宮腔鏡在婦科疾病診治中的臨床應(yīng)用

1、 鄂州市婦幼保健院陶珍桂 孫曄l宮腔鏡技術(shù)是近代婦科領(lǐng)域里的一門新科學(xué)，宮腔鏡檢查能直接檢視子宮腔內(nèi)的生理與病理變化，為婦科疾病的診治開拓了新的方法，特別是宮腔鏡手術(shù)具有不開腹、無(wú)切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，又有能保留子宮的優(yōu)點(diǎn)。這一新的醫(yī)療技術(shù)顯示了強(qiáng)大的生命力和廣闊的發(fā)展前景，揭開了婦科手術(shù)劃時(shí)代的變革。l早在1869年，Pantaleoni應(yīng)用原始宮腔鏡，借助于燭光和凹面反射鏡，在人類檢查了第一例絕經(jīng)后陰道流血者發(fā)現(xiàn)宮腔息肉以來(lái)，其后100余年不少學(xué)者致力于探索宮腔內(nèi)的奧秘研究，但由于子宮的解剖生理特點(diǎn)和器械光電系統(tǒng)的缺陷，效果尚不夠理想。直至20世紀(jì)70年代，隨著纖維光學(xué)、冷光源的出現(xiàn)以及膨

2、宮方法的改進(jìn)，宮腔鏡的檢查才比較廣泛地應(yīng)用于臨床。90年代電視宮腔鏡以及宮腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，使宮腔鏡成為婦科疾病診治中不可缺少的手段。 l器械l膨?qū)m介質(zhì)l宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥 l禁忌癥 l合并癥 l術(shù)前準(zhǔn)備 l器械準(zhǔn)備 l手術(shù)時(shí)間 ：月經(jīng)干凈后37天。 l宮腔鏡檢查 l臨床常見的幾種疾病 l宮腔鏡B超聯(lián)合檢查 l器械： 目前應(yīng)用比較廣泛的全景式宮腔鏡有兩種即硬管型宮腔鏡和軟管型宮腔鏡 硬管型：l顯微宮腔鏡 放大80倍 放大150倍 l全景式宮腔鏡 由光學(xué)視管和鞘套組成l光學(xué)視管： 有3mm、4mm兩種。由一組透像鏡片組成的窺鏡，視角030度，視野角6090度，物鏡與物像間距離越大，放大倍數(shù)

3、越??；距離3cm時(shí)放大倍數(shù)為1，但各種類型的宮腔鏡略有不同。光學(xué)視管內(nèi)含有光導(dǎo)纖維，經(jīng)連接導(dǎo)光束，將冷光源的光束導(dǎo)至物鏡端，照亮宮腔。l鞘套： 外徑有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同規(guī)格，膨?qū)m介質(zhì)經(jīng)鞘套與光學(xué)視管間的腔隙注入宮腔，液體灌流又分為連續(xù)灌流和間斷灌流兩種，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。 l軟管型：纖維宮腔鏡 由日本Olympus公司生產(chǎn)，物鏡位于尖端，尖端2cm可以彎曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作桿，向上下推動(dòng)時(shí)，尖端向左右彎曲100120度。l附件冷光源：有鹵素?zé)艉碗療?，?jīng)反光凹面鏡精確聚集匯成強(qiáng)光束，通過光導(dǎo)纖維組成光纜，傳到鏡體前方，為

4、觀察提供良好照明。l附件膨?qū)m裝置：l液體膨?qū)m：可以用自制閉式輸液裝置，靠加壓及液面落差膨?qū)m，或用自動(dòng)液體膨?qū)m機(jī)膨?qū)m，設(shè)定好壓力及流速，使宮腔持續(xù)保持?jǐn)U展?fàn)顟B(tài)。l氣體膨?qū)m：用自動(dòng)Co2膨?qū)m機(jī)，可控制和調(diào)節(jié)Co2的灌流壓力和流速。壓力4080mmhg，流量3060ml/分。 l附件圖像轉(zhuǎn)播：于目鏡端安裝攝像機(jī)鏡頭，進(jìn)行宮腔鏡內(nèi)景的錄像和轉(zhuǎn)播。 膨?qū)m介質(zhì)應(yīng)無(wú)毒、透明、高粘度、不受血液干擾、注入后有足夠的壓力使子宮腔膨大，輸卵管流失量小。 l氣體： Co2可進(jìn)行宮腔染色，需特殊裝置。Co2折射指數(shù)為1.00，與其它介質(zhì)比較，視野相對(duì)較大，清晰度高，不如液體膨?qū)m簡(jiǎn)便。 l液體：l5葡萄糖：粘稠度較高，視

5、野清晰，取材方便，便宜，使用時(shí)器械、手套表面發(fā)粘，產(chǎn)生不適感。l生理鹽水：折射指數(shù)為1.37，為等滲液，易于沖去宮內(nèi)組織碎片和血塊，但粘稠度差，易于血液混合，妨礙視線。lHyskon：為高粘稠度膨?qū)m液，是32的右旋糖酐70與10的葡萄糖的混合液。優(yōu)點(diǎn)為粘度大，用量少，不易與血液、粘液混合，尤適用于子宮出血病人。缺點(diǎn)為價(jià)格昂貴，易形成結(jié)晶，清洗困難，并有個(gè)別發(fā)生過敏者。 l異常子宮出血：包括圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的異常出血，如粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、功血等。l原發(fā)或繼發(fā)不孕：除其它不孕原因外尋找子宮腔內(nèi)的病變l習(xí)慣性流產(chǎn)：子宮內(nèi)口松弛、子宮縱膈、子宮粘膜下肌瘤。l評(píng)估B超異常宮腔回聲和/或占位性病變

6、l宮腔粘連l宮腔內(nèi)異物l輸卵管堵塞：化學(xué)或機(jī)械性絕育l評(píng)估子宮內(nèi)膜癌侵潤(rùn)部位、累及范圍，結(jié)合病理作出分期。l絕對(duì)禁忌癥：無(wú)l相對(duì)禁忌癥：子宮活動(dòng)性大出血。宮頸狹窄、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、生殖道急性感染期、近期子宮穿孔、已妊娠且希望繼續(xù)者、生殖道結(jié)核，未經(jīng)抗癆治療者、血液病無(wú)后續(xù)治療措施者、宮頸惡性腫瘤疾患。l病史、查體、常規(guī)化驗(yàn)及肝功能檢查、宮頸防癌圖片、陰道清潔度檢查，必要時(shí)檢查BV、衣原體、霉菌等。 l器械消毒l器械細(xì)菌培養(yǎng)l定期更換消毒液l檢查電源、光源、宮腔鏡l月經(jīng)干凈后37天 l體位l麻醉l探宮腔深度及擴(kuò)張宮頸l宮腔鏡檢查：插入宮腔鏡時(shí)，必須液體充盈，避免宮腔內(nèi)進(jìn)入氣泡。宮腔鏡檢查的標(biāo)志：

7、宮頸管內(nèi)口、輸卵管開口、子宮底、宮頸管。l子宮頸管：呈圓形或橢圓形管筒狀，粘膜淡紅或鮮紅，縱橫走向皺褶較多。l子宮頸內(nèi)口：呈圓形或橢圓形，邊緣平滑、整齊。l子宮腔：子宮底略成弧形，向腔內(nèi)凸出，兩側(cè)角較深，子宮內(nèi)膜的色澤、厚度皺褶等均隨著月經(jīng)周期的變化而略有不同。l子宮角和輸卵管開口：子宮角呈漏斗狀，于其頂端或頂端內(nèi)側(cè)可見輸卵管口。l宮腔內(nèi)的其它景象正常宮腔l萎縮性子宮內(nèi)膜： 內(nèi)膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點(diǎn)狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)則，有時(shí)可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。 l子宮內(nèi)膜息肉： 呈指狀或舌狀隆起，單個(gè)或多個(gè)表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細(xì)小血

8、管分布，外觀質(zhì)軟，可隨膨?qū)m液浮動(dòng)但不脫落，蒂有粗有細(xì)。 子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉宮頸管息肉l子宮內(nèi)膜下肌瘤： 呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，分為有蒂無(wú)蒂兩種。l子宮內(nèi)膜癌： 子宮內(nèi)膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局限型和彌散型兩種。病灶表面血管努張，走形不規(guī)則，檢查時(shí)易出血。宮腔鏡下癌灶可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或潰瘍狀。直視病灶范圍結(jié)合病理確診率100。為避免或減少癌細(xì)胞播散至腹腔應(yīng)控制膨?qū)m壓力、檢查時(shí)間、應(yīng)用粘度較大的膨?qū)m液。子宮內(nèi)膜癌l其它： 宮腔粘連、宮腔內(nèi)異物、子宮縱膈、子宮內(nèi)膜結(jié)核、幼女陰道內(nèi)異物等。宮內(nèi)節(jié)育器宮腔粘連宮腔內(nèi)異物宮頸

9、粘連子宮縱隔子宮縱膈胎骨殘留l子宮穿孔、感染、子宮出血、氣體栓塞、過敏反應(yīng)。 在沒有使用麻醉的狀態(tài)下宮頸的牽拉刺激引起的迷走神經(jīng)興奮。l適應(yīng)癥子宮粘膜下肌瘤小于等于5厘米子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜剝除術(shù)子宮縱膈切除分離宮腔粘連取宮腔內(nèi)異物輸卵管化學(xué)或機(jī)械堵塞絕育術(shù)輸卵管插管通液 剪除內(nèi)膜息肉滾球電凝輸卵管口插管縱膈電切子宮內(nèi)膜電切子宮粘連電切粘膜下肌瘤電切l(wèi)禁忌癥：同宮腔鏡檢查禁忌癥子宮惡性疾病無(wú)開腹思想準(zhǔn)備者l手術(shù)前準(zhǔn)備：病史、查體、化驗(yàn)、備皮、配血。子宮內(nèi)膜剝除術(shù)前服用藥物使子宮內(nèi)膜變薄或肌瘤縮小。以及術(shù)前機(jī)械準(zhǔn)備。 幾種宮腔鏡手術(shù)方法：l粘膜下肌瘤：小的帶蒂粘膜下肌瘤直接夾住蒂部擰下。蒂粗者電切肌瘤蒂部，直到切除干凈。無(wú)蒂粘膜下肌瘤，手術(shù)比較困難，需B超或腹腔鏡監(jiān)視手術(shù)。l子宮內(nèi)膜息肉：宮腔鏡定位后盲夾鏡下直視下切除定位后盲夾加刮宮l子宮縱膈切除： 在