反復(fù)胸悶、氣短發(fā)作1例臨床分析

1、反復(fù)胸悶、氣短發(fā)作反復(fù)胸悶、氣短發(fā)作1 1例臨床分析例臨床分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李志娟李志娟 李治國(guó)李治國(guó) 第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 女性，女性，6363歲歲l 主訴：發(fā)作性胸悶、氣短主訴：發(fā)作性胸悶、氣短1 1月余，加重月余，加重1 1周周l 高危因素：高血壓病高危因素：高血壓病1313年，最高年，最高170/100mmHg170/100mmHg， 無(wú)糖尿病。無(wú)糖尿病。l 入院查體：入院查體：BP 174/117mmHg P 116BP 174/117mmHg P 116次次/min /min R 26 R 26次次/ /分分, ,左下肺濕羅音，心

2、界正左下肺濕羅音，心界正 常，心音清、律齊，無(wú)雜音。四肢常，心音清、律齊，無(wú)雜音。四肢 肌力、肌張力正常。肌力、肌張力正常。第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC 5.59WBC 5.5910109 9/L/L RBC 5.13 RBC 5.1310101212/L/L HB 161g/L HB 161g/L PLT 200 PLT 20010109 9/L/Ll 心肌酶譜：心肌酶譜：CK 72U/L,CK-MB 10U/LCK 72U/L,CK-MB 10U/Ll 電解質(zhì)、腎功能、血凝均正常電解質(zhì)、腎功能、血凝均正常第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 血?dú)夥治觯貉獨(dú)?/p>

3、分析：pH 7.449pH 7.449 pCO pCO2 2 30.8mmHg30.8mmHg pO pO2 2 69.0mmHg69.0mmHg O O2 2SAT 94.8%SAT 94.8%l D D- -二聚體：正常二聚體：正常l 甲狀腺功能：甲狀腺功能：FT3 2.42pg/ml FT3 2.42pg/ml FrT4 1.33ng/dl FrT4 1.33ng/dl TSH 0.805uIu/ml TSH 0.805uIu/ml 第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 心電圖：心電圖： 第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 心臟彩超：心臟彩超： LAD 37mm LVD41mm EF5

4、0% LAD 37mm LVD41mm EF50% 左房稍大，升主動(dòng)脈稍寬左房稍大，升主動(dòng)脈稍寬 左室舒張功能減退，室壁稍厚左室舒張功能減退，室壁稍厚l 下肢血管超聲：下肢血管超聲： 雙小腿動(dòng)脈粥樣硬化雙小腿動(dòng)脈粥樣硬化 雙小腿肌間靜脈增寬并右側(cè)肌間靜脈血流雙小腿肌間靜脈增寬并右側(cè)肌間靜脈血流淤滯淤滯 第一部分第一部分 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介l 入院診斷：入院診斷： 1. 1.冠心病冠心病 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 心功能心功能 級(jí)（級(jí)（KillipKillip分級(jí)）分級(jí)） 2. 2.高血壓病高血壓病3 3級(jí)級(jí) 極高危極高危 3. 3.肺栓塞？肺栓塞？ 第二部分第二部分 診治經(jīng)過診治經(jīng)過l冠心病

5、二級(jí)預(yù)防治療冠心病二級(jí)預(yù)防治療l完善相關(guān)檢查完善相關(guān)檢查l冠脈造影及肺動(dòng)脈造影冠脈造影及肺動(dòng)脈造影冠脈造影結(jié)果冠脈造影結(jié)果RCARCA大致正常大致正常LADLAD正常，正常，LCXLCX中段中段50-60%50-60%狹窄狹窄肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影左肺上動(dòng)脈似有血栓影左肺上動(dòng)脈似有血栓影右肺上動(dòng)脈灌注不良右肺上動(dòng)脈灌注不良l右心導(dǎo)管檢查測(cè)壓力：右心導(dǎo)管檢查測(cè)壓力： 右肺動(dòng)脈壓：右肺動(dòng)脈壓：44/2844/28（3434）mmHgmmHg 左肺動(dòng)脈壓：左肺動(dòng)脈壓：42/2642/26（3232）mmHgmmHg 右室流出道：右室流出道：38/938/9（1818）mmHgmmHg 右心房壓力：右心

6、房壓力：24/724/7（1414）mmHgmmHgl尿激酶尿激酶5050萬(wàn)單位肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓萬(wàn)單位肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓第二部分第二部分 診治經(jīng)過診治經(jīng)過l患者返回病房后患者返回病房后2 2小時(shí)突發(fā)血壓下降小時(shí)突發(fā)血壓下降（68/42mmHg),68/42mmHg),呼吸困難，意識(shí)模糊呼吸困難，意識(shí)模糊l血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?pCO pCO2 2 57.3mmHg pO 57.3mmHg pO2 2 47.9mmHg O 47.9mmHg O2 2SAT 94.8%SAT 94.8%l應(yīng)用多巴胺、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用多巴胺、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)l血壓恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)血壓恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)l血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?pCOpCO2

7、 2 40mmHg pO 40mmHg pO2 2 81.5mmHg O 81.5mmHg O2 2SAT 96.5%SAT 96.5%第二部分第二部分 診治經(jīng)過診治經(jīng)過l無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用3 3天，停用天，停用l對(duì)癥處理對(duì)癥處理l華法林口服，調(diào)整華法林口服，調(diào)整INRINR值值2 23 3l治療治療2 2周，患者呼吸困難，呼吸急促周，患者呼吸困難，呼吸急促l多次復(fù)查下肢血管超聲提示下肢靜脈血栓多次復(fù)查下肢血管超聲提示下肢靜脈血栓l免疫全套正常免疫全套正常l進(jìn)一步檢查胸部進(jìn)一步檢查胸部CTCT第二部分第二部分 診治經(jīng)過診治經(jīng)過胸部胸部CTCT胸腺增生胸腺增生雙肺下葉高密度影雙肺下葉高

8、密度影胸部胸部CTCT（治療（治療2 2周復(fù)查）周復(fù)查）胸腺增生胸腺增生雙肺滲出減少雙肺滲出減少 問題：?jiǎn)栴}：l按肺栓塞治療后呼吸困難仍進(jìn)行性加重按肺栓塞治療后呼吸困難仍進(jìn)行性加重l診斷及鑒別診斷？診斷及鑒別診斷？l進(jìn)一步檢查？進(jìn)一步檢查？l如何治療？如何治療？第三部分第三部分 進(jìn)一步檢查及診治進(jìn)一步檢查及診治l胸部胸部CTCT示胸腺增生示胸腺增生l新斯的明試驗(yàn)新斯的明試驗(yàn)l肺功能：重度限制性通氣功能障礙肺功能：重度限制性通氣功能障礙l抗乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性，滴度中等抗乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性，滴度中等第三部分第三部分 進(jìn)一步檢查及診治進(jìn)一步檢查及診治診斷考慮：診斷考慮： 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力本例

9、特點(diǎn)：本例特點(diǎn)：1 1、以發(fā)作性胸悶、氣短為首發(fā)癥狀、以發(fā)作性胸悶、氣短為首發(fā)癥狀2 2、無(wú)重癥肌無(wú)力的其他表現(xiàn)、無(wú)重癥肌無(wú)力的其他表現(xiàn)3 3、合并胸腺增生、合并胸腺增生第三部分第三部分 進(jìn)一步檢查及診治進(jìn)一步檢查及診治l應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸機(jī)l給予丙種球蛋白、強(qiáng)的松、給予丙種球蛋白、強(qiáng)的松、吡啶斯的吡啶斯的 明明等等治療治療治療治療l病情好轉(zhuǎn)出院病情好轉(zhuǎn)出院 第四部分第四部分 討論討論l重癥肌無(wú)力（重癥肌無(wú)力（MGMG）是一種慢性自身免疫性）是一種慢性自身免疫性疾病，因神經(jīng)、肌肉接頭間傳遞功能障礙所疾病，因神經(jīng)、肌肉接頭間傳遞功能障礙所引起。引起。l具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年具有緩解

10、與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。，晚年發(fā)病者又以男性多。l臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，可逆，臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，可逆，經(jīng)過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，經(jīng)過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，易于復(fù)發(fā)。易于復(fù)發(fā)。 第四部分第四部分 討論討論OssermanOsserman分型：分型：l I I 眼肌型眼肌型l IIA IIA 輕度全身型輕度全身型l IIB IIB 中度全身型中度全身型l III III 急性重癥型急性重癥型l IV IV 遲發(fā)重癥型遲發(fā)重癥型l V V 肌萎縮型肌萎縮

11、型 第四部分第四部分 討論討論檢查化驗(yàn)：檢查化驗(yàn)：l血、尿及腦脊液常規(guī)檢查均正常血、尿及腦脊液常規(guī)檢查均正常l胸部胸部x x線片可見線片可見15%15%的的MGMG患者，尤其是年齡患者，尤其是年齡大于大于4040歲者有胸腺瘤，胸部歲者有胸腺瘤，胸部CTCT可發(fā)現(xiàn)除微腺可發(fā)現(xiàn)除微腺瘤以外的所有胸腺瘤。瘤以外的所有胸腺瘤。l可疑可疑MGMG可進(jìn)行甲狀腺功能測(cè)定?？蛇M(jìn)行甲狀腺功能測(cè)定。l血清自身抗體譜檢查血清自身抗體譜檢查 l肌電圖檢查肌電圖檢查l病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 第四部分第四部分 討論討論診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)：l晨輕暮重的肌肉無(wú)力，如表現(xiàn)雙眼瞼下垂，晨輕暮重的肌肉無(wú)力，如表現(xiàn)雙眼瞼下垂，復(fù)視，斜

12、視；疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。復(fù)視，斜視；疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。l騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)，肌力改善支持本騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)，肌力改善支持本病診斷。病診斷。l胸平片或胸平片或CT CT 如發(fā)現(xiàn)胸腺肥大或胸腺瘤有助如發(fā)現(xiàn)胸腺肥大或胸腺瘤有助于診斷。于診斷。l80%80%以上血清抗以上血清抗AchR AchR 抗體陽(yáng)性?？贵w陽(yáng)性。 第四部分第四部分 討論討論治療：治療：l抗膽堿酯酶藥物有新斯的明、吡啶斯的明、抗膽堿酯酶藥物有新斯的明、吡啶斯的明、酶抑寧或稱美斯的明，這些藥物的副反應(yīng)有酶抑寧或稱美斯的明，這些藥物的副反應(yīng)有瞳孔縮小、多口水、出汗、腹痛、腹瀉等，瞳孔縮小、多口水、出汗、腹痛、腹瀉等，可以同時(shí)服用阿托品以對(duì)抗?？梢酝瑫r(shí)服用阿托品以對(duì)抗。l免疫抑制劑主要有皮質(zhì)類固醇激素及環(huán)磷免疫抑制劑主要有皮質(zhì)類固醇激素及環(huán)磷酰胺等酰胺等。l手術(shù)療法適合于胸腺瘤患者。手術(shù)療法適合于胸腺瘤患者。