動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x

1、動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x動靜脈血?dú)夥治龅膭屿o脈血?dú)夥治龅慕庾x及臨床應(yīng)用解讀及臨床應(yīng)用動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x病例分析兒童突然嘔吐、嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺n pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L你的診斷？動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x為什么要解讀血?dú)夥治鰊評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡n結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)，使病人受益動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x主要內(nèi)容n血?dú)夥治鱿嚓P(guān)基礎(chǔ)理論n動靜脈血?dú)夥治龅牟顒en三步法、六步法解讀血?dú)夥治鰊我科血?dú)夥治鰡谓庾x 動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x血?dú)夥治鱿嚓P(guān)基礎(chǔ)理論動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)包括以下三方面內(nèi)容n 血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、

2、SaO2n 酸堿成份PH（H+）、HCO3-、BEn 電解質(zhì)成份K+、Na+、Cl-動靜脈血?dú)夥治龅慕庾xPaO2（動脈血氧分壓）定義：指溶解于動脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力n意義：反映肺通氣(攝氧)和換氣功能n正常值：80100mmHg（海平面）n低氧血癥：PaO279mmHg6079mmHg為輕度；4059mmHg為中度；呼吸衰竭40mmHg為重度 20 mmHg 生命難以維持 PaO280mmHg 重度呼酸（抑制呼吸） PaCO23mmHg 呼堿PaO27.45為失代償堿中毒 （呼堿或代堿）27mol/L為代堿 22mol/L為代酸動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x剩余堿（BE）n反映總的緩沖堿的變化，只反映

3、代謝變化，不受呼吸因素影響nBE(B):動脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余nBE(ecf):動脈血實(shí)際堿剩余（臨床指標(biāo)）n正常值：-3+3mmol/L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x血清電解質(zhì)及其他指標(biāo)n K+正常值：3.55.5mmol/Ln Na+正常值：135 145mmol/Ln Ca2+正常值：1.0mmol/Ln Cl- 正常值：95105mmol/Ln Lac正常值：48mmHg，提示動脈血（無論吸氧條件如何）n自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果 PO2PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2 或pH的測量有誤動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x血?dú)夥治鋈椒▌屿o脈血?dú)夥治龅慕庾x血?dú)夥治鋈椒╪是否

4、存在酸中毒或堿中毒n酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性n如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素 還是存在代謝成分動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x具體方法n看pH值p如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒n看pH值和PaCO2改變的方向p同向改變?yōu)榇x性p異向改變?yōu)楹粑詎如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改變的比例p單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg 則pH值反方向改變0.08（0.02）p實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒 動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x練習(xí)（1）病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：

5、PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高 20.08（0.02）即 7.560.02，與實(shí)際 pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒單純性呼吸性堿中毒動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x練習(xí)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.08（0.02）即為 7.560.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸 原發(fā)呼堿并代酸？HCO3-?進(jìn)一步分析動靜

6、脈血?dú)夥治龅慕庾x血?dú)夥治隽椒▌屿o脈血?dú)夥治龅慕庾x血?dú)夥治隽椒╪評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性n是否存在堿血癥或酸血癥n是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2n針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏計(jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸n如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-, 判斷有無其他代酸或代堿動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x Henderson-asselbalch公式n pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)n 簡化用Henderson公式判斷 n H+=24PCO2/HCO3- n H+的單位為nmol/L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾xH+和PH換算法PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.

7、40 7.50 7.60 7.70 實(shí)際H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x陰離子隙（Anion gap, AG）n定義：是細(xì)胞外液未測定的陰離子和未測定的陽 離子的濃度差n公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-)n正常值：AG 124（8-16）mmol/Ln異常：AG16mmol/L為高AG代酸動靜脈血?dú)夥治龅慕庾xAG的評價(jià) 根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為n 高AG（正常血Cl-）性代酸n 正常AG（高血Cl-）性代酸。n 高AG代酸時(shí)，AG HCO3-動靜脈血?dú)夥治龅慕庾xAG的評價(jià)n除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞nAG

8、的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸nAG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)nAG的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x潛在的HCO3-概念潛在HCO3- 實(shí)測 HCO3- AGn排除并存的高AG代酸對HCO3-掩蓋作用n揭示代堿高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在n如在呼酸型的三重酸堿失衡中， HCO3- AG Cl- HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x病例一病例一n男性，男性，2222歲，咳嗽、咳痰、高熱歲，咳嗽、咳痰、高熱2 2天，糖尿病天，糖尿病病史病史2

9、 2年年n查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg 15mmHg，POPO2 2102mmHg102mmHg，HCOHCO3 3- - 6mmol/L6mmol/L血糖血糖 22 mmol/L22 mmol/L，NaNa+ +128 mmol/L, Cl128 mmol/L, Cl- -94 mmol/L94 mmol/L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x病例一病例一n第一步：評估血?dú)鈹?shù)值第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性的內(nèi)在一致性HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2415/6=6015/6=6

10、0pH 7.19pH 7.19pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致，該數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x病例一病例一n第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)pHpH值判定是否存在堿血癥或酸血值判定是否存在堿血癥或酸血癥癥pH 7.19pH 7.19， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥n第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒原

11、發(fā)代謝性酸中毒pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x病例一病例一n第四步：判斷第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斣l(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏PaCO2=(1.5PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-)+82=1.52=1.56+86+82=172=172 2， PaCOPaCO2 2在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi)pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/

12、L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x病例一病例一n第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAGAG=Na+-(ClAG=Na+-(Cl- -+HCO3+HCO3- -)=128-)=128-（94+694+6）=28=28AGAG 12 12 4 4，為高，為高AGAG代酸代酸p第六步：第六步：AGAG升高，計(jì)算潛在升高，計(jì)算潛在HCOHCO3 3- -潛在潛在HCOHCO3 3- - = = 實(shí)測實(shí)測HCOHCO3 3- - + + AG=6+AG=6+（28-1228-12）=22=22，正常，沒有其它的代酸或代堿存在正常，沒有其它的代酸或代堿存在p結(jié)論：單純高結(jié)論：單純高AGA

13、G型代酸型代酸pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x病例二病例二n8282歲，男性，歲，男性，COPDCOPD患者，氣促患者，氣促1 1天入院天入院n查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH 7.28pH 7.28，PaCOPaCO2 2 75 mmHg75 mmHg，HCOHCO3 3- - 34 mmol/L34 mmol/LNaNa+ + 139mmol/L 139mmol/L，K K+ + 4.5mmol/L4.5mmol/L，ClCl- - 96mmol

14、/L96mmol/L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x病例二病例二n第一步：評估血?dú)鈹?shù)第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性值的內(nèi)在一致性HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3 =24=2475/34=5375/34=53pH 7.28pH 7.28pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致, ,該該血?dú)饨Y(jié)果正確血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x病例二病例二n第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH值判定是否存在堿血癥或酸值判定是否存在堿

15、血癥或酸血癥血癥pH 7.28pH 7.28， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥n第三步是否存在呼吸或代謝紊亂第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.28pH 7.28，P Pa aCOCO2 275mmHg75mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒原發(fā)呼吸性酸中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x病例二病例二n第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擧COHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-4

16、0) /10 /10 5.58=24+3.55.58=24+3.5(75-40)/10 (75-40)/10 5.58=30.675.58=30.6741.83,41.83,實(shí)實(shí)測測HCO3HCO3- - 34 mmol/L 34 mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L動靜脈血?dú)夥治龅慕庾x 病例二病例二n第五步：計(jì)算第五步：計(jì)算AGAGAG =NaAG =Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO3+HCO3- -)=139-)=139-（96+3496