臨床醫(yī)學(xué)腦血管病PPT課件第7章腦血管病的外科治療

1、 第七章第七章 腦血管病的外科治療腦血管病的外科治療第一節(jié)第一節(jié) 出血性腦血管病出血性腦血管病第二節(jié)第二節(jié) 缺血性腦血管病缺血性腦血管病出血性卒中出血性卒中 出血性卒中是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性出血性卒中是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血, ,常見(jiàn)病因包括：高血壓動(dòng)脈硬常見(jiàn)病因包括：高血壓動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形、腦淀粉樣化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形、腦淀粉樣血管病、煙霧病以及凝血機(jī)能障礙引起血管病、煙霧病以及凝血機(jī)能障礙引起的顱內(nèi)出血等。的顱內(nèi)出血等。外科治療的目的外科治療的目的 盡可能迅速和徹底地清除血凝塊盡可能迅速和徹底地清除血凝塊 最大限度地減少腦損傷最大限度地減少腦損傷 明確并去除原發(fā)

2、病因（如血管畸形）明確并去除原發(fā)病因（如血管畸形） 防止并發(fā)癥的發(fā)生（如腦積水）防止并發(fā)癥的發(fā)生（如腦積水） 應(yīng)遵循個(gè)體化的治療原則應(yīng)遵循個(gè)體化的治療原則外科手術(shù)適應(yīng)證外科手術(shù)適應(yīng)證1 1、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙較輕，其后病情逐漸惡化，顱內(nèi)發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙較輕，其后病情逐漸惡化，顱內(nèi) 壓持續(xù)升高，經(jīng)手術(shù)治療可能逆轉(zhuǎn)者；壓持續(xù)升高，經(jīng)手術(shù)治療可能逆轉(zhuǎn)者；2 2、gcsgcs評(píng)分評(píng)分55分，呈淺昏迷至中度昏迷，或腦疝早分，呈淺昏迷至中度昏迷，或腦疝早 期；期；3 3、幕上出血、幕上出血30ml30ml、出血部位淺表（腦葉、殼核或、出血部位淺表（腦葉、殼核或 經(jīng)殼核向蒼白球及外囊擴(kuò)展）；經(jīng)殼核向蒼白球及外囊擴(kuò)

3、展）；4 4、小腦出血、小腦出血10ml10ml（或血腫直徑（或血腫直徑3cm3cm）伴腦干受壓）伴腦干受壓 和腦積水，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化；和腦積水，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化；5 5、非高齡患者，顱腔容積代償功能較差，而手術(shù)耐、非高齡患者，顱腔容積代償功能較差，而手術(shù)耐受受 力較強(qiáng)；力較強(qiáng)；6 6、因血管畸形或動(dòng)脈瘤所致的腦內(nèi)出血。、因血管畸形或動(dòng)脈瘤所致的腦內(nèi)出血。外科手術(shù)禁忌證外科手術(shù)禁忌證1 1、病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷 者；者；2 2、發(fā)病后血壓持續(xù)升高、發(fā)病后血壓持續(xù)升高200/120mmhg200/120mmhg；3 3、伴有嚴(yán)重的心、

4、肝、肺、腎等疾患或凝、伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等疾患或凝 血功能障礙。血功能障礙。手手 術(shù)術(shù) 方方 法法 直接開(kāi)顱術(shù)（小骨窗開(kāi)顱）直接開(kāi)顱術(shù)（小骨窗開(kāi)顱） ctct引導(dǎo)或立體定向血腫清除術(shù)引導(dǎo)或立體定向血腫清除術(shù) 微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù) 腦室外引流血腫溶解術(shù)腦室外引流血腫溶解術(shù) 其他錐顱血腫抽吸引流術(shù)其他錐顱血腫抽吸引流術(shù)指南指南建議建議1 1、對(duì)幕上的腦葉或殼核出血對(duì)幕上的腦葉或殼核出血30ml30ml、小腦半、小腦半 球出血球出血10ml10ml、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化 尤其是青壯年可考慮積極進(jìn)行手術(shù)治療尤其是青壯年可考慮積極進(jìn)行手術(shù)治療；2

5、2、可根據(jù)病情和具體條件選擇手術(shù)方法、可根據(jù)病情和具體條件選擇手術(shù)方法；3 3、術(shù)前必須征得家屬（或患者）的同意、術(shù)前必須征得家屬（或患者）的同意。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證 直徑直徑10mm10mm的未破裂動(dòng)脈瘤的未破裂動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤破裂后，患者一般情況尚好，神經(jīng)功能狀況穩(wěn)動(dòng)脈瘤破裂后，患者一般情況尚好，神經(jīng)功能狀況穩(wěn) 定（定（hunt hunt hesshess分級(jí)分級(jí)級(jí)），可早期行手術(shù)級(jí)），可早期行手術(shù)（9696小時(shí)）小時(shí)） sahsah伴有占位效應(yīng)的大血腫應(yīng)盡早手術(shù)伴有占位效應(yīng)的大血腫應(yīng)盡早手術(shù) ctct發(fā)現(xiàn)明顯腦水腫，伴有持續(xù)血管痙攣的表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)明顯腦水腫，伴有持續(xù)血

6、管痙攣的表現(xiàn),hunt,hunt hesshess分級(jí)分級(jí)級(jí)，應(yīng)在病情穩(wěn)定后再手術(shù)級(jí)，應(yīng)在病情穩(wěn)定后再手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療建議顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療建議 原則上應(yīng)對(duì)原則上應(yīng)對(duì)sahsah患者行早期血管造影，患者行早期血管造影， 對(duì)已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期手術(shù)治療對(duì)已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期手術(shù)治療 但需結(jié)合患者的臨床情況和具體醫(yī)療但需結(jié)合患者的臨床情況和具體醫(yī)療 條件實(shí)施條件實(shí)施腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)適應(yīng)證腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)適應(yīng)證 1 1、血管畸形出血伴血腫形成血管畸形出血伴血腫形成 2 2、多次小量出血伴進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙、多次小量出血伴進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙 3 3、藥物不能控制的癲癇頻繁發(fā)作、藥物不能控

7、制的癲癇頻繁發(fā)作 4 4、無(wú)出血，但有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征加重、無(wú)出血，但有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征加重 5 5、無(wú)法一次手術(shù)根治的巨大、高流量的、無(wú)法一次手術(shù)根治的巨大、高流量的avmavm， 一期行血管內(nèi)栓塞或主要供血?jiǎng)用}結(jié)扎一期行血管內(nèi)栓塞或主要供血?jiǎng)用}結(jié)扎, ,二二 期病灶切除。期病灶切除。隱匿性血管畸形隱匿性血管畸形 反復(fù)出血造成局灶性損傷，引發(fā)與病反復(fù)出血造成局灶性損傷，引發(fā)與病 灶相關(guān)的進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化或頑固灶相關(guān)的進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化或頑固 性癲癇；性癲癇； 急性出血形成血腫急性出血形成血腫 脊髓海綿狀血管瘤脊髓海綿狀血管瘤建建 議議 選擇手術(shù)治療和確定手術(shù)方案前應(yīng)進(jìn)行充選擇手

8、術(shù)治療和確定手術(shù)方案前應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，包括患者的神經(jīng)功能、臨分的術(shù)前評(píng)估，包括患者的神經(jīng)功能、臨床狀況、血管畸形的形態(tài)、大小和血流動(dòng)床狀況、血管畸形的形態(tài)、大小和血流動(dòng)力學(xué)等。遵循手術(shù)的基本原則，并重視預(yù)力學(xué)等。遵循手術(shù)的基本原則，并重視預(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥。防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥。缺血性腦血管病缺血性腦血管病 短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（tia) tia) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（rind)rind) 完全性卒中（完全性卒中（complete stroke)complete stroke)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（cea)cea)的適應(yīng)

9、證的適應(yīng)證1 1、反復(fù)發(fā)作性（反復(fù)發(fā)作性（4 4個(gè)月內(nèi)）的大腦半球或視網(wǎng)個(gè)月內(nèi)）的大腦半球或視網(wǎng) 膜膜tiatia，或輕度無(wú)殘疾的完全性卒中，病變，或輕度無(wú)殘疾的完全性卒中，病變 同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度70%70%者者2 2、全身狀況較好，無(wú)癥狀性的頸、全身狀況較好，無(wú)癥狀性的頸a a狹窄狹窄 70%70%； 3 3、雙側(cè)頸、雙側(cè)頸a a狹窄，有癥狀的一側(cè)可先手術(shù)。狹窄，有癥狀的一側(cè)可先手術(shù)。4 4、一側(cè)頸、一側(cè)頸動(dòng)脈動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎 行手術(shù)。行手術(shù)。動(dòng)脈血管成型術(shù)（動(dòng)脈血管成型術(shù)（pta)pta)的適應(yīng)證的適應(yīng)證1 1、有癥狀的老年（有癥

10、狀的老年（7575歲）患者，伴有其歲）患者，伴有其 他外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)；他外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)；2 2、復(fù)發(fā)的頸、復(fù)發(fā)的頸動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄或因放射引起的狹窄；狹窄或因放射引起的狹窄；3 3、進(jìn)行性腦卒中伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；、進(jìn)行性腦卒中伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。? 4、配合溶栓治療、配合溶栓治療開(kāi)顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證開(kāi)顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證 大面積腦梗死，伴有腦水腫；大面積腦梗死，伴有腦水腫； 發(fā)生早期腦疝或腦干壓迫癥狀；發(fā)生早期腦疝或腦干壓迫癥狀； 有明顯的顱內(nèi)壓增高；有明顯的顱內(nèi)壓增高； 經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳者，可能有經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳者，可能有 一定療效。一定療效。缺血性腦血管病外科治療建議缺血性腦血管病外科治療建議1 1、對(duì)有或無(wú)明顯癥狀，單側(cè)的頸對(duì)有或無(wú)明顯癥狀，單側(cè)的頸a a狹窄狹窄70%70%， 或經(jīng)藥物治療無(wú)效者可考慮行或經(jīng)藥物治療無(wú)效者可考慮行ceacea治療。術(shù)治療。術(shù) 前應(yīng)評(píng)估雙側(cè)頸前應(yīng)