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1、-作者xxxx-日期xxxx病歷質(zhì)量檢查情況反饋【精品文檔】2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋一、 一般情況：共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。二、 存在問題：一般缺陷項次：45項次（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項次（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項次（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展

2、變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項次（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項次（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項次（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項次（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項次（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項次三、改進建議：每月按照江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準2013版進行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復(fù)出現(xiàn)多項缺陷醫(yī)師進行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強電子病歷質(zhì)量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。

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