棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病初期效果分析

1、in-space經(jīng)皮棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)治療早期腰椎不穩(wěn)的初期效果分析農(nóng)魯明 周棟 高共鳴 蔣羽清 徐南偉（通訊作者）第一作者 農(nóng)魯明 男 1977-7-9出生 博士 脊柱外科主治醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院脊柱外科通訊作者 徐南偉 主任醫(yī)師email:nongluming1977;nongluming【摘要】  目的探討in-space棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)治療早期腰椎不穩(wěn)的初期臨床效果方法2009年5月至2011年6月我科行23名患者in-space經(jīng)皮棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)治療早期腰椎不穩(wěn)，術(shù)前術(shù)后采用vas，oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（odi），并測(cè)量手術(shù)節(jié)段棘突間距離，椎間隙前后

2、緣高度，椎間孔高度和寬度，前凸角以及活動(dòng)度。隨訪(fǎng)有無(wú)in-space系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥及療效。結(jié)果in-space棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，操作簡(jiǎn)便，時(shí)間短，術(shù)后六周、三月及末次隨訪(fǎng)vas，odi評(píng)分都得到明顯改善；手術(shù)前后棘突間距離，椎間隙后緣高度，椎間孔高度和寬度得到有效的增加；椎間隙前緣高度，節(jié)段前凸角以及過(guò)度活動(dòng)有效的降低。結(jié)論in-space棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)治療早期腰椎不穩(wěn)退行性疾病簡(jiǎn)便安全，初期隨訪(fǎng)療效良好，為腰椎退行性疾病的治療增加了種新的治療選擇。 【關(guān)鍵詞】  腰椎不穩(wěn)in-space棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)preliminary evaluation of interspin

3、ous spacer in lumbar degenerative diseasenong luming, zhou dong, xu nanwei.department of orthopaedics, changzhou no.2 hospital, jiangshu province, chinaabstract: objectiveto evaluate the early effect of interspinous spacer in lumbar degenerative disease. methodsthe clinical outcomes of 23 patients w

4、ith lumbar degenerative disease treated by interspinous spacer implant or combined with posterior lumbar fusion were retrospectively studied, and assessed with visual analogue scale(vas) and oswestry disability index(odi).the interspinous distance, disc space height, foraminal width and height and s

5、egmental lordosis were all tested pre-operation and post-operation. the early effect and complications associated with interspinous spacer were recorded.resultsthe operative procedure of interspinous spacer implant was easy and less invasive. the vas scores and odi were better post-operation than pr

6、e-operation. the interspinous distance, disc space height, foraminal width and height and segmental lordosis were changed significantly.conclusionit is easy and safe to use in-space in treatment of degenerative lumbar disease, and the early effect is good. the in-space system provides an alternative

7、 for treatment of lumbar degenerative disease.    key  words：lumbar degenerative disease;  in-space；  interspinous dynamic stabilization    腰椎不穩(wěn)是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以慢性腰腿痛為主要表現(xiàn)，是引起下腰疼最常見(jiàn)的原因1，腰椎不穩(wěn)又分三個(gè)階段，其早期退變期，以動(dòng)力性不穩(wěn)為主。脊柱融合術(shù)是目前保守治療無(wú)效后，手術(shù)治療腰椎不穩(wěn)的常規(guī)方法2。然而，融合固定使相應(yīng)脊柱節(jié)段運(yùn)

8、動(dòng)功能喪失，導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力負(fù)荷集中、異?；顒?dòng)增加，從而加速了鄰近節(jié)段的退變3-5。為了采用接近脊柱正常生理環(huán)境的方法來(lái)解決脊柱退行性疾病的問(wèn)題，特別是早期輕度的腰椎不穩(wěn)疾病，非融合動(dòng)態(tài)固定的理念和方法應(yīng)運(yùn)而生6，其中棘突間穩(wěn)定系統(tǒng)作為一種過(guò)渡性的治療手段，隨著近年臨床應(yīng)用增多，國(guó)內(nèi)外臨床初步報(bào)道效果令人滿(mǎn)意7-9。in-space屬于棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，與其它系統(tǒng)相比其特點(diǎn)在于微創(chuàng)，目的在于限制因腰椎的過(guò)度背伸活動(dòng)引發(fā)的動(dòng)態(tài)性椎管狹窄所導(dǎo)致的下腰痛，其在治療和預(yù)防腰椎退變，失穩(wěn)方面取得滿(mǎn)意的療效10。我科自2009年5月率先在國(guó)內(nèi)采用該系統(tǒng)，至2010年9月采用29枚in-space經(jīng)皮棘突

9、間撐開(kāi)系統(tǒng)治療早期腰椎不穩(wěn)疾病患者23例，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)告如下。    1  材料和方法    1.1  一般資料  23位早期腰椎不穩(wěn)疾病患者，男13例、女10例，年齡2078歲，平均43.8歲。均伴有不同程度的腰椎過(guò)伸性腰背疼痛癥狀，并伴有一側(cè)下肢的節(jié)段性放射性疼痛，屈曲位時(shí)緩解，x線(xiàn)動(dòng)態(tài)位均提示有腰椎的異?；顒?dòng)度大于15°。其中l(wèi)3/4 7個(gè)節(jié)段，l4/5 22個(gè)節(jié)段。所有患者均經(jīng)持續(xù)3個(gè)月以上正規(guī)保守治療無(wú)效，無(wú)重度骨質(zhì)疏松、無(wú)心理精神障礙、身體狀況無(wú)手術(shù)禁忌。  &

10、#160;1.2  手術(shù)方法所有均在局部麻醉下手術(shù)，術(shù)中俯臥位，輔助腹墊，增加棘突間自然間距。皮膚表面確定解剖標(biāo)志。ap位透視輔助下對(duì)小關(guān)節(jié)和棘間韌帶進(jìn)行麻醉，側(cè)方經(jīng)皮入路麻醉。取側(cè)方約2cm橫向切口，置入導(dǎo)絲，透視引導(dǎo)下通過(guò)棘突間，始終和冠狀面平行；固定導(dǎo)向絲后置入撐開(kāi)器；達(dá)到預(yù)期撐開(kāi)（上椎體下終板與下椎體上終板平行）后，選擇匹配的內(nèi)植物置入套筒，最后置入的套筒應(yīng)該和上下棘突的邊緣貼合；選擇合適的內(nèi)植物置入，展開(kāi)內(nèi)植物側(cè)翼，透視下確認(rèn)側(cè)翼完全打開(kāi)，位置良好。1.3  療效評(píng)估術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)估采用vas（visual analogue scale）疼痛10分法；術(shù)前術(shù)后采

11、用oswestry功能障礙指數(shù)（odi）評(píng)分。1.4  影像學(xué)評(píng)估術(shù)前1d、術(shù)后2周，1、3、6、12、18個(gè)月拍攝腰椎正、側(cè)及屈、伸動(dòng)力位片，測(cè)量棘突間距離、椎間孔寬度和高度、椎體間前后緣高度及腰椎節(jié)段前凸角和節(jié)段活動(dòng)度等數(shù)據(jù)，觀察in-space系統(tǒng)有無(wú)移位。（見(jiàn)圖一） a b c注：a：a為棘間距離（上位棘突的最低點(diǎn)與下位棘突最高點(diǎn)的連線(xiàn)）；b為椎間孔寬度（上關(guān)節(jié)突前緣與椎體最后緣的連線(xiàn)）；c為椎間孔高度（上下椎弓根的距離）；d為椎體后緣高度（上位椎體下終板后緣與下位椎體上終板后緣的連線(xiàn)）；e為椎體前緣高度（上位椎體下終板前緣與下位椎體上終板前緣的連線(xiàn)）；b：f為節(jié)段前凸角（上

12、位椎體下終板連線(xiàn)與下位椎體上終板連線(xiàn)的夾角）；c：過(guò)屈位時(shí)如形成的是節(jié)段后凸角，則過(guò)伸位時(shí)的節(jié)段前凸角與過(guò)屈位時(shí)的節(jié)段后凸角相加即為節(jié)段活動(dòng)度；反之相減得到的角度為節(jié)段活動(dòng)度。 圖一1.5  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 術(shù)前術(shù)后疼痛vas評(píng)分及odi評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，通過(guò)spss 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，p<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、p< 0.01差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。    2  結(jié)果2.1  臨床療效所有病例手術(shù)均按計(jì)劃順利完成。平均植入時(shí)間，僅為（19±4） min，出血量均10ml。所有患

13、者傷口均一期愈合拆線(xiàn)。術(shù)后隨訪(fǎng)1825個(gè)月，平均（21±2.9）個(gè)月，所有患者末次隨訪(fǎng)均>18個(gè)月，術(shù)后癥狀和體征均有不同程度改善，vas和odi評(píng)分見(jiàn)表一術(shù)前1d術(shù)后6周末次隨訪(fǎng)vas7.8±2.12.9±1.31.5±0.7odi87.3%±9.1%54.8%±6.7%10.6%±2.1表一注：術(shù)后6周及末次隨訪(fǎng)疼痛vas評(píng)分較術(shù)前明顯下降 （p < 0.01）；末次隨訪(fǎng)疼痛vas評(píng)分較術(shù)后6周也有下降（p<0.05）；末次隨訪(fǎng)odi評(píng)分較術(shù)前及術(shù)后兩周明顯下降 （p< 0.01）；術(shù)后6周odi

14、評(píng)分較術(shù)前也有下降（p<0.05）。2.2  影像學(xué)評(píng)估結(jié)果術(shù)前，術(shù)后棘間距離、椎間孔寬度和高度、椎體間前后緣高度及腰椎節(jié)段前凸角和節(jié)段活動(dòng)度見(jiàn)表二、圖二（典型病例）術(shù)前1d（mm）術(shù)后6周（mm）末次隨訪(fǎng)（mm）棘間距離4.2±0.59.2±1.19.1±1.2椎體間高度前緣13.6±1.512.7±1.312.9±1.5后緣7.7±0.911.3±1.411.1±1.6椎間孔容積寬度8.5±1.110.8±1.310.9±1.4高度18.7±2.

15、121.4±2.321.1±2.5節(jié)段前凸角14.4°±1.7°7.5°±1.2°7.9°±1.4°節(jié)段活動(dòng)度21.6°±5.8°6.2°±1.6°6.8°±1.5°表二注：棘間距離、椎間孔容積、椎體間后緣高度及腰椎節(jié)段前凸角和節(jié)段活動(dòng)度的末次隨訪(fǎng)，術(shù)后2周與術(shù)后一天有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p< 0.05）；末次隨訪(fǎng)與術(shù)后2周無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p> 0.05）。 a b c d e f g h注：該

16、患者為68歲男性，主訴為“間歇性跛行六年，腰背伸性疼痛伴右小腿外側(cè)麻木半年”，診斷為l4/5椎管狹窄，l3/4動(dòng)態(tài)不穩(wěn)，查體提示l3/4棘間壓痛明顯，l4支配區(qū)淺感覺(jué)輕度減退。行l(wèi)4/5開(kāi)窗減壓，l3/4in-space植入手術(shù)。a：術(shù)前正位提示腰椎退變，l4/5骨贅增生明顯，l3/4相對(duì)l4/5退變較輕，沒(méi)有明顯的側(cè)彎畸形；b：術(shù)前側(cè)位，提示l3/4前凸角增大，l3/4，l4/5棘吻合；c，d：術(shù)前過(guò)伸過(guò)屈位顯示l3/4節(jié)段活動(dòng)大于15°并伴有移位，l4/5節(jié)段相對(duì)穩(wěn)定；e：術(shù)后正位提示in-space位置正中，側(cè)翼完全打開(kāi)無(wú)卷曲；f：術(shù)后側(cè)位顯示棘間距離、椎間孔寬度和高度、椎體間

17、后緣高度都有所增加，椎體間前緣高度及腰椎節(jié)段前凸角有所下降, in-space位置良好；l3/4棘吻合消失；g，h：術(shù)后過(guò)伸和過(guò)屈位顯示節(jié)段異常活動(dòng)度明顯下降。圖二3  討論   in-space經(jīng)皮棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)是近年來(lái)才應(yīng)用于臨床的棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)之一，其主體是由高分子材料peek構(gòu)成的兩塊圓柱體，其通過(guò)鈦合金連接桿連接而成，置入正確位置后，通過(guò)中央的機(jī)械轉(zhuǎn)動(dòng)裝置，打開(kāi)上下兩側(cè)鈦合金翼防止側(cè)向滑移。在棘突間形成一個(gè)“漂浮”裝置，起到增加棘突間距離，擴(kuò)大椎間孔的作用，通過(guò)該裝置可限制植入節(jié)段過(guò)度背伸、降低了棘突間和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力，同時(shí)保留了相應(yīng)節(jié)

18、段一定范圍的活動(dòng)度。避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致退變加速和失穩(wěn)，緩解由于椎間孔的動(dòng)態(tài)狹窄引起的腰痛癥狀，同時(shí)避免融合對(duì)鄰近節(jié)段的影響11, 12。r. diaz等13經(jīng)過(guò)短期隨訪(fǎng)研究結(jié)果表明：in-space系統(tǒng)能通過(guò)微創(chuàng)的方法有效預(yù)防和治療腰椎退行性變引起的腰椎管狹窄和神經(jīng)源性跛行，減少相鄰節(jié)段退變及其引起的下腰痛。筆者通過(guò)本研究23例in-space系統(tǒng)植入患者術(shù)中操作和早期隨訪(fǎng)結(jié)果分析，有如下體會(huì)：（1）根據(jù)其適應(yīng)癥，本研究選取的患者均有不同程度的腰椎不穩(wěn)，其影像學(xué)提示有動(dòng)態(tài)性的椎管狹窄，臨床表現(xiàn)出過(guò)伸位時(shí)下腰痛或伴有放射痛，而屈曲位時(shí)可緩解。對(duì)于中老年患者術(shù)前常規(guī)行骨密度測(cè)試，考慮該裝置的硬度，為

19、預(yù)防對(duì)棘突造成疲勞性骨折的可能，對(duì)于低于正常2個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，我們不建議行in-space植入。（2）in-space的穩(wěn)定依賴(lài)于棘上韌帶、椎板、棘突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的完整，因此該手術(shù)均采用微創(chuàng)，術(shù)中僅破壞部分棘間韌帶，保留了其后結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)因?yàn)榧换撞靠梢蕴峁└鼜?qiáng)的支撐力，植入in-space時(shí)，我們建議應(yīng)盡量靠近腹側(cè)。（3）創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便：與其它棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置相比，in-space系統(tǒng)植入僅需局部麻醉，手術(shù)極少量出血、耗時(shí)短，本研究中僅該系統(tǒng)植入平均手術(shù)時(shí)間（19±4） min，術(shù)中出血均少于10ml。隨著技術(shù)熟練，植入時(shí)間可進(jìn)一步縮短。該系統(tǒng)幾乎無(wú)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)期，

20、除c臂機(jī)外，對(duì)手術(shù)配套設(shè)備無(wú)特殊要求，把握適應(yīng)證后該技術(shù)可快速普及；但由于其微創(chuàng)的特點(diǎn)，l5/s1間隙受到髂嵴的阻擋，所以該間隙無(wú)法行in-space系統(tǒng)植入，而對(duì)于l4/5間隙術(shù)前標(biāo)出髂嵴的位置，有利于避開(kāi)其阻擋，方便植入。（4）安 全、翻修容易：in-space系統(tǒng)植入對(duì)后路脊柱正常結(jié)構(gòu)破壞很小，僅僅是棘間韌帶的損傷，更不存在干擾椎管，損傷神經(jīng)根的可能。翻修時(shí)，由于初次手術(shù)保留了脊柱后路結(jié)構(gòu)，無(wú)論是換或行融合手術(shù)，均安全容易。本研究中圍手術(shù)期未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，隨訪(fǎng)中暫未發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)移位、松動(dòng)及棘突骨折等情況。（5）本研究中術(shù)后椎間孔的高度和寬度都大于術(shù)前，尤其在過(guò)伸位時(shí)更加明顯，因此對(duì)過(guò)伸性

21、椎管狹窄的患者，in-space通過(guò)植入間隙適度的撐開(kāi)、限制手術(shù)節(jié)段的后伸，一定程度擴(kuò)大了椎管和神經(jīng)根管，并有效的防止植入間隙的椎管和神經(jīng)根管在腰椎后伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生狹窄，從而明顯緩解患者癥狀；術(shù)后的節(jié)段活動(dòng)度明顯小于術(shù)前，因此對(duì)節(jié)段不穩(wěn)的患者，in-space的植入通過(guò)增加后方韌帶的張力，可以有效防止節(jié)段的過(guò)度活動(dòng)，預(yù)防滑脫的發(fā)生；術(shù)后椎體間后緣高度，棘間距離明顯大于術(shù)前，（6）in-space的植入在有效降低腰椎過(guò)度活動(dòng)的同時(shí)，間接地緩解了椎間隙內(nèi)壓力，尤其是剪切力。而且因?yàn)楸Ａ袅苏５拈g盤(pán)組織，與融合手術(shù)相比，減少了對(duì)鄰近節(jié)段退變的干擾，有助于防止髓核再突出及鄰近椎間盤(pán)的繼發(fā)性突出。總之

22、，如何解決腰椎退變和不穩(wěn)后的穩(wěn)定性重建、保留治療節(jié)段椎間的正常活動(dòng)度，同時(shí)還能最大限度地減少固定所引起的并發(fā)癥，是臨床治療腰椎退變引起的腰痛及不穩(wěn)定的研究方向和目標(biāo)。in-space棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)或結(jié)合固定融合方法治療腰椎退行性疾病簡(jiǎn)便安全，初期隨訪(fǎng)療效良好，為腰椎退行性疾病的治療增加了一種全新的治療選擇。進(jìn)一步的隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性的臨床研究將對(duì)in-space系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的適應(yīng)證及治療效果提供科學(xué)的依據(jù)和結(jié)論。 【參考文獻(xiàn)】1、deyo ra, weinstein jn (2001) low back pain. n engl j med 344: 363-370.2、kishen

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