胃外科手術(shù)記錄

1、胃外科手術(shù)記錄登記編號 姓名 住院號 手術(shù)時年齡 性別 住院床號 手術(shù)日期 20 年 月 日 術(shù)者 第一助手 診斷 胃癌 其他疾病疾病分類 初發(fā) 殘胃癌 再發(fā) 肌源性腫瘤 淋巴源性腫瘤 其他腫瘤 病變數(shù) 個 胃內(nèi)共存病變 無 潰瘍·潰瘍瘢痕 息肉 腺瘤 肌源性腫瘤 淋巴源性腫瘤 其他腫瘤 其他胃部疾病診斷性EMR 未做 已做（追加手術(shù)的理由 ） 同時性癌 無 食道 大腸 肝 膽囊·膽管 胰腺 乳腺 肺·氣管 腎·膀胱 子宮 卵巢 頭頸部 甲狀腺 皮膚 血液·淋巴 其他異時性癌 無 有 1. 年 月 日 2. 年 月 日癥狀 無 篩查 體檢 食欲

2、不振 出血 貧血 全身乏力 腹痛 嘔吐 體重減輕 其他（ ）術(shù)前診斷 胃癌類型1 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 1型 2型 3型 4型 無法分類 胃癌分類2 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 其他疾病 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 復(fù)合潰瘍 息肉 多發(fā)性息肉 腺瘤 反應(yīng)性淋巴樣增生，MALT型淋巴瘤 粘膜下腫瘤 平滑肌肉瘤 惡性淋巴瘤 其他腫瘤 其他疾病 無 病灶深度 cM cSM cMP cSS cSE cSI c不明 cT1 cT2 cT3 cT4肝轉(zhuǎn)移（H） H0 H1 H2 H3 HX 診斷依據(jù) US CT 其他腹膜轉(zhuǎn)移（P） P0 P1 P2 P3 PX 診斷依據(jù)

3、 US CT 灌腸遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M) M0 M1 MX 診斷依據(jù) US CT 其他殘胃癌前次病變 良性病變 惡性病變 不明（ ）發(fā)生殘胃癌時間 年殘胃癌部位 斷端吻合部 斷端縫合部 非斷端部 殘胃全體 食道 十二指腸 空腸 不明手術(shù)重建法 B-I式吻合 B-II式吻合 R-Y吻合 其他（ ） 手術(shù)診斷 病變位置 type 手術(shù)所見 胃癌類型1 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 1型 2型 3型 4型 無法分類 胃癌分類2 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 其他疾病 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 復(fù)合潰瘍 息肉 多發(fā)性息肉 腺瘤 反應(yīng)性淋巴樣增生，MALT型淋巴瘤 粘膜下腫瘤 平滑肌

4、肉瘤 惡性淋巴瘤 其他腫瘤 其他疾病 無病灶數(shù) 個 主病灶部位 a：E U M L D （ ）-（ ）-（ ）-（ ） b：Less Gre Ant Post Circ （ ）-（ ）-（ ）-（ ） 第2病灶 無a：（ ）-（ ）-（ ）-（ ）b：（ ）-（ ）-（ ）-（ ） 第3病灶 無a：（ ）-（ ）-（ ）-（ ）b：（ ）-（ ）-（ ）-（ ） 病灶深度 sT1(M SM) sT2(MP SS) sT3(SE) sT4(SI) sTXT3漿膜累及 無 前壁 后壁 前后壁 其他（ ） T3漿膜累及面積 無 有（ mm × mm） T4周邊臟器累及 無 胰腺 脾臟 肝臟

5、 橫結(jié)腸 橫結(jié)腸筋膜 膈肌 膽囊 腎臟 腎上腺 小腸 腹壁 其他（ ）鄰近器官淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有 無轉(zhuǎn)移灶切除 未做 不完全 完全 N分期 sN0 sN1 sN2 sN3 sNx淋巴結(jié)清掃D D0 D1 D2 D3 DX第10組淋巴結(jié)清掃 未做 不完全 完全（未脾切 脾切）第11p組淋巴結(jié)清掃 未做 已做第11d組淋巴結(jié)清掃 未做 已做（ 前組 后組 ）肝轉(zhuǎn)移（H） H0 H1 H2 H3 HX肝活檢 未做 陰性 陽性肝轉(zhuǎn)移部位 右葉 左葉 兩葉 肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)量 個 肝轉(zhuǎn)移灶切除 未做 不完全 完全（切除法： ）腹膜轉(zhuǎn)移（P） P0 P1 P2 P3 PX腹膜轉(zhuǎn)移灶活檢 未做 陰性 陽性腹膜轉(zhuǎn)移部位

6、 無 有（ ） 腹膜轉(zhuǎn)移灶數(shù)量 個 腹膜轉(zhuǎn)移灶切除 未做 不完全 完全 腹腔細(xì)胞學(xué)檢查（CY） CYX（無） CY0（ ，±） CY1（+） 腹水CY（ + ± ） 其他CY（ + ± ） 灌洗細(xì)胞檢查：道格拉斯窩CY（ + ± ） 橫膈膜下CY（ + ± ） 腹水 腹水量： 無 少量（100ml以下） 中等（500ml以下） 多量（501ml以上） 腹水性狀： 無 漿液性 血性 其他 術(shù)中冰凍病理（淋巴結(jié)，斷端） 未做 已做 a：送檢部位 結(jié)果 b：送檢部位 結(jié)果 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 M1 MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位 淋巴結(jié) 皮膚 肺 骨髓 骨 胸膜 腦

7、髓膜 其他 不明手術(shù)方式： D 重建法 手術(shù)時間 ： ： 所用時間 分鐘 出血量 ml 近側(cè)切端（sPM） sPM(-) ( )mm sPM(+) sPMX遠(yuǎn)側(cè)切端（sDM） sDM(-) ( )mm sDM(+) sDMX根治度 根治sA 根治sB 根治sC 不明手術(shù)方法 切除術(shù) 捷徑術(shù) 試驗(yàn)開腹 胃造瘺 其他切除法1 幽門側(cè)胃切除 全胃切除 賁門側(cè)胃切除 保留幽門胃切除 胃局部切除 胃分段切除 胃粘膜切除·胃息肉切除 其他切除法2 ·Appleby術(shù) 已做 未做 ·胰頭十二指腸切除 已做 未做開腹方法 未開腹 上腹正中 橫切口 胸腹連續(xù)斜切口 腹腔鏡 其他（

8、）方法1 開胸1 未做 已做（以下3項(xiàng)記錄） 開胸2 連續(xù) 非連續(xù) 開胸3 右 左 開胸4 斜切口 經(jīng)橫隔膜 胸骨正中切開 其他方法2 腹腔鏡 未做 腹腔鏡 腹腔鏡輔助合并切除臟器 無 脾臟 脾臟·脾動脈（胰腺保留） 胰尾側(cè) 橫結(jié)腸系膜 橫結(jié)腸 肝臟 橫膈膜 食道 腎上腺 腎臟 卵巢 膽囊 小腸 腹壁 門靜脈 胰腺 其他術(shù)中脾臟、胰腺活動 無 有大網(wǎng)膜切除 未做（僅胃大網(wǎng)膜動脈） 不完全（ ） 完全橫結(jié)腸系膜前葉 未做 不完全（含14v組淋巴結(jié)） 完全胰腺被摸切除 未做 不完全（包括右半側(cè)） 完全吻合臟器 無 胃十二指腸 胃胃 胃空腸 食道空腸十二指腸 食道胃 食道空腸胃 食道空腸

9、食道結(jié)腸十二指腸 其他重建方式(大分類） Billroth I式 BillrothII式 Roux-Y 空腸間置（Interposition） Double tract PPG 其他 無重建方式(小分類) ·Pouch 有 無 ·Loop 有 無 ·空腸造瘺 有 無 ·十二指腸造瘺 有 無幽門成型 有 無幽門保留 有 無術(shù)前合并癥 無 狹窄 出血 貧血 穿孔·腹膜炎 梗阻 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 膽石癥 循環(huán)系統(tǒng)疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 肝臟疾病 腎臟疾病 糖尿病 血管異常 DIC 精神病 其他術(shù)后并發(fā)癥 無 狹窄 出血 縫合不全（臨床） 縫合不全（X-ray）

10、胰液漏·胰瘺 梗阻 原發(fā)性腹膜炎 腹腔膿腫 急性膽囊炎 膽石癥 循環(huán)系統(tǒng)疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 肝臟疾病 腎臟疾病 DIC 其他感染 譫妄 其他保留神經(jīng) 有 無 保留神經(jīng)名稱 肝枝 幽門枝 腹腔枝保留胰腺 有 無 脾動脈切斷部位 根部 11p位置 11d位置 脾門部術(shù)前輸血（紅血球） 有（ u） 無術(shù)中輸血（紅血球） 有（ u） 無術(shù)后輸血（紅血球） 有（ u） 無圍手術(shù)期免疫·化療 有 無臨床試驗(yàn)登記 有（ ） 無術(shù)前化療 有（ ） 無術(shù)中化療 有（ ） 無術(shù)后化療 有（ ） 無術(shù)前化療效果 CR PR SD PD 不明術(shù)前化療組織學(xué)效果 Gade0 GradeIa Grad

11、eIb GradeII GradeIII術(shù)前其他治療 無 腹腔內(nèi)注射 動脈注射 門靜脈注射 局部注射 免疫治療 放療 內(nèi)分泌治療 溫?zé)岑煼?其他術(shù)中其他治療 無 腹腔內(nèi)注射 動脈注射 門靜脈注射 局部注射 免疫治療 放療 內(nèi)分泌治療 溫?zé)岑煼?其他術(shù)后其他治療 無 腹腔內(nèi)注射 動脈注射 門靜脈注射 局部注射 免疫治療 放療 內(nèi)分泌治療 溫?zé)岑煼?其他術(shù)中所見及術(shù)式選擇根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肉眼N分期（sN） sN0 sN1 sN2 sN3 sNX 組織學(xué)N分期（pN） pN0 pN1 pN2 pN3 pNX 最終N分期（fN） fN0 fN1 fN2 fN3 fNX 主動脈周圍淋巴結(jié)搜索 無 有（所見 ）未清掃不完全清掃完全清掃肉眼轉(zhuǎn)移組織學(xué)轉(zhuǎn)移Extra轉(zhuǎn)移右賁門1左賁門2小彎側(cè)3胃短血管4sa胃網(wǎng)膜左4sb胃網(wǎng)膜右4d幽門上5幽門下6胃左動脈7肝總動脈前8a肝總動脈后8p腹腔動脈9脾門10脾動脈近端11p脾動脈遠(yuǎn)端11b肝十二指腸·膽管旁12a肝十二指腸·門靜脈后12bp胰頭后13腸系膜上靜脈14v腸系膜上動脈14a結(jié)腸中動脈15主動脈周圍16a2Int主動脈周圍16a2Pre主動脈周圍16a2Lat主動脈周圍16b1Int主動脈周圍16b1Pre主動脈周圍16b1Lat胰頭前17胰下18膈下19食道裂孔20中段食