靜脈血栓栓塞癥ppt課件

1、靜脈血栓栓塞癥的診斷靜脈血栓栓塞癥的診斷 指南學習體會指南學習體會有影響力的指南有影響力的指南n 2012 2012年美國胸科醫(yī)師學院年美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)(ACCP)nAntithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) n 2008 2008年歐洲心臟協(xié)會（年歐洲心臟協(xié)會（ESCESC）nGuidelines on the diagnosis and manageme

2、nt of acute pulmonary embolismEuropean Heart JournalEuropean Heart Journal 2008; 29: 22762008; 29: 227623152315nDVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成nPTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥nVTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT同一疾病同一疾病,不同發(fā)病部位不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)不同階段的不同表現(xiàn) 從從

3、 DVT- PTE到到 VTE從病理生理到臨床從病理生理到臨床全方位認識全方位認識VTE 約約50%近端近端DVT并發(fā)并發(fā)PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusA strong relationship between DVT & PTECountry/Region Extrapolated Incidence Population

4、Estimated Used Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics)中國中國3,103,8631,298,847,624印度印度2,545,2051,065,070,607日本日本 304,288 127,333,002香港香港 16,381 6,855,125Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) 比利時比利時 24,729 10,348,276 法國法國 144,396 60,424,213 德國德國 196,970 82,424,609 VTE-PTE其

5、實如此多見其實如此多見 疾病人群 DVT發(fā)生率 長期臥床病人 10-20% 神經(jīng)外科手術 15-40% 休克 20-50% 脛骨骨折 20-70% 髖部或膝蓋手術 40-60% 大創(chuàng)傷 40-70% 脊髓損傷 60-80% 綜合ICU 10-80% 普通的腹部外科手術 15-40%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl)VTE-易患因素易患因素n涉及專業(yè)學科眾多涉及專業(yè)學科眾多n臨床表現(xiàn)復雜多樣臨床表現(xiàn)復雜多樣臨床診斷臨床診斷VTE的困難之處的困難之處婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科呼

6、吸科呼吸科血液科血液科影像科影像科心臟科心臟科骨科骨科血管外科血管外科急診科急診科 VTEVTE涉及的專業(yè)學科涉及的專業(yè)學科PTE的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 癥狀 確診 排除呼吸困難 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%暈厥 19 11% 體征 確診 排除呼吸加快 70 68%心動過速 26 23%DVT體征 26 10%發(fā)熱 7 17%面色蒼白 11 9%PTE臨床可能性評分系統(tǒng)臨床可能性評分系統(tǒng) DVT臨床可能性評分系統(tǒng)臨床可能性評分系統(tǒng) （Wells評分）評分）變量 分值易發(fā)因素近期臥床3天，或12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術 1 癱瘓、不

7、完全癱瘓或近期下肢石膏固定 1 腫瘤 1癥狀沿深靜脈走行的局部疼痛 1全下肢的水腫 1體征與無癥狀側(cè)相比，小腿水腫大于3cm（脛骨粗隆下10cm） 1 局限于有癥狀腿部的指凹性水腫 1DVT和診斷為其他疾病的可能性一樣大 -2臨床可能性：低度臨床可能性：低度0; 中度中度 1.0-2.0; 高度高度3.0 PTE診斷策略診斷策略n根據(jù)臨床情況疑診根據(jù)臨床情況疑診PTEn危險因素、臨床；危險因素、臨床；ECG、X線胸片、線胸片、ABGnD-Dimer 檢測檢測,BNP, TNI等等n超聲檢查：心臟，下肢靜脈超聲檢查：心臟，下肢靜脈n對疑診病例合理安排進行確診檢查對疑診病例合理安排進行確診檢查n核

8、素核素V/Q；CTPA；MRPA；PAAn尋找尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）的成因和危險因素（求因）PTE診斷方法 D二聚體敏感性95，特異性40腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治療住院治療 + 低危低危 (1%) 早期出院或院外治療早期出院或院外治療 a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。非高危非高危 2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標年急性肺栓塞危險分層的主

9、要指標 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋螺旋CT示右心擴大示右心擴大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導管術示右心室壓力增大右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽性陽性 a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg達達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。低血容量或敗血癥所致低血壓?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊撸ò榈脱獕夯蛐菘耍┛梢筛呶＜毙?/p>

10、肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行肺動脈增強是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查檢查 否否 是是 超聲心動圖超聲心動圖 右心負荷右心負荷 增強增強CT檢查檢查 不增加不增加 增加增加 陽性陽性 陰性陰性 具備增強具備增強CT檢查條件檢查條件 且病情穩(wěn)定且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療按肺栓塞治療 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫驅(qū)ふ移渌∫驅(qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床

11、可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚體二聚體 增強增強CT 陰性陰性 陽性陽性 無肺栓塞無肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治療不治療 增強增強CT 不治療不治療 治療治療 或進一步尋找其他原因或進一步尋找其他原因 無肺栓塞無肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治療不治療 治療治療診斷策略診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞診斷流程DVT診斷方法診斷方法 DVT的輔助檢查的輔助檢查靜脈超聲檢查靜脈超聲檢查螺旋螺旋CT靜脈造影（靜脈造影（CTV）放射性核素血管掃描檢查放射性核素血管掃描檢查X-靜脈造影：靜脈造影：“金標準金標準”（少做）（少做）血漿血漿D-二聚體測定二聚體測定肢體阻抗容積圖（肢體阻抗容積圖（IPG）替代金標準替代金標準PTE診斷策略診斷策略n 初發(fā)初發(fā) DVT的診斷流程