最新AHF的臨床類型精選PPT文檔

1、定義與分級定義與分級 本指南將本指南將ahf定義為由于心功能異常定義為由于心功能異常而引起的癥狀及體征的急性發(fā)作，既往有而引起的癥狀及體征的急性發(fā)作，既往有或無心臟病史的病人均可發(fā)生其原因可以或無心臟病史的病人均可發(fā)生其原因可以是收縮或舒張功能不全，心律失常，或心是收縮或舒張功能不全，心律失常，或心臟前后負荷失調(diào)所致。臟前后負荷失調(diào)所致。ahf通常是致命的，通常是致命的，需要緊急處理。需要緊急處理。表表1 ahf的臨床類型的臨床類型臨床類型臨床類型心率心率sbpmmhgci l/(minm2)pcwp mmhgkillip/forrester分級分級利尿利尿后尿后尿量量低灌注低灌注現(xiàn)象現(xiàn)象終末

2、終末器官器官低灌低灌注注1.慢性心衰失慢性心衰失代償代償+/-正常低正常低值值/高高正常低正常低值值/高高輕度升輕度升高高k/f+/-2.伴高血壓伴高血壓/高血壓危象高血壓危象的的ahf通常增通常增快快高高+/-18kf+/-+/-+,伴伴cns癥癥狀狀3.伴肺水腫的伴肺水腫的ahf+正常低正常低值值低低升高升高k /f+/-4a.心源性休心源性休克克/低心排綜低心排綜合征合征+正常低正常低值值低低,16k f低低+4b.嚴重心源嚴重心源性休克性休克90次次/min9018k f 非常低非常低+5.高心排性心高心排性心衰衰+/-+/-k f+-6.急性右心衰急性右心衰通常慢通常慢低低低低低低f

3、+/-+/-，急，急性發(fā)作性發(fā)作+/-killip分級被分為四級：分級被分為四級： 級無心力衰竭，沒有心功能失代償?shù)陌Y狀；級無心力衰竭，沒有心功能失代償?shù)陌Y狀； 級心力衰竭，診斷標準包括啰音、級心力衰竭，診斷標準包括啰音、s3奔馬律奔馬律和肺靜脈高壓，伴中下肺野濕啰音的肺充血；和肺靜脈高壓，伴中下肺野濕啰音的肺充血； 級嚴重的心力衰竭，伴滿肺濕啰音的明顯的級嚴重的心力衰竭，伴滿肺濕啰音的明顯的肺水腫；肺水腫； 級心源性休克，癥狀包括低血壓（級心源性休克，癥狀包括低血壓（sbp90 mm hg），外周血管收縮的證據(jù)如少尿、發(fā)紺和），外周血管收縮的證據(jù)如少尿、發(fā)紺和出汗出汗。forrester血流

4、動力學(xué)分型血流動力學(xué)分型分型分型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)pcwpkpa(mmhg)cil/(minm2)治療原則治療原則病死病死率率(%)肺淤肺淤血水血水腫腫周圍周圍灌注灌注不足不足-2.4(18)2.2鎮(zhèn)靜劑，監(jiān)視病情變化鎮(zhèn)靜劑，監(jiān)視病情變化3+- 2.4(18) 2.2血壓正常者，給利尿劑血壓正常者，給利尿劑血壓高者，給血管擴張劑血壓高者，給血管擴張劑9-+ 2.4(18) 2.2血壓低，心率快者血壓低，心率快者給擴充容量劑給擴充容量劑血壓低心率慢者血壓低心率慢者采用臨時心臟起博采用臨時心臟起博23+ 2.4(18) 2.2血壓正常者給血管擴張劑血壓正常者給血管擴張劑血壓低者給正變力劑或血壓低者給

5、正變力劑或(和和)輔輔助循環(huán)助循環(huán)51 對于首次發(fā)病的對于首次發(fā)病的ahf患者，可以用患者，可以用killip分級和分級和forrester分級評價心功能，分級評價心功能，最適用于急性心肌梗死后的最適用于急性心肌梗死后的ahf患者?；颊摺?killip分級依據(jù)臨床體征和胸片發(fā)現(xiàn)，分級依據(jù)臨床體征和胸片發(fā)現(xiàn)， forrester分級依據(jù)臨床體征和血流動力分級依據(jù)臨床體征和血流動力學(xué)指標，與治療策略及預(yù)后緊密相連。學(xué)指標，與治療策略及預(yù)后緊密相連。 臨床危重度分級臨床危重度分級 依據(jù)外周循環(huán)（灌注）情況及肺部依據(jù)外周循環(huán)（灌注）情況及肺部聽診（淤血），將心衰分為聽診（淤血），將心衰分為4級。級。級

6、：級：干、暖；干、暖；級：濕、暖；級：濕、暖；級：干、冷。級：干、冷。級：濕、冷。級：濕、冷。診斷診斷 ahf的診斷主要依據(jù)癥狀及臨床表現(xiàn)，的診斷主要依據(jù)癥狀及臨床表現(xiàn)，輔以適當?shù)膶嶒炇覚z查，包括心電圖、胸輔以適當?shù)膶嶒炇覚z查，包括心電圖、胸片、生化標志物、超聲心動圖等。片、生化標志物、超聲心動圖等。 所有嚴重的所有嚴重的ahf患者都應(yīng)進行動脈血氣分析評價氧合患者都應(yīng)進行動脈血氣分析評價氧合情況情況氧分壓氧分壓(po2)、通氣情況、通氣情況二氧化碳分壓二氧化碳分壓(pco2)、酸堿、酸堿平衡（平衡（ph值）和堿剩余。脈搏血氧測定及潮氣末值）和堿剩余。脈搏血氧測定及潮氣末co2測定測定等無創(chuàng)檢測

7、方法可以替代動脈血氣分析等無創(chuàng)檢測方法可以替代動脈血氣分析(證據(jù)等級證據(jù)等級c)。 血漿血漿b型利鈉肽型利鈉肽(bnp)是在心室壁張力增加及容量負荷是在心室壁張力增加及容量負荷過重時心室釋放的。目前已經(jīng)用于急診室呼吸困難的病人作過重時心室釋放的。目前已經(jīng)用于急診室呼吸困難的病人作為排除或確定充血性心力衰竭的指標。為排除或確定充血性心力衰竭的指標。bnp對排除心衰有對排除心衰有很高的陰性預(yù)測價值。很高的陰性預(yù)測價值。 對于與冠狀動脈相關(guān)的病變?nèi)绮环€(wěn)定心絞痛或心肌梗死，對于與冠狀動脈相關(guān)的病變?nèi)绮环€(wěn)定心絞痛或心肌梗死，血管造影非常重要，現(xiàn)已證實再血管化治療能夠改善預(yù)后血管造影非常重要，現(xiàn)已證實再血

8、管化治療能夠改善預(yù)后（類建議，證據(jù)等級類建議，證據(jù)等級b）。）。ahf監(jiān)護的建議類類：1.在急性失代償階段，在急性失代償階段，ecg監(jiān)測是必需的（監(jiān)測監(jiān)測是必需的（監(jiān)測心律失常及心律失常及st段變化），尤其是心肌缺血或心段變化），尤其是心肌缺血或心律失常是導(dǎo)致律失常是導(dǎo)致ahf的主要原因時（證據(jù)級別的主要原因時（證據(jù)級別c）。）。2.藥物治療期間血壓監(jiān)測是非常關(guān)鍵的，并且應(yīng)藥物治療期間血壓監(jiān)測是非常關(guān)鍵的，并且應(yīng)定時測量（例如每定時測量（例如每5min測量一次），直到血管測量一次），直到血管擴張劑、利尿劑、正性肌力藥的劑量穩(wěn)定時。擴張劑、利尿劑、正性肌力藥的劑量穩(wěn)定時。在無強烈的血管收縮和過快

9、的心率時，無創(chuàng)性在無強烈的血管收縮和過快的心率時，無創(chuàng)性自動袖帶血壓測量是可靠的（證據(jù)級別自動袖帶血壓測量是可靠的（證據(jù)級別c）。）。3. 所有給予吸氧治療的病情不穩(wěn)定的患者均所有給予吸氧治療的病情不穩(wěn)定的患者均應(yīng)進行連續(xù)脈搏血氧監(jiān)測。所有急性失代應(yīng)進行連續(xù)脈搏血氧監(jiān)測。所有急性失代償期接受氧療的患者也均應(yīng)定時（如每小償期接受氧療的患者也均應(yīng)定時（如每小時一次）監(jiān)測脈搏血氧（證據(jù)級別時一次）監(jiān)測脈搏血氧（證據(jù)級別c）。）。4. 應(yīng)避免過度關(guān)注右房壓，因在應(yīng)避免過度關(guān)注右房壓，因在ahf中右房中右房壓幾乎與左房壓無關(guān)，因此也與左室充盈壓幾乎與左房壓無關(guān)，因此也與左室充盈壓無關(guān)。中心靜脈壓也會受到

10、重度三尖瓣壓無關(guān)。中心靜脈壓也會受到重度三尖瓣反流及呼氣末正壓通氣（反流及呼氣末正壓通氣（peep）的影響）的影響（證據(jù)級別（證據(jù)級別c）。）。aa類類 中心靜脈置管，因其連通了中心靜中心靜脈置管，因其連通了中心靜脈循環(huán)，所以可用來輸液及給藥，可脈循環(huán)，所以可用來輸液及給藥，可監(jiān)測中心靜脈壓（監(jiān)測中心靜脈壓（cvp）及靜脈血氧）及靜脈血氧飽和度飽和度(svo2 )，svo2可評估血氧的運可評估血氧的運輸情況（證據(jù)級別輸情況（證據(jù)級別c）。）。bb類類1.多普勒超聲可以監(jiān)測心輸出量及前負荷（證據(jù)級多普勒超聲可以監(jiān)測心輸出量及前負荷（證據(jù)級別別c）。）。2.因血流動力學(xué)不穩(wěn)定而需要連續(xù)監(jiān)測動脈血壓

11、或因血流動力學(xué)不穩(wěn)定而需要連續(xù)監(jiān)測動脈血壓或需多次進行動脈血氣分析的患者可置入動脈導(dǎo)管需多次進行動脈血氣分析的患者可置入動脈導(dǎo)管（證據(jù)級別（證據(jù)級別c）。）。3.對傳統(tǒng)治療未產(chǎn)生預(yù)期效果的血流動力學(xué)不穩(wěn)定對傳統(tǒng)治療未產(chǎn)生預(yù)期效果的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用肺動脈導(dǎo)管（的患者建議使用肺動脈導(dǎo)管（pac），來檢測液），來檢測液體負荷狀態(tài)，并指導(dǎo)血管活性藥物及正性肌力藥體負荷狀態(tài)，并指導(dǎo)血管活性藥物及正性肌力藥物使用。一旦不需要立即拔除（證據(jù)級別物使用。一旦不需要立即拔除（證據(jù)級別c）。）。ahf的急診處理目標的急診處理目標 ahf緊急處理的目標是緩解癥狀，穩(wěn)定緊急處理的目標是緩解癥狀，穩(wěn)定血流

12、動力學(xué)狀況。一般認為血流動力學(xué)參數(shù)血流動力學(xué)狀況。一般認為血流動力學(xué)參數(shù)的改善（主要是心輸出量和每搏量的增加，的改善（主要是心輸出量和每搏量的增加，肺毛細血管楔壓和右房壓的降低）對肺毛細血管楔壓和右房壓的降低）對ahf的的治療是有益的。但僅有血流動力學(xué)參數(shù)的改治療是有益的。但僅有血流動力學(xué)參數(shù)的改善有時可能會產(chǎn)生誤判，所以同時還需緩解善有時可能會產(chǎn)生誤判，所以同時還需緩解伴隨的癥狀（呼吸困難和伴隨的癥狀（呼吸困難和/或疲勞等）?；蚱诘龋?。表表2 ahf的治療目標的治療目標臨床臨床實驗室檢查實驗室檢查血流動力學(xué)血流動力學(xué)結(jié)局結(jié)局耐受度耐受度癥狀（呼吸癥狀（呼吸困難和困難和/或或乏力）乏力）血清

13、電解質(zhì)血清電解質(zhì)正常正常肺毛細血管肺毛細血管楔壓楔壓2 g/(kgmin)用于用于ahf伴有低血壓的患者。靜脈滴注低劑量伴有低血壓的患者。靜脈滴注低劑量23 g/(kgmin)時，它可使失代償性心衰伴有時，它可使失代償性心衰伴有低血壓和尿量減少的患者增加腎血流量，增加尿量。低血壓和尿量減少的患者增加腎血流量，增加尿量。但如無反應(yīng)，應(yīng)停止使用（但如無反應(yīng)，應(yīng)停止使用（b類建議，證據(jù)級別類建議，證據(jù)級別c）。）。 嚴重的嚴重的ahf不伴有外周低灌注時使用正性肌力藥存在很不伴有外周低灌注時使用正性肌力藥存在很大爭議。最近的一些證據(jù)顯示，使用正性肌力藥后盡管血流大爭議。最近的一些證據(jù)顯示，使用正性肌力

14、藥后盡管血流動力學(xué)有所改善，但多巴酚丁胺及米力農(nóng)增加動力學(xué)有所改善，但多巴酚丁胺及米力農(nóng)增加ahf患者的死患者的死亡率，可能是由于增加了心肌梗死和室性心動過速的發(fā)生率亡率，可能是由于增加了心肌梗死和室性心動過速的發(fā)生率所致。因此，依據(jù)本指南，多巴酚丁胺僅適用于外周低灌注所致。因此，依據(jù)本指南，多巴酚丁胺僅適用于外周低灌注（低血壓、腎功能減退）伴或不伴充血或肺水腫，使用最佳（低血壓、腎功能減退）伴或不伴充血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴張劑無效時（劑量的利尿劑和血管擴張劑無效時（a類建議，證據(jù)級別類建議，證據(jù)級別c）。米力農(nóng)也僅適用于外周低灌注伴或不伴充血，使用最）。米力農(nóng)也僅適用于外周

15、低灌注伴或不伴充血，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴張劑無效時，用來維持血壓（佳劑量的利尿劑和血管擴張劑無效時，用來維持血壓（ b類建議，證據(jù)級別類建議，證據(jù)級別c）;以及病人使用以及病人使用 受體阻滯劑，和受體阻滯劑，和/或?qū)驅(qū)Χ喟头佣“窡o足夠的反應(yīng)時應(yīng)用米力農(nóng)優(yōu)于多巴酚丁胺多巴酚丁胺無足夠的反應(yīng)時應(yīng)用米力農(nóng)優(yōu)于多巴酚丁胺（a類建議，證據(jù)級別類建議，證據(jù)級別c）。）?？?結(jié)ahfahf的最初治療包括的最初治療包括：l面罩吸氧或通過面罩吸氧或通過cpap吸氧（使吸氧（使sao2達達9496%）l使用硝酸鹽或硝普鈉擴張血管使用硝酸鹽或硝普鈉擴張血管l使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜脈注射，

16、若使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點）需要可持續(xù)靜點）l使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動力學(xué)使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動力學(xué)l如果臨床表現(xiàn)為前負荷依賴性并有低充盈壓的表現(xiàn)，應(yīng)靜如果臨床表現(xiàn)為前負荷依賴性并有低充盈壓的表現(xiàn)，應(yīng)靜脈補液。這需要檢測對輸液的反應(yīng)脈補液。這需要檢測對輸液的反應(yīng)l其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療l急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)進行心導(dǎo)管治療急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)進行心導(dǎo)管治療和造影，進一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療和造影，進一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療l應(yīng)

17、適當使用應(yīng)適當使用受體阻滯劑和其他藥物治療受體阻滯劑和其他藥物治療 對最初治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨對最初治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動力學(xué)特征進行進一步的特殊治療。床和血流動力學(xué)特征進行進一步的特殊治療。這包括在嚴重的心衰失代償時使用正性肌力這包括在嚴重的心衰失代償時使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時使用正性肌藥或鈣增敏劑，或心源性休克時使用正性肌力藥。力藥。ahf的治療目的是糾正低氧血癥，增的治療目的是糾正低氧血癥，增加心輸出量，腎灌注、鈉排出和尿量。其他加心輸出量，腎灌注、鈉排出和尿量。其他治療包括靜脈應(yīng)用氨茶堿或治療包括靜脈應(yīng)用氨茶堿或2受體激動劑以受體激動劑以使氣管擴張。在難治性心衰中可能會使用除使氣管擴張。在難治性心衰中可能會使用除顫或透析。顫或透析。 對難治性心衰或終末期心衰病人應(yīng)給對難治性心衰或終末期心衰病人應(yīng)給予進一步支持治療：包括主動