生酮飲食治療兒童難治性癲癇專(zhuān)家知識(shí)

1、生酮飲食治療生酮飲食治療兒童難治性癲癇兒童難治性癲癇鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院河南省兒童腦癱康復(fù)醫(yī)院河南省兒童腦癱康復(fù)醫(yī)院 朱登納朱登納1行業(yè)精制神奇的食物療法神奇的食物療法 生酮飲食生酮飲食2行業(yè)精制,kd)kd)n是一種將身體的主要代謝能源從利用葡萄糖轉(zhuǎn)化為利用脂肪的飲食，在醫(yī)學(xué)上用來(lái)控制癲癇；n是一種高比例脂肪、適量蛋白質(zhì)、低碳水化合物的飲食組合。蛋白質(zhì)足夠生長(zhǎng)發(fā)育。通常以4：1開(kāi)始，即脂肪/（蛋白質(zhì)碳水化合物）4：1；n是一種治療兒童難治性癲癇的有效治療方法。具有副作用較少、不會(huì)影響患者的心智發(fā)育、費(fèi)用低、療效好等優(yōu)點(diǎn)。3行業(yè)精制什么是難治性癲癇？什么是難治性癲癇？l 國(guó)

2、際抗癲癇聯(lián)盟：通過(guò)2種正規(guī)的抗癲癇方案規(guī)范治療后，發(fā)作仍然得不到控制的，即為難治性癲癇；l 目前有2030的癲癇患者屬于難治性。2種正規(guī)藥物治療后發(fā)作仍得不到控制的，選用第3種藥控制發(fā)作的可能性不到5；l 反復(fù)的癲癇發(fā)作對(duì)大腦損傷非常嚴(yán)重，從而影響患兒的智力、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)。 4行業(yè)精制難治性癲癇現(xiàn)狀難治性癲癇現(xiàn)狀l盡管有很多新的藥物問(wèn)世，但癲癇治療的現(xiàn)狀與過(guò)去二十多年以前相比并無(wú)大的改善，相同比率的患者過(guò)去對(duì)藥物不起反應(yīng)，現(xiàn)在對(duì)藥物也同樣不起反應(yīng)。47%47%36%36%4%4%13%13%第一種單藥控制第二種單藥控制第三種單藥或多藥聯(lián)合應(yīng)用控制藥物抵抗性癲癇kwan p, brodie mj.

3、 n engl j med. 2000;342:314-319.未接受過(guò)治療的癲癇病人 (n=470)怎么辦怎么辦?5行業(yè)精制腦癱合并癲癇腦癱合并癲癇l腦癱合并癲癇的比率報(bào)道不一，最少為12%，最多為90%，大多數(shù)為25%-45%；l本中心研究發(fā)現(xiàn)1198例腦癱患兒中合并癲癇的比率為19.28%。 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2010, 12(12): 22-24.6行業(yè)精制腦癱合并癲癇腦癱合并癲癇l 發(fā)病年齡早：超過(guò)50%患兒首次發(fā)作在1歲以?xún)?nèi)；l 多為繼發(fā)性癲癇，常難控制，部分需2種或2種以上藥物治療，劑量較大，療程偏長(zhǎng)；l 易轉(zhuǎn)為難治性癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)；l 發(fā)作類(lèi)型多，往往為癲癇綜合征，且常伴

4、精神發(fā)育遲滯。7行業(yè)精制腦癱合并癲癇的發(fā)作類(lèi)型腦癱合并癲癇的發(fā)作類(lèi)型l 多數(shù)報(bào)道以全面性發(fā)作為主，其次是肌陣攣發(fā)作，癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生率高。l 也有報(bào)道復(fù)雜部分性發(fā)作和部分繼發(fā)全面性發(fā)作是最常見(jiàn)的癲癇發(fā)作類(lèi)型；嬰兒痙攣、lennox-gastaut綜合征（lgs）是常見(jiàn)的癲癇綜合征類(lèi)型。l 腦癱合并的癲癇多種發(fā)作類(lèi)型有失張力并部分性發(fā)作，強(qiáng)直并肌陣攣發(fā)作，失張力并不典型的失神發(fā)作，強(qiáng)直并不典型的失神發(fā)作，復(fù)雜部分、強(qiáng)直并肌陣攣發(fā)作。knezevi-pogancev m. cerebral palsy and epilepsy . med pregl. 2010 jul-aug;63(7-8):5

5、27-30.8行業(yè)精制腦癱合并癲癇發(fā)作類(lèi)型腦癱合并癲癇發(fā)作類(lèi)型作者作者癲癇發(fā)作類(lèi)型癲癇發(fā)作類(lèi)型nathanel等65例全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作33.8%部分發(fā)作29.2%rahman等60例 全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作最多見(jiàn)66%其次是肌陣攣發(fā)作29%senbil等74例全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作最多見(jiàn)45.2%其次是肌陣攣發(fā)作16.2%和部分性發(fā)作15.8%aneja等85例全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作32.9%部分發(fā)作24.7%carlsson等55例全面性發(fā)作23.6%部分性發(fā)作及部分繼發(fā)全面性發(fā)作43.6%j eur pae neurol, 2010. 1; j mymensingh med, 20049行業(yè)精制腦癱

6、合并癲癇發(fā)作類(lèi)型腦癱合并癲癇發(fā)作類(lèi)型 本中心研究：l 215例腦癱合并癲癇患兒中，臨床表現(xiàn)為全面性發(fā)作全面性發(fā)作103例（47.9%）， 部分性發(fā)作部分性發(fā)作67例（31.2%）， 多種發(fā)作類(lèi)型多種發(fā)作類(lèi)型35例（16.3%）， 癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)10例（4.7%）； 實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(8): 613-614.10行業(yè)精制腦癱合并癲癇的治療腦癱合并癲癇的治療l迅速而有效地控制癲癇發(fā)作對(duì)腦癱的恢復(fù)有促進(jìn)作用。l治療較單純癲癇更難，大多需多藥聯(lián)用，發(fā)作控制率在37% -65.2%；l有報(bào)道腦癱合并癲癇患兒中，26%至少需要6個(gè)月的多藥聯(lián)用；需多藥聯(lián)用的以痙攣性四肢癱和痙攣性偏

7、癱占最多（35%和28%)，而痙攣性單癱較少（11%）。11行業(yè)精制腦癱合并癲癇的預(yù)后腦癱合并癲癇的預(yù)后l 完全控制率為65.2%， 75.3%病人在3年以上時(shí)間無(wú)發(fā)作可以撤藥，24.7%仍需服用抗癲癇藥物；l 腦癱合并癲癇患兒病死率明顯高于單純癲癇患兒，其影響因素很多，包括腦癱類(lèi)型、智力水平、發(fā)作形式是否單一以及是否單藥治療等；l 腦癱合并癲癇的10年病死率為10%，均合并嚴(yán)重的智力障礙；痙攣性四肢癱10年病死率為80%。dimitrios i,et al.characteristics and prognosis of epilepsy in children with cerebral

8、palsy.j child neurol ,1999 14: 289 12行業(yè)精制13add your textadd your text影響預(yù)后的影響預(yù)后的因素因素a腦電圖改變腦電圖改變dd your text藥物控制的時(shí)間藥物控制的時(shí)間部分性或全身部分性或全身性發(fā)作性發(fā)作癲癇發(fā)作的頻率癲癇發(fā)作的頻率13行業(yè)精制生酮飲食療法的起源與發(fā)展生酮飲食療法的起源與發(fā)展 l 生酮飲食是從觀察饑餓能減少癲癇發(fā)作而開(kāi)始的。很早以前，hippocrates用饑餓療法來(lái)治療癲癇，bible提到饑餓療法作為癲癇治療的一種方法。 l 20世紀(jì)20年代，美國(guó)醫(yī)生hugh conklin采用禁食而不禁水的辦法治療癲癇

9、患兒，取得了很高的治療成功率，較多患者很長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癲癇發(fā)作。 l 1921年，美國(guó)mayo clinic的wilder 醫(yī)生首先提出一種生酮飲食（高脂肪、低碳水化合物飲食）可模擬饑餓的代謝效果，首次應(yīng)用于癲癇治療已被證明是一種有效的療法。 14行業(yè)精制l 1924年美國(guó)peterman醫(yī)生報(bào)道，應(yīng)用該生酮飲食最初治療的17例病人中有10例癲癇發(fā)作完全控制，其中9例僅用生酮飲食；l 1938年由于苯妥因的問(wèn)世而減少應(yīng)用；l 近二十年來(lái)，盡管各種新型抗癲癇藥的不斷問(wèn)世，人們發(fā)現(xiàn)這些藥物并不能治愈所有的癲癇，難治性癲癇的比例始終在30左右，于是生酮飲食作為一種有效的療法又得到了人們的重視； l 199

10、0s由于charlie的治療和基金會(huì)的創(chuàng)立得到大力發(fā)展；15行業(yè)精制l 1998年，johns hopkins hospital(jhh)報(bào)道了150例難治性癲癇患兒，采用生酮飲食治療3、6、12月，以及3到6年隨訪情況：一半患兒發(fā)作減少超過(guò)50%，約1/3發(fā)作減少90%。約10%達(dá)到無(wú)癲癇發(fā)作且不再使用藥物的效果；自1920年以來(lái)，對(duì)不同年齡組、不同癲癇頻率、不同國(guó)家報(bào)道的生酮飲食療效結(jié)果基本一致。16行業(yè)精制l 目前國(guó)際上普遍認(rèn)為生酮飲食對(duì)50-80的難治性癲癇兒童對(duì)有效，30的兒童可減少90的發(fā)作，10-20%的患者可完全控制發(fā)作；許多患者能減少抗癲癇藥的應(yīng)用，減少藥物副作用，并能改善認(rèn)

11、知和行為障礙。l 通常接受飲食治療的年齡是1-10歲，但不排除其他年齡患者試用。17行業(yè)精制worldwide use of the ketogenic die. kossoff, epilepsia, 2005目前，生酮療法在世界范圍內(nèi)已得到較廣泛的開(kāi)展，已有目前，生酮療法在世界范圍內(nèi)已得到較廣泛的開(kāi)展，已有45個(gè)個(gè)國(guó)家約國(guó)家約80個(gè)中心可提供生酮飲食治療。個(gè)中心可提供生酮飲食治療。18行業(yè)精制l 非多種治療無(wú)效后的最后選擇：當(dāng)癲癇患者對(duì)兩或三種抗癲癇藥無(wú)反應(yīng)的時(shí)候，生酮飲食就可以考慮使用了。對(duì)某些特殊癲癇發(fā)作的患者如肌陣攣、失張力發(fā)作癲癇，可以作為首選療法。l 在很多藥物治療無(wú)效后，它確實(shí)

12、還有效。有研究發(fā)現(xiàn)：即使在6種抗癲癇藥物治療無(wú)效的情況下，30的患者在治療1年后仍能減少90的發(fā)作。 l 良好耐受；l 生酮飲食是一個(gè)高脂飲食，有些醫(yī)生認(rèn)為可能會(huì)引起高脂血癥、心臟病和中風(fēng)。實(shí)際上目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)增加心臟病和中風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。 19行業(yè)精制經(jīng)典kd （lct，mct）比例4:1（3:1）改良atkins（mad)比例1:1（2:1）日常生活比例0.2:1（0.3:1）90%8%2%2%64%30%6%49%16%35%低糖指數(shù)(lgit)比例0.6:160%30%10%20行業(yè)精制kdlgitmadmct21行業(yè)精制生酮飲食的原理機(jī)制生酮飲食的原理機(jī)制 l 1.腦的能量代謝和酮

13、體代謝腦的能量代謝和酮體代謝在進(jìn)食過(guò)程中，葡萄糖通過(guò)促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體（facilitated glucose transporter，glut1）進(jìn)入腦部。在禁食過(guò)程中，脂肪酸為肌肉和其他組織提供能量，但它不能進(jìn)入腦部。由脂肪酸產(chǎn)生的酮體和肝臟中的生酮氨基酸（ketogenic amino acids，ketogenesis）通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)載體（mct1 transporter）進(jìn)入大腦為其提供另一種能量?！巴w”包含了3種成分：乙酰乙酸, -羥丁酸, 丙酮。新生兒、幼童較成人更易產(chǎn)生和利用腦部酮體3-4倍。 22行業(yè)精制l 2.生酮飲食的機(jī)制生酮飲食的機(jī)制 生酮飲食是一個(gè)高脂、低碳水化合物和適當(dāng)

14、蛋白質(zhì)的飲食，它模擬了人體饑餓的狀態(tài)。脂肪代謝產(chǎn)生的酮體作為另一種身體能量的供給源可以產(chǎn)生對(duì)腦部的抗驚厥作用。其具體的抗驚厥機(jī)制還具體的抗驚厥機(jī)制還不清楚不清楚。一般認(rèn)為可能有以下幾方面： l改變腦的能量代謝方式。改變腦的能量代謝方式。 l改變細(xì)胞特性，降低興奮性和緩沖癲癇樣放電。改變細(xì)胞特性，降低興奮性和緩沖癲癇樣放電。 l改變神經(jīng)遞質(zhì)、突觸傳遞的功能。改變神經(jīng)遞質(zhì)、突觸傳遞的功能。 l改變腦的細(xì)胞外環(huán)境改變腦的細(xì)胞外環(huán)境, 降低興奮性和同步性。降低興奮性和同步性。 23行業(yè)精制目前有以下假說(shuō)：目前有以下假說(shuō)：l kd治療過(guò)程中機(jī)體產(chǎn)生大量酮體（丙酮、乙酰乙酸和治療過(guò)程中機(jī)體產(chǎn)生大量酮體（丙

15、酮、乙酰乙酸和-羥丁酸），可對(duì)鉀離子和鈉離子通道產(chǎn)生影響，從而發(fā)揮羥丁酸），可對(duì)鉀離子和鈉離子通道產(chǎn)生影響，從而發(fā)揮抗癲癇作用；抗癲癇作用；kd使多不飽和脂肪酸合成增加，后者可抑使多不飽和脂肪酸合成增加，后者可抑制神經(jīng)元電壓門(mén)控鈉離子通道，發(fā)揮抗癲癇作用；制神經(jīng)元電壓門(mén)控鈉離子通道，發(fā)揮抗癲癇作用；l kd對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的影響。有研究顯示，對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的影響。有研究顯示，kd治療的難治治療的難治性癲癇患兒腦脊液中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)性癲癇患兒腦脊液中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸（氨基丁酸（gaba）水平較治療前明顯升高，療效良好組患兒腦脊液中水平較治療前明顯升高，療效良好組患兒腦脊液中g(shù)aba含量高于

16、療效欠佳組；含量高于療效欠佳組；l 生酮飲食過(guò)程中，中間代謝產(chǎn)物的抗驚厥作用；乙酰乙酸生酮飲食過(guò)程中，中間代謝產(chǎn)物的抗驚厥作用；乙酰乙酸可對(duì)抗興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的作用。可對(duì)抗興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的作用。張?jiān)氯A張?jiān)氯A, 中國(guó)實(shí)用兒科雜志中國(guó)實(shí)用兒科雜志2011,26(7):494-49624行業(yè)精制l2-3種藥物失敗種藥物失敗l又無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥又無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥首選治療： 葡萄糖載體蛋白缺乏癥（葡萄糖載體蛋白缺乏癥（glut-1glut-1） 丙酮酸脫氫酶（丙酮酸脫氫酶（pdhpdh）缺陷癥）缺陷癥 25行業(yè)精制l wsl mae (oguni 2002,caraballo 2006,kilaru

17、2007)l sme (caraballo rh, epilepsia ,2005,fejerman 2005)l lennox-gastaut (freeman 1999)l tuberose sclerosis (kossoff 2005, coppola 2006)l early onset absence epilepsyl rett syndrome (has 1986)llandau-kleffnerl 亞急性硬化性全腦炎亞急性硬化性全腦炎26行業(yè)精制禁忌癥：禁忌癥：脂肪酸氧化（-氧化）障礙，酮體生成/分解缺陷，丙酮酸羧化酶缺乏癥，嚴(yán)重肝臟疾病，某些線(xiàn)粒體病，卡尼丁缺乏等相對(duì)禁忌癥

18、：相對(duì)禁忌癥：u重度營(yíng)養(yǎng)不良、沒(méi)有辦法維持足夠營(yíng)養(yǎng)者重度營(yíng)養(yǎng)不良、沒(méi)有辦法維持足夠營(yíng)養(yǎng)者u可以通過(guò)外科手術(shù)治療者可以通過(guò)外科手術(shù)治療者u患者或家屬缺乏耐心、不配合治療的患者或家屬缺乏耐心、不配合治療的27行業(yè)精制l 22個(gè)3-4級(jí)研究：系統(tǒng)回顧和meta分析(3-6-12月) （summarised in j h cross epilepsia 49, 2008） -無(wú)發(fā)作：3-35% -減少90%：19-56% -減少50%：15-100%l 一個(gè)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究（e.g neal,j h cross,the lancet neurology,2008) -kdcontrol -mct=lc

19、t -generalized=focal 28行業(yè)精制29行業(yè)精制l快速改善臨床癥狀l1歲，90%發(fā)作 overby pj&kossoff eh, curr treat options neurol 2006; kossoff eh pediatrics 2002 & epilepsia,2008)30行業(yè)精制dravet syndrome）l2年后，75%的患者能減少75%的發(fā)作dravet syndrome: ketogenic dietuduration on the diet: sixteen of the original 24 children stayed on

20、the dietsix patients remained on the diet for 2 yearsfive patients remained on the diet for 3 yearsfive patients for 4 yearsuefficacy of the diet: two years after initiating the diet,16(66.5%) of the initial patients remained on the diet.two (12.5%) patients were seizure freeten (62.5%) patients had

21、 a 75-99% decrease in seizuresthe remaining four (25%) patients had a 50-74% decrease in seizurestwo years after starting the diet,12(75%) children had achieved a75% decrease in their seizures.31行業(yè)精制l肯定有效的方法，可以更早期考慮treatment mae: ketogenic diettreatment mae: ketogenic diet 81 pt mae kd most effectiv

22、e treatmentacth,etx oguni et al,neuropeds 200211 pt mae kd 6 pt50%,4 pt 75-100% sz red fejermen et al,adv neur 200530 pt mae 11 kd, 6 on kd 18 mo,2 sz free 4 50%, red sz caraballo et al enilepsy disord 2006 32行業(yè)精制l 10%的兒童早發(fā)失神是由于glut-1缺陷l glut-1缺陷可能比以前認(rèn)為的更多l(xiāng) kd 是glut-1缺陷唯一有效的療法early onset absence epi

23、lepsy due to glut1 early onset absence epilepsy due to glut1 deficiency(4/34,10%)deficiency(4/34,10%)onset: 2 at 3yrs, 2 at 13-14 mths2 normal intellect, 2 mild intellectual disability2 seizure free on vpaltg2 ongoing absences3 gtcs-12 mths,7yrs,8yrs1 myoclonic seizures at 14 mthsmutations: 3 missen

24、se, 1 insertioninheritance: 2 de novo, 2 inherited33行業(yè)精制l66%患者減少90%的發(fā)作ketogenic diet: tsc experienceketogenic diet: tsc experience12 patients:7 mgh, 5jhh ages 8-18yr,mean duration of kd 2 years (range 2m-5yr) 11/12 experienced50 reduction in seizure frequency at 6mo 8/12 had a 90% response kossoff e

25、t al,epilepsia 20053 patients treated with kgd-2/3 seizure free age 3.5 years 2/3 seizure free within 2 mo of diet initiation, other with significant decrease in seizure frequency coppola,et al, eur j paed neurol 200534行業(yè)精制l7/9:平均在2天內(nèi)終止了發(fā)作firesfiresfires: fever induced refractory epileptic encephalo

26、pathy in school age children devastating epileptic encephatopathy in school age children(desc)ketogenic diet stopped seizured in 7 of 9 patients mean=2daysone stopped the diet and died after status recurredepilepsy affected the other 6 patients long-term nabbout et al, epilepsia 2010 aug 3135行業(yè)精制l 多

27、個(gè)報(bào)道有效ketogenic diet in status epilepticusketogenic diet in status epilepticusin fires (fever induced refractory epileptic encephalopathy)1 9 pts on 4:1 diet by gastric tubelength of status pre kd:4-55 daysseizures stopped in 7 pts within 4-6 d of starting dietreports of success 2 adults used at 101

28、and 20th days of status22 children non-convulsive3worsened focal epilepsy4 1, nabbout et al. epilepsia 2010,aug,31 2, wusthoff,et.al epilepsia 2010:51:1083-1085 3, kumada.et.al.j.child neurol 2010:25:485-4 4,villeneuve.et.al dmcn 2009:51:27636行業(yè)精制生酮飲食治療難治性癲癇的有效率生酮飲食治療難治性癲癇的有效率系列系列1：療效顯著人數(shù)（發(fā)作減少：療效顯著人

29、數(shù)（發(fā)作減少50%）；系列）；系列2：療效不顯著人數(shù)；系列：療效不顯著人數(shù)；系列3：失訪人數(shù)。：失訪人數(shù)。journal of child neurology.2006,21(3),193-19837行業(yè)精制生酮飲食的起效時(shí)間生酮飲食的起效時(shí)間時(shí)時(shí) 間間人數(shù)比例人數(shù)比例38行業(yè)精制生酮飲食的評(píng)估依據(jù)生酮飲食的評(píng)估依據(jù)l 要求患者堅(jiān)持使用3個(gè)月的生酮飲食l 使用生酮飲食有效控制發(fā)作的患者中有接近90%能繼續(xù)堅(jiān)持這種飲食l 對(duì)于有效的患者盡量要求堅(jiān)持二年39行業(yè)精制住院前的檢測(cè)住院前的檢測(cè)u常規(guī)檢查：見(jiàn)附表u特殊檢查：遺傳代謝病的篩查40行業(yè)精制注意存在的腎結(jié)石、家族性血脂異常、嚴(yán)重肝臟疾病、慢性

30、代謝注意存在的腎結(jié)石、家族性血脂異常、嚴(yán)重肝臟疾病、慢性代謝性酸中毒和進(jìn)食困難等情況。性酸中毒和進(jìn)食困難等情況。41行業(yè)精制輔助檢查輔助檢查1.腎臟超聲和腎病診斷（腎結(jié)石家族史）2.腦電圖3.mri4.腦脊液5.心電圖（心臟病家族史）42行業(yè)精制與其他抗癲癇藥物合用的問(wèn)題與其他抗癲癇藥物合用的問(wèn)題應(yīng)避免長(zhǎng)期與碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺、唑尼沙胺、托吡酯）合用適量減少苯巴比妥丙戊酸可能加重肝功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，妨礙酮體的產(chǎn)生43行業(yè)精制住院期間的工作步驟住院期間的工作步驟第第1日日 患者禁食（必要時(shí)可服用雞蛋和純牛奶）患者禁食（必要時(shí)可服用雞蛋和純牛奶） 禁食可維持禁食可維持12-2412-24小時(shí)

31、，也可省略此步驟，直接開(kāi)始生酮飲食。但小時(shí)，也可省略此步驟，直接開(kāi)始生酮飲食。但禁食本身通常會(huì)引起戲劇性的發(fā)作改善，低血糖、嘔吐和嗜睡可禁食本身通常會(huì)引起戲劇性的發(fā)作改善，低血糖、嘔吐和嗜睡可能在此階段發(fā)生，但多為短暫性能在此階段發(fā)生，但多為短暫性 確定患者全天熱量攝入和蛋白質(zhì)攝入確定患者全天熱量攝入和蛋白質(zhì)攝入44行業(yè)精制第第2日日 予熱卡總量的予熱卡總量的1/31/3作為飲食來(lái)源作為飲食來(lái)源. . 以健酮營(yíng)養(yǎng)粉以健酮營(yíng)養(yǎng)粉作為住院期間的主食作為住院期間的主食 監(jiān)測(cè)血糖（監(jiān)測(cè)血糖（q6h-q8hq6h-q8h）；血酮）；血酮/ /尿酮；必要時(shí)查血尿酮；必要時(shí)查血?dú)夥治鰵夥治?營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行

32、相關(guān)培訓(xùn)營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)45行業(yè)精制第第3日日u 予熱卡總量的予熱卡總量的2/32/3作為飲食來(lái)源作為飲食來(lái)源u 監(jiān)測(cè)血糖（監(jiān)測(cè)血糖（q6h-q8hq6h-q8h）；血酮）；血酮/ /尿酮；必尿酮；必要時(shí)查血?dú)夥治鲆獣r(shí)查血?dú)夥治?6行業(yè)精制第第4日日l(shuí) 予以卡總量的全量為飲食來(lái)源予以卡總量的全量為飲食來(lái)源l 監(jiān)測(cè)血糖（監(jiān)測(cè)血糖（q6h-q8hq6h-q8h）；血酮）；血酮/ /尿酮；必尿酮；必要時(shí)查血?dú)夥治鲆獣r(shí)查血?dú)夥治?7行業(yè)精制第第5日日第第14日日l(shuí) 視情況可予出院，出院前檢查基礎(chǔ)血糖，視情況可予出院，出院前檢查基礎(chǔ)血糖，血尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、白血尿常規(guī)，肝腎功能、電

33、解質(zhì)、血脂、白蛋白蛋白l 醫(yī)生需要再對(duì)患者進(jìn)行教育，督促患者多醫(yī)生需要再對(duì)患者進(jìn)行教育，督促患者多與營(yíng)養(yǎng)師主動(dòng)交流。與營(yíng)養(yǎng)師主動(dòng)交流。48行業(yè)精制維持治療和隨診維持治療和隨診1.應(yīng)該密切觀察和跟蹤隨訪應(yīng)該密切觀察和跟蹤隨訪2.主要是實(shí)驗(yàn)室評(píng)估（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)（血清主要是實(shí)驗(yàn)室評(píng)估（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)（血清碳酸氫鹽、鈣、鋅、鎂、鉀、鈉和磷酸鹽）、肝腎碳酸氫鹽、鈣、鋅、鎂、鉀、鈉和磷酸鹽）、肝腎功能（功能（alt、ast、蛋白、尿酸、肌酐）、空腹血、蛋白、尿酸、肌酐）、空腹血脂（甘油三酯、膽固醇）、尿常規(guī)、尿鈣和肌酐、脂（甘油三酯、膽固醇）、尿常規(guī)、尿鈣和肌酐、抗驚厥藥物濃度、尿有機(jī)酸、血

34、清氨基酸抗驚厥藥物濃度、尿有機(jī)酸、血清氨基酸3.隨訪時(shí)間：第一年，至少隨訪時(shí)間：第一年，至少3個(gè)月復(fù)查一次，并聽(tīng)取相個(gè)月復(fù)查一次，并聽(tīng)取相關(guān)建議，營(yíng)養(yǎng)缺乏的高危患兒，需經(jīng)常門(mén)診復(fù)診。關(guān)建議，營(yíng)養(yǎng)缺乏的高?；純?，需經(jīng)常門(mén)診復(fù)診。49行業(yè)精制開(kāi)展生酮飲食所需物品開(kāi)展生酮飲食所需物品l 電子秤：精確到電子秤：精確到0.1克；克；l 生酮飲食專(zhuān)用軟件及菜譜；生酮飲食專(zhuān)用軟件及菜譜；l 尿酮試紙；尿酮試紙；l 血酮儀及其試紙；血酮儀及其試紙；l 尿隱血試紙；尿隱血試紙；l 生酮飲食成品：生酮營(yíng)養(yǎng)粉；生酮飲食成品：生酮營(yíng)養(yǎng)粉；l 其他生酮飲食專(zhuān)用成品：專(zhuān)用蛋白粉，鈣磷飲品，其他生酮飲食專(zhuān)用成品：專(zhuān)用蛋白粉

35、，鈣磷飲品，多維礦飲品，左旋肉堿，專(zhuān)用調(diào)和油等。多維礦飲品，左旋肉堿，專(zhuān)用調(diào)和油等。50行業(yè)精制l早餐：生酮奶一杯（生酮營(yíng)養(yǎng)粉）l配生酮小蛋糕l配雞蛋（煮，煎，蒸）l配少量蔬菜51行業(yè)精制l生酮奶l生酮小蛋糕l各式生酮配餐52行業(yè)精制 生酮配餐的計(jì)算很復(fù)雜？ 53行業(yè)精制l 香菇蒸鱈魚(yú)香菇蒸鱈魚(yú)原料：鱈魚(yú)，香菇（水發(fā)），姜少量調(diào)料：l 蒸魚(yú)豉油1小匙橄欖油做法：1、把鱈魚(yú)洗凈，瀝干水分；香菇洗凈，去蒂，切成薄片。2、取一個(gè)小碗，加入一匙蒸魚(yú)豉油，少許姜末以及橄欖油攪拌均勻，做成味汁。3、把鱈魚(yú)放入盤(pán)中，把切好的香菇片擺在鱈魚(yú)上，均勻的澆上調(diào)制好的味汁，放入蒸鍋大火蒸約6分鐘可以了。 4、最后淋

36、上健酮生酮調(diào)和油即可小貼士：l 在超市買(mǎi)到的鱈魚(yú)一般都是冰凍的，在挑選的時(shí)候要選冰較薄，鱈魚(yú)較厚的，鱗片分明。l 鹽可不放，蒸魚(yú)豉油本身就是咸的。54行業(yè)精制l 困倦、嗜睡困倦、嗜睡-低血糖、藥物l 過(guò)分酮癥過(guò)分酮癥 -惡心、嘔吐、代謝性酸中毒、嗜睡、過(guò)度呼吸 -如果發(fā)生，10ml 含糖液，可重復(fù)l 脫水脫水 -酮癥引起困倦和降低饑渴感l(wèi) 低血糖低血糖：（低于2-2.5) -如果發(fā)生，10ml 含糖液，可重復(fù)l 便秘便秘:纖維素或緩瀉劑l 肝酶升高肝酶升高l 一過(guò)性甘油三酯和膽固醇升高一過(guò)性甘油三酯和膽固醇升高55行業(yè)精制l 便秘便秘l 腎結(jié)石腎結(jié)石 (3-7%) -尿隱血試紙監(jiān)測(cè)，口服枸櫞酸

37、鉀預(yù)防（sampath a,kossoff eh.journal of child neurology 2007)l 生長(zhǎng)緩慢生長(zhǎng)緩慢 -小嬰兒可能明顯，但無(wú)證據(jù)與身高和健康相關(guān)，體重能正常增長(zhǎng)（vining dncn 2002;44:796-802)l 骨折風(fēng)險(xiǎn)輕度升高骨折風(fēng)險(xiǎn)輕度升高(groesbeck dk, kossoffeh.dev med and child neurol.2006) -補(bǔ)充鈣和維生素 -骨密度掃描l 輕度甘油三酯和膽固醇升高輕度甘油三酯和膽固醇升高 -最近的長(zhǎng)程隨訪研究顯示無(wú)顯著影響(groesbeck dk, kossoff eh.dev med and chi

38、ld neurol.2006)56行業(yè)精制生酮飲食的停止生酮飲食的停止u生酮飲食的停止一般分為兩種情況生酮飲食的停止一般分為兩種情況l 一是因無(wú)效或無(wú)法堅(jiān)持而中止，一是因無(wú)效或無(wú)法堅(jiān)持而中止，l 二是患者的癲癇發(fā)作得到控制而逐漸恢復(fù)到正常飲食。二是患者的癲癇發(fā)作得到控制而逐漸恢復(fù)到正常飲食。 如果有效，可堅(jiān)持生酮飲食如果有效，可堅(jiān)持生酮飲食23年，然后視乎患者和家長(zhǎng)年，然后視乎患者和家長(zhǎng)是否愿意繼續(xù)堅(jiān)持。是否愿意繼續(xù)堅(jiān)持。 對(duì)于對(duì)于glu-1、pdh缺乏癥和結(jié)節(jié)性硬化的患者應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)缺乏癥和結(jié)節(jié)性硬化的患者應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。間。u應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)師的協(xié)助下每應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)師的協(xié)助下每2-3個(gè)月降低一次生酮飲

39、食個(gè)月降低一次生酮飲食的比例，如將的比例，如將4:1降到降到3:1,3:1降到降到2:1，直到酮癥，直到酮癥消失。不建議家長(zhǎng)自行中止生酮飲食。消失。不建議家長(zhǎng)自行中止生酮飲食。57行業(yè)精制www.k58行業(yè)精制家屬出院后工作細(xì)則家屬出院后工作細(xì)則l 每日：癲癇發(fā)作日記（發(fā)作次數(shù)，程度，類(lèi)型）；測(cè)每日：癲癇發(fā)作日記（發(fā)作次數(shù)，程度，類(lèi)型）；測(cè) 量尿量尿 酮，不良反應(yīng)記錄酮，不良反應(yīng)記錄l 每周：測(cè)量身高、體重、尿隱血每周：測(cè)量身高、體重、尿隱血l 每月：復(fù)診、測(cè)量血酮每月：復(fù)診、測(cè)量血酮l 每季：血脂，尿酸，肝、腎功能，血常規(guī)，尿常規(guī)，每季：血脂，尿酸，肝、腎功能，血常規(guī)，尿常規(guī)，鈣、磷等電解質(zhì)

40、，微量元素，膽囊、泌尿系超聲，左鈣、磷等電解質(zhì)，微量元素，膽囊、泌尿系超聲，左手含腕關(guān)節(jié)手含腕關(guān)節(jié)x片正側(cè)位片等片正側(cè)位片等l 必要時(shí)可調(diào)整監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。必要時(shí)可調(diào)整監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。59行業(yè)精制l卡尼丁（左旋肉堿）主要存在于骨骼肌和卡尼?。ㄗ笮鈮A）主要存在于骨骼肌和心肌心肌l75%來(lái)源于食物（肉、魚(yú)），來(lái)源于食物（肉、魚(yú)），25%在體內(nèi)在體內(nèi)肝、腎和腦中由賴(lài)氨酸和蛋氨酸合成。肝、腎和腦中由賴(lài)氨酸和蛋氨酸合成。l在脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)、解毒、調(diào)節(jié)線(xiàn)粒體功能和在脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)、解毒、調(diào)節(jié)線(xiàn)粒體功能和穩(wěn)定細(xì)胞膜方面有重要意義。穩(wěn)定細(xì)胞膜方面有重要意義。l缺乏：缺乏：肌張力低，進(jìn)行性肌無(wú)力，昏睡，昏迷，肌張力低，進(jìn)行性肌無(wú)

41、力，昏睡，昏迷，驚厥，沒(méi)有酮癥的低血糖，脂肪肝，高血氨，急驚厥，沒(méi)有酮癥的低血糖，脂肪肝，高血氨，急性心功能不全，循環(huán)衰竭性心功能不全，循環(huán)衰竭。60行業(yè)精制l50100mg/kg/d (devivo,1998;berry-kravis,2001)l緩慢加量l在酮體下降的時(shí)候可否用于“升高酮體”？supplementationsupplementationdevivo et al ,1998-if biochemically deficient-100mg/kg daily in 3-4 doses,max 2g dailyberry-kravis et al,2001-50mg/kg if

42、deficientrisk of adverse affects if doses started too quickly without gradual build upuse of carnitine in dietary fine-use of carnitine in dietary fine-tuningtuningcan we use it as a fine-tuning tool even if levels normal, especially if ketones drop?always discuss with medical teamstart slowly and b

43、uild up dose graduallymonitor free carnitine and ketone levelsonly make one dietary change at once61行業(yè)精制尤其適合青少年和成人 -不需住院 -10g/d碳水化合物開(kāi)始 -沒(méi)有熱量、脂肪和蛋白質(zhì)等限制 -不需稱(chēng)量，鼓勵(lì)高脂飲食 -酮癥和腎結(jié)石更少62行業(yè)精制l129兒童和成人: -44%減少50%發(fā)作 -28%減少90%發(fā)作 -起效快，（類(lèi)似kd，2周） koffoff neurology 2003; koffoff epilepsia 2006;kang epilepsia 2007; koffoff epilepsy behav 2007;ito brain dev 2007; koffoff epilepsia 2008; carrette clin neuro neurosurg 2008;weber seizure 2008; porta seizure 200963行業(yè)精制l更能“解放”的飲食l允許更多碳水化合物的攝入，選擇升糖指數(shù)50% : 42%(1m);50%(3m),54%(6m),66%(12m). 64行業(yè)精制