鉀型屬常染色體顯性遺傳性疾病，國(guó)外多有家族史，國(guó)內(nèi)則多為散發(fā)性。有家族史，國(guó)內(nèi)則多為散發(fā)性。 3 首次發(fā)作多在首次發(fā)作多在20-4020-40歲歲，男多于女，男多于女 常以飽餐、劇烈活動(dòng)、寒冷、情緒激動(dòng)等為誘因。常以飽餐、劇烈活動(dòng)、寒冷、情緒激動(dòng)等為誘因。 多

2、于夜間睡眠中發(fā)病，晨醒發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓多于夜間睡眠中發(fā)病，晨醒發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓 癱瘓為對(duì)稱性弛緩性，癱瘓為對(duì)稱性弛緩性，下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端 一般不侵犯顱神經(jīng)支配肌肉一般不侵犯顱神經(jīng)支配肌肉 癱瘓一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至兩天完全恢復(fù)，但不定期反復(fù)發(fā)作癱瘓一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至兩天完全恢復(fù)，但不定期反復(fù)發(fā)作 發(fā)作時(shí)血清鉀降低，心電圖呈低鉀改變。發(fā)作時(shí)血清鉀降低，心電圖呈低鉀改變。 發(fā)病初期常有多汗、口干、少尿、心悸、肌肉酸脹等發(fā)病初期常有多汗、口干、少尿、心悸、肌肉酸脹等臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)4 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血清鉀化驗(yàn)血清鉀化驗(yàn), ,心電圖檢查心電圖檢查 補(bǔ)鉀治療后癱瘓迅速恢復(fù)補(bǔ)

3、鉀治療后癱瘓迅速恢復(fù) 診診 斷斷5 guillain-barreguillain-barre綜合征綜合征 尋找引起低鉀麻痹的潛在疾?。簩ふ乙鸬外浡楸缘臐撛诩膊。?甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn) 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 腎小管酸中毒腎小管酸中毒 鑒鑒 別別 診診 斷斷6治治 療療 預(yù)防復(fù)發(fā)：避免誘因、口服鉀、應(yīng)用抑制鉀排泄的預(yù)防復(fù)發(fā)：避免誘因、口服鉀、應(yīng)用抑制鉀排泄的藥物（螺旋內(nèi)酯固醇微粒）。藥物（螺旋內(nèi)酯固醇微粒）。 治療潛在疾病。治療潛在疾病。7進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良山西醫(yī)科大第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科progressive muscular dystrophy 8一、一、概概

4、 述述（一）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良（一）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良（progressive muscular progressive muscular dystrophy, pmddystrophy, pmd）是一組原發(fā)于）是一組原發(fā)于肌肉組織肌肉組織的的遺傳性變性疾遺傳性變性疾病病，其臨床特征為緩慢進(jìn)行性加重的，其臨床特征為緩慢進(jìn)行性加重的肌無(wú)力、肌肉萎縮肌無(wú)力、肌肉萎縮以以及不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙。及不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙。 9二、假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良二、假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良（一）發(fā)病率（一）發(fā)病率 1.dmd1.dmd（嚴(yán)重型）（嚴(yán)重型） 2.bmd 2.bmd（良性型）（良性型） dmddmd是肌營(yíng)養(yǎng)不良中最常見(jiàn)

5、是肌營(yíng)養(yǎng)不良中最常見(jiàn)的類型。的類型。其發(fā)病率據(jù)可靠估計(jì)其發(fā)病率據(jù)可靠估計(jì)約為約為101030/10000030/100000男性活嬰。男性活嬰。 bmd bmd發(fā)病率較低，約為發(fā)病率較低，約為dmddmd的的1/101/10。10（二）病因與發(fā)病機(jī)制（二）病因與發(fā)病機(jī)制 1. 1. dmddmd為為x x連鎖隱性遺傳病連鎖隱性遺傳病 2. 2. 致病基因定位于：致病基因定位于：xp21.2 xp21.2 21.3 21.3 3. bmd 3. bmd基因與基因與dmddmd處于同一區(qū)域，處于同一區(qū)域， 互為等位基因互為等位基因 4. 4.基因表達(dá)產(chǎn)物為抗肌萎縮蛋白基因表達(dá)產(chǎn)物為抗肌萎縮蛋白dy

6、strophindystrophin 115. 5. 在在dmddmd患者中，由于患者中，由于dystrophindystrophin基因出現(xiàn)大片基因出現(xiàn)大片段缺失、重復(fù)突變或點(diǎn)突變段缺失、重復(fù)突變或點(diǎn)突變，導(dǎo)致，導(dǎo)致dystrophindystrophin缺缺乏以及結(jié)構(gòu)和功能改變乏以及結(jié)構(gòu)和功能改變，（dmddmd 中中dystrophindystrophin幾乎缺如，而在幾乎缺如，而在bmdbmd中中85%85%為為分子構(gòu)象異常，分子構(gòu)象異常，15%15%為含量下降）。為含量下降）。12dmddmd患者部分肌纖維患者部分肌纖維dystrophindystrophin缺失缺失 正常對(duì)照組肌細(xì)

7、胞膜上均可見(jiàn)正常對(duì)照組肌細(xì)胞膜上均可見(jiàn)dystrophindystrophin表達(dá)表達(dá) 13肌纖維的高倍放大圖肌纖維的高倍放大圖: :每一個(gè)肌纖維是多角型每一個(gè)肌纖維是多角型, ,核存在于周邊，每一肌核存在于周邊，每一肌纖維的橫斷面有纖維的橫斷面有5 5個(gè)以內(nèi)個(gè)以內(nèi)的核（上）。的核（上）。（三）病理三）病理14company logo1. 1. 肌肉病理（肌肉病理（hehe染色）染色） 肌纖維變性、萎縮、壞死、肌纖維變性、萎縮、壞死、再生、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)等。再生、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)等。 肌束間或肌纖維間有結(jié)締組肌束間或肌纖維間有結(jié)締組織或脂肪組織代償性增生，嚴(yán)織或脂肪組織代償性增生，嚴(yán)重者可取代全部肌

8、纖維重者可取代全部肌纖維15（四）臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)dmddmd 1. 1.家族史家族史：dmddmd為為x x連鎖隱性遺傳病。如攜帶者的母親同健康連鎖隱性遺傳病。如攜帶者的母親同健康父親結(jié)合，其子女中男孩有父親結(jié)合，其子女中男孩有1/21/2發(fā)病幾率，女孩有發(fā)病幾率，女孩有1/21/2為基因攜帶為基因攜帶者。者。 舉例：舉例：162. 2. 肌無(wú)力、肌萎縮、假性肌肥大肌無(wú)力、肌萎縮、假性肌肥大 一般多在34歲發(fā)病，可見(jiàn)患孩動(dòng)作笨拙，不能奔跑、跳躍。隨后逐漸出現(xiàn)步行易跌，走路時(shí)足跟不能著地，腰椎前凸，行走時(shí)骨盆向兩側(cè)上下擺動(dòng)，表現(xiàn)典型的“鴨步”步態(tài)。 同時(shí)，肩胛帶肌肉往往也有受累，逐漸形成

9、 “翼狀肩”,出現(xiàn) gower征陽(yáng)性。17 由于肌肉受累多以“近端型”損害為主，故常出現(xiàn)梳頭洗臉困難、登梯困難和蹲位起立困難。1015歲已不能行走，開(kāi)始使用輪椅代步。 18 假肥大:腓腸肌最明顯，舌肌、咀嚼肌、三角肌、股四頭肌等也有假肥大改變。 腱反射減弱和消失，但踝反射直至較晚期仍可引出 晚期多有肌肉關(guān)節(jié)攣縮和骨骼變形。193.3.智力發(fā)育遲緩智力發(fā)育遲緩 約1/3 dmd 患兒智力發(fā)育遲緩，估計(jì)與腦內(nèi)dystrophin表達(dá)缺陷有關(guān)。4.4.晚期呼吸肌、心肌受累晚期呼吸肌、心肌受累 呼吸肌受累，若發(fā)生脊椎側(cè)凸和胸廓變形時(shí)，呼吸功能將進(jìn)一步降低。14歲時(shí)平均肺活量約正常的50%，21歲時(shí)僅為

10、20%。晚期呼吸衰竭合并感染是致死的主要原因。 心力衰竭可導(dǎo)致病人突然死亡。20 5.5.女性基因攜帶者女性基因攜帶者 dmd女性基因攜帶者多無(wú)明顯的臨床癥狀，但在詳細(xì)檢查時(shí)有的可見(jiàn)輕度近端型肌無(wú)力或不對(duì)稱的腓腸肌假性肥大等現(xiàn)象，并可伴有血清cpk增高。21bmdbmd 1. 臨床表現(xiàn)與dmd相似，區(qū)別要點(diǎn)主要在于bmd的病程長(zhǎng)，病變進(jìn)展相對(duì)緩慢，有一段正常的生活期，故稱之為“良性型”。 2.本型一般在520歲發(fā)病，大約在出現(xiàn)癥狀后20余年才不能行走，死亡常發(fā)生在5060歲，有的病例壽命更長(zhǎng)。 3.智力多數(shù)正常，心肌受累相對(duì)較少。221.生化檢查生化檢查2. 肌電圖肌電圖3.心功能檢查：心功能

11、檢查：90% dmd患者伴有心臟損害。4.基因檢測(cè)基因檢測(cè) （五）實(shí)驗(yàn)室檢查（五）實(shí)驗(yàn)室檢查23（六）診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷1. 診斷依據(jù)診斷依據(jù) （1）典型的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （2）遺傳方式 （3）肌電圖 （4）生化檢查 （5）肌肉活檢：包括he、組織化學(xué)染色及電鏡檢查。242. . 鑒別診斷鑒別診斷 （1）少年型脊肌萎縮癥： 一般為幼年至青春期起病，表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體近端肌無(wú)力和萎縮，故易與dmd/bmd相混淆。 本病男女均可罹患，多伴有肌束震顫， 根據(jù)血清酶測(cè)定、肌電圖及肌肉病理檢查，鑒別并不困難。 25 （2）多發(fā)性肌炎 本病一般進(jìn)展較快， 肌無(wú)力的程度比肌萎縮明顯，常有肌肉疼痛

12、， 未見(jiàn)假性肥大及家族遺傳史， 且應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療往往效果較好 通過(guò)肌肉活檢可以明確診斷。26（七）治（七）治 療療 無(wú)特效的治療方法：對(duì)癥、支持療法 在患兒可以步行的階段，應(yīng)盡量鼓勵(lì)他們多活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床休息。糖皮質(zhì)激素康復(fù)理療矯形手術(shù)呼吸支持細(xì)胞、基因療法27（八）預(yù)（八）預(yù) 防防 dmd是一種致死性遺傳病，目前尚無(wú)有效療法，主要措施在于預(yù)防。因此，提高基因攜帶者的檢出率，配合有效的產(chǎn)前診斷和選擇性流產(chǎn)，這對(duì)控制本病的發(fā)生具有極重要意義。28三、三、面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良 面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良（fshd）是一種常見(jiàn)的成人型遺傳性肌病。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道不一，在歐洲人群中約占5

13、/100000。 29肩胛帶、上臂肌受累，常為雙側(cè)不對(duì)稱性。逐漸出現(xiàn)梳頭、洗臉、穿衣等困難。還可見(jiàn)到翼狀肩，游離肩以及“衣架樣肩胛”。晚期病變可累及骨盆帶或下肢遠(yuǎn)端的肌肉?？梢?jiàn)三角肌、腓腸肌、舌肌的假性肥大。肌電圖檢查顯示肌源性損害，cpk正?；蜉p度增高。30company logo（二）診斷（二）診斷臨床癥狀體征結(jié)合肌電圖肌活檢31 四、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良四、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良（一）病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因與發(fā)病機(jī)制 強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良（dm）為常染色體顯性遺傳，外顯率高，發(fā)病率為1/8,000-1/20,000 致病基因定位于19q13.3，與強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白激酶基因突變有關(guān)。該基因涉及到三

14、核苷酸重復(fù)引起的序列輕度延長(zhǎng) 本病具有遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象，即發(fā)病年齡逐代提前，臨床癥狀逐代加重，發(fā)病率逐代增高。32（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 1.常在青春后期發(fā)病，男女。 2.臨床上主要特點(diǎn)為肌無(wú)力、肌肉萎縮和肌強(qiáng)直 肌無(wú)力肌無(wú)力+ +肌萎縮：肌萎縮： 上瞼、面部諸肌、顳肌、咬肌等萎縮 “斧狀臉” 胸鎖乳突肌、頸肌等萎縮 “鵝頸”。 3.三大“肌強(qiáng)直” 行動(dòng)性肌強(qiáng)直 扣擊性肌強(qiáng)直 肌電圖肌強(qiáng)直 33 4. 4.出現(xiàn)全身其他系統(tǒng)受累的癥狀和體征出現(xiàn)全身其他系統(tǒng)受累的癥狀和體征 （1）心血管系統(tǒng)：80%患者有心臟受累。心電圖可見(jiàn)各型心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯?？梢蛐穆蕵O度減慢或完全性傳導(dǎo)阻滯而突然死亡。

15、對(duì)這類患者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，適時(shí)安裝上心臟起搏器，進(jìn)行防治。 34 （2）眼部： 晶體混濁和白內(nèi)障見(jiàn)于90%的患者，其他眼部損害還有：眼瞼下垂、眼壓降低、眼球內(nèi)陷、瞳孔反應(yīng)遲鈍、視網(wǎng)膜變性等。 （3）內(nèi)分泌和代謝：一般以性腺發(fā)育不良最為多見(jiàn)。男性患者出現(xiàn)早禿、睪丸萎縮、性功能減退或陽(yáng)痿；女性常見(jiàn)月經(jīng)失調(diào)，卵巢功能不全，不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)。有些患者尚出現(xiàn)垂體和腎上腺功能異常。部分患者出現(xiàn)糖耐量異常；伴發(fā)糖尿病的發(fā)病率并不高(約6.5%)。35 （4）平滑肌： 一般以消化系統(tǒng)平滑肌受累最明顯。主要表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)減慢，食管擴(kuò)張，胃擴(kuò)張，食物貯留，巨結(jié)腸，以及鼓腸、便秘等。由于膽囊排空能力降低，導(dǎo)致膽結(jié)石及膽

16、囊炎的發(fā)病率增高。 （5）神經(jīng)系統(tǒng)： 嗜睡是成年患者常見(jiàn)的癥狀，半數(shù)左右患者伴發(fā)智能低下。部分表現(xiàn)精神障礙。36 臨床上具有以肌肉強(qiáng)直和萎縮相伴存為主要特點(diǎn)，同時(shí)又并有早發(fā)的白內(nèi)障、心律失常、早禿、內(nèi)分泌和代謝改變等多系統(tǒng)受累的癥狀，本病一般診斷并不困難。 （三）診斷（三）診斷基因檢測(cè)是 “金標(biāo)準(zhǔn)” 37四、四、 肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良 lgmd的發(fā)病是與附著于肌細(xì)胞膜上的dystrophin糖蛋白復(fù)合物發(fā)生遺傳缺陷有關(guān)，其作用是連接膜內(nèi)骨架蛋白和膜外的基質(zhì)以保持肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性 lgmd1：常染色體顯性遺傳 lgmd2：常染色體隱性遺傳 90的以上lgmd為lgmd2。38（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)現(xiàn)將其中常見(jiàn)的類型列舉以下二型： 1. lgmd1a型：代表常染色體顯性遺傳，基因定位于5q22.3-31.3。 多在青壯年期間發(fā)病。初期表現(xiàn)為四肢近端無(wú)力，逐漸累及肢體遠(yuǎn)端，后期見(jiàn)有踝關(guān)節(jié)攣縮。病情進(jìn)展緩慢，最終失去行走能力。血清cpk水平升高，emg呈肌源性損害。39 2. lgmd2a型：代表常染色體隱性遺傳， 發(fā)病年齡415歲。主要表現(xiàn)為雙下肢近