骨科疑難病例討論

1、護(hù)理病例討論護(hù)理病例討論骨科脊髓損傷截癱并大面積壓瘡皮膚缺失脊髓損傷截癱并大面積壓瘡皮膚缺失 病人的護(hù)理病人的護(hù)理 骨科骨科參加人員： 指導(dǎo)：指導(dǎo)： 金金 艷艷 官國春官國春 武俊武俊 成員：成員： 付石蘭付石蘭 張燕張燕 尹春艷尹春艷 李曉娥李曉娥 張鳳張鳳 我們的思考為什選此本病例進(jìn)為什選此本病例進(jìn)行討論行討論為什么要進(jìn)行為什么要進(jìn)行疑難病例討論疑難病例討論 病例介紹 病理生理 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)小結(jié)、討論1.1.氣管切氣管切開術(shù)后開術(shù)后II II型呼衰型呼衰2.2.雙肺炎雙肺炎3.3.雙肺挫傷雙肺挫傷4.4.左側(cè)多發(fā)左側(cè)多發(fā)肋骨骨折肋骨骨折 5.5.雙側(cè)胸雙側(cè)胸腔積液腔積液7.7.腰骶部腰

2、骶部度褥瘡伴度褥瘡伴感染左足感染左足跟部壓瘡跟部壓瘡右大腿外右大腿外側(cè)燙傷側(cè)燙傷病例介紹病例介紹6.6.頸椎頸椎4 4、5 5、6 6骨折骨折鋼板內(nèi)固鋼板內(nèi)固定術(shù)后并定術(shù)后并高位截癱高位截癱患者：楊某某，男，患者：楊某某，男，33 歲于歲于2014-01-27重癥監(jiān)護(hù)室重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入脊柱外科治療轉(zhuǎn)入脊柱外科治療20132013年年1212月月3 3日在外院行日在外院行“經(jīng)前路頸經(jīng)前路頸4-64-6骨骨折切開復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)折切開復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)有輸血史，否認(rèn)有輸血史，否認(rèn)“高血壓高血壓”、“糖尿病糖尿病”病病史，否認(rèn)藥物過敏史。史，否認(rèn)藥物過敏史。輔助檢查輔助檢查X X片示：左肺及右肺下葉肺挫

3、傷出血；雙側(cè)片示：左肺及右肺下葉肺挫傷出血；雙側(cè)胸腔中等量積液；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。胸腔中等量積液；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。 入院評估入院評估入院評估入院評估13皮膚交接皮膚交接左足跟壓瘡處皮膚破潰結(jié)痂左足跟壓瘡處皮膚破潰結(jié)痂，干燥無滲出，約，干燥無滲出，約3 3*3.5cm3.5cm，右大腿皮膚破潰結(jié)，右大腿皮膚破潰結(jié)痂干燥無滲出，約痂干燥無滲出，約7.57.5* *6.5c6.5cm m，骶尾部皮膚破潰約，骶尾部皮膚破潰約1414* *8.8.5cm5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味色分泌物滲出較多，有異味2生命體征生命體征T:38.7 P：80次次/分分 R:

4、20次次/分分BP:120/80mmHg神清，氣管切開處敷料神清，氣管切開處敷料有黃色分泌物。有黃色分泌物。?？撇轶w?？撇轶w 雙上肢感覺可，肌力雙上肢感覺可，肌力3級，腰部以上對疼痛級，腰部以上對疼痛癢感刺激有反應(yīng)，腰癢感刺激有反應(yīng)，腰部以下對疼痛癢感刺部以下對疼痛癢感刺激有反應(yīng)，但不能自激有反應(yīng)，但不能自主活動(dòng)，左下肢足下主活動(dòng)，左下肢足下垂。雙下肢肌力垂。雙下肢肌力0級級 張鳳張鳳脊柱損傷病理生理脊柱損傷病理生理脊神經(jīng)的分布 共共3131對對 頸神經(jīng)頸神經(jīng)8 8對對 胸神經(jīng)胸神經(jīng)1212對對 腰神經(jīng)腰神經(jīng)5 5對對 骶神經(jīng)骶神經(jīng)5 5對對 尾神經(jīng)尾神經(jīng)1 1對對 脊髓位于椎管內(nèi)，呈圓脊髓位

5、于椎管內(nèi)，呈圓形，前后稍偏，外包被形，前后稍偏，外包被膜，它與脊柱的彎曲一膜，它與脊柱的彎曲一致。長約致。長約404045cm45cm。 脊柱外傷時(shí)，常全并脊脊柱外傷時(shí)，常全并脊髓損傷。嚴(yán)重者脊髓損髓損傷。嚴(yán)重者脊髓損傷可引起下肢癱瘓、大傷可引起下肢癱瘓、大小便失禁等。小便失禁等。 交通事故工傷運(yùn)動(dòng)誤傷病理性損傷 損傷原因損傷原因脊髓損傷疾病特點(diǎn)5 5 肢體癱瘓肢體癱瘓3 3 褥瘡褥瘡2 2 二便失禁二便失禁1 1 感覺障礙感覺障礙4 4 廢用性肌肉萎縮廢用性肌肉萎縮6 6 呼吸困難呼吸困難肌力的分級0 0級：完全癱瘓，患者肢體不能進(jìn)行一點(diǎn)肢體運(yùn)動(dòng)級：完全癱瘓，患者肢體不能進(jìn)行一點(diǎn)肢體運(yùn)動(dòng)級：

6、僅見肌肉輕微收縮，但不能牽動(dòng)關(guān)節(jié)、肢體運(yùn)動(dòng)級：僅見肌肉輕微收縮，但不能牽動(dòng)關(guān)節(jié)、肢體運(yùn)動(dòng)級：肢體能在床上運(yùn)動(dòng)，不能抬離床面級：肢體能在床上運(yùn)動(dòng)，不能抬離床面級：肢體能抬離床面，但不能克服外界阻力級：肢體能抬離床面，但不能克服外界阻力級：患者能抵抗檢查者給予肢體的阻力而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)級：患者能抵抗檢查者給予肢體的阻力而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)級：正常肌力。一般來說，肌力越高肢體癱瘓?jiān)捷p，級：正常肌力。一般來說，肌力越高肢體癱瘓?jiān)捷p， 肌力越低肢體癱瘓?jiān)街亍＜×υ降椭w癱瘓?jiān)街?。護(hù)理要點(diǎn)從以下幾個(gè)方面展開護(hù)理要點(diǎn)從以下幾個(gè)方面展開功能鍛煉功能鍛煉VSDVSD的護(hù)理的護(hù)理氣管切開氣管切開的護(hù)理的護(hù)理壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理

7、李曉娥李曉娥呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理什么是氣管切開術(shù)什么是氣管切開術(shù) 定義定義：是切開氣管頸段是切開氣管頸段前臂（環(huán)狀軟骨前臂（環(huán)狀軟骨上），插入特質(zhì)上），插入特質(zhì)氣管套管，從而氣管套管，從而解除窒息，保持解除窒息，保持呼吸道通暢的急呼吸道通暢的急救手術(shù)。救手術(shù)。氣管切開常見并發(fā)癥氣管切開常見并發(fā)癥脫管脫管出血出血皮下氣腫皮下氣腫感染感染固定不牢固定不牢止血不徹止血不徹底底導(dǎo)管壓迫、導(dǎo)管壓迫、刺激刺激吸痰動(dòng)作吸痰動(dòng)作粗暴粗暴氣管壁氣管壁潰瘍及穿孔潰瘍及穿孔氣腫部位氣腫部位多發(fā)生于多發(fā)生于頸部，偶頸部，偶爾可延及爾可延及胸部和頭胸部和頭部。部。最常見的最常見的是肺部感是肺部感染。染。套管選擇套管選擇

8、不合適或不合適或置管時(shí)間置管時(shí)間較長，氣較長，氣囊未定時(shí)囊未定時(shí)放氣減壓放氣減壓等原因均等原因均可導(dǎo)致。可導(dǎo)致。其他其他晚期并發(fā)晚期并發(fā)癥癥:聲門下聲門下肉芽腫、肉芽腫、瘢痕和狹瘢痕和狹窄窄P P護(hù)理問題：護(hù)理問題： 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 相關(guān)因素：相關(guān)因素：脊髓損傷脊髓損傷 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：1 1患者無呼吸困難，痰液減少，痰鳴音消失患者無呼吸困難，痰液減少，痰鳴音消失2 2 能自行咳出痰液，肺部感染控制能自行咳出痰液，肺部感染控制 體位護(hù)理體位護(hù)理病室環(huán)境病室環(huán)境氣道護(hù)理氣道護(hù)理切口護(hù)理切口護(hù)理吸痰護(hù)理吸痰護(hù)理清清理理呼呼吸吸道道無無效效護(hù)理護(hù)理措施措施接觸隔離接觸隔離隔離措施隔

9、離措施護(hù)理評價(jià)：護(hù)理評價(jià)：1 1 患者痰液減少，能自主咳痰患者痰液減少，能自主咳痰2 2 無呼吸困難，無胸悶，痰鳴音消失無呼吸困難，無胸悶，痰鳴音消失3 3 連續(xù)兩次痰培養(yǎng)結(jié)果陰性連續(xù)兩次痰培養(yǎng)結(jié)果陰性 解除接觸隔解除接觸隔 離，肺部感染得到有效的控制離，肺部感染得到有效的控制氣管套管氣管套管拔管拔管指針指針拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第一天堵管時(shí)，一般第一天塞住塞住1/31/3，第二天塞住，第二天塞住1/21/2，第三天全堵塞，第三天全堵塞，如堵如堵24-4824-48小時(shí)后無呼小時(shí)后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)

10、吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用拔管后的瘺口用75%75%酒酒精消毒后，精消毒后，2-32-3天即可天即可愈合愈合。愈合不良時(shí)可愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥。等并發(fā)癥。 患者出院時(shí)未達(dá)到拔管的要求，交代相關(guān)的注意事項(xiàng)患者出院時(shí)未達(dá)到拔管的要求，交代相關(guān)的注意事項(xiàng) 尹春艷尹春艷VSD護(hù)理護(hù)理 VSD VSD負(fù)壓引流術(shù)是一種處理淺表創(chuàng)面和用負(fù)壓引流術(shù)是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對于骨髓炎等或創(chuàng)面的分泌物和

11、壞死組織，對于骨髓炎等內(nèi)部難以治療的疾病有很好的治療效果，是內(nèi)部難以治療的疾病有很好的治療效果，是外科治療技術(shù)的革新。外科治療技術(shù)的革新。VSDVSD負(fù)壓引流術(shù)是負(fù)壓引流術(shù)是19921992年德國年德國ULMULM大學(xué)大學(xué)FleischmanFleischman博士首創(chuàng)發(fā)明的。博士首創(chuàng)發(fā)明的。19941994年裘華德教授率先將年裘華德教授率先將VSDVSD技術(shù)引進(jìn)中國，技術(shù)引進(jìn)中國，并創(chuàng)造性地應(yīng)用于骨科及普外科。并創(chuàng)造性地應(yīng)用于骨科及普外科。 VSDVSD敷料敷料負(fù)壓源負(fù)壓源三通接頭三通接頭半透膜半透膜 材料半透膜材料半透膜三通接管三通接管負(fù)壓吸引器負(fù)壓吸引器目前根據(jù)國內(nèi)情況，我們臨床中可選擇

12、中心負(fù)壓目前根據(jù)國內(nèi)情況，我們臨床中可選擇中心負(fù)壓吸引或者小型負(fù)壓吸引機(jī)。吸引或者小型負(fù)壓吸引機(jī)。其其 他他嚴(yán)重的燒傷嚴(yán)重的燒傷糖尿病足感染糖尿病足感染骶尾部褥瘡骶尾部褥瘡創(chuàng)傷性骨髓炎創(chuàng)傷性骨髓炎重大毀損傷重大毀損傷創(chuàng)傷后皮膚、軟組創(chuàng)傷后皮膚、軟組織缺損、潰瘍織缺損、潰瘍MileMiles s直腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)后會(huì)陰切口后會(huì)陰切口適應(yīng)癥適應(yīng)癥減少了傳統(tǒng)換減少了傳統(tǒng)換藥的次數(shù)和抗藥的次數(shù)和抗生素的使用；生素的使用；減輕了病人的減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無無毒性、組織刺激性毒性、組織刺激性 免疫活性、免疫活性、 皮膚致敏性皮膚致敏性去去 除除細(xì)菌培養(yǎng)基和細(xì)菌培養(yǎng)基和毒性分解產(chǎn)物毒性分解產(chǎn)物

13、阻阻 止止外界細(xì)菌的外界細(xì)菌的進(jìn)入進(jìn)入刺刺 激激肉芽組織的生長肉芽組織的生長、促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)血液循環(huán)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)方法方法傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療VSDVSD引流引流愈合環(huán)境愈合環(huán)境創(chuàng)面與外界無阻隔創(chuàng)面與外界無阻隔無菌、封閉無菌、封閉愈合速度愈合速度時(shí)間較長時(shí)間較長較短較短過程過程操作過程中易發(fā)生出操作過程中易發(fā)生出血?jiǎng)×姨弁囱獎(jiǎng)×姨弁葱g(shù)后無需特殊術(shù)后無需特殊處置處置成本成本多次清創(chuàng)換藥、藥物多次清創(chuàng)換藥、藥物的使用，成本高的使用，成本高無需換藥無需換藥效果效果治愈率低治愈率低治愈率高治愈率高患者楊某某，因患者楊某某，因四四期腰骶部褥瘡骶尾部皮膚破期腰骶部褥瘡骶尾部皮膚破潰約潰約14x8.5cm14x8

14、.5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味。滲出較多，有異味。P P護(hù)理問題：皮膚完整性受損護(hù)理問題：皮膚完整性受損相關(guān)因素：相關(guān)因素：脊髓損傷發(fā)生并發(fā)癥壓瘡脊髓損傷發(fā)生并發(fā)癥壓瘡主要表現(xiàn)：骶尾部皮膚缺失主要表現(xiàn)：骶尾部皮膚缺失護(hù)理目標(biāo)：治愈壓瘡，皮膚愈合良好護(hù)理目標(biāo)：治愈壓瘡，皮膚愈合良好 減輕患者疼痛減輕患者疼痛 評估一般評估一般情況、完情況、完善各種檢善各種檢查、做好查、做好分泌物的分泌物的培養(yǎng)、備培養(yǎng)、備皮皮心理護(hù)理心理護(hù)理使使VSDVSD負(fù)負(fù)壓引流裝壓引流裝置處于備置處于備用狀態(tài)用狀態(tài)術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理VSD護(hù)理措施清創(chuàng)止血清創(chuàng)止血選擇選擇VSDV

15、SD敷料敷料貼膜貼膜連接負(fù)壓連接負(fù)壓手術(shù)方法手術(shù)方法肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)及創(chuàng)面的肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)及創(chuàng)面的觀察觀察1創(chuàng)面周圍局部變化創(chuàng)面周圍局部變化2嚴(yán)密觀察引流的量、嚴(yán)密觀察引流的量、顏色、性狀、準(zhǔn)確記錄顏色、性狀、準(zhǔn)確記錄3密切觀察創(chuàng)面的色、密切觀察創(chuàng)面的色、氣味和分泌物等情況氣味和分泌物等情況4防止出現(xiàn)張力性水泡防止出現(xiàn)張力性水泡 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理VSD護(hù)理措施常規(guī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理1保持管道的密閉保持管道的密閉2負(fù)壓引流瓶每天浸負(fù)壓引流瓶每天浸泡消毒更換泡消毒更換 3將患肢置于功能位將患肢置于功能位并體位的舒適患肢并體位的舒適患肢墊高墊高4加大營養(yǎng)支持加大營養(yǎng)支持,注注意維持水、電解質(zhì)意維持水、電解質(zhì)的平

16、衡的平衡 5心理護(hù)理心理護(hù)理有效負(fù)壓指針有效負(fù)壓指針1負(fù)壓源的壓力負(fù)壓源的壓力(0.040.06Mpa ）2 vsd敷料是否塌陷敷料是否塌陷3吸引裝置是否秘密，吸引裝置是否秘密，保證引流通暢保證引流通暢 20142014年年1 1月月2929號號 2 2月月1111號號 3 3月月1313號號分別行了三次分別行了三次VSDVSD引流術(shù)引流術(shù) 入院時(shí)與出院時(shí)骶尾部照片的效果對比入院時(shí)與出院時(shí)骶尾部照片的效果對比護(hù)理評價(jià)：護(hù)理評價(jià)：壓瘡治愈壓瘡治愈皮膚愈合良好皮膚愈合良好減輕患者疼痛減輕患者疼痛 張燕張燕高位截癱病人功能鍛煉高位截癱病人功能鍛煉 骨折恢復(fù)三步曲：復(fù)位，固定，功能骨折恢復(fù)三步曲：復(fù)位

17、，固定，功能鍛煉（與外科手術(shù)同等重要，直接決鍛煉（與外科手術(shù)同等重要，直接決定治療效果，關(guān)系病友生活質(zhì)量）定治療效果，關(guān)系病友生活質(zhì)量） 手術(shù)術(shù)后效果是否理想，不僅僅取決手術(shù)術(shù)后效果是否理想，不僅僅取決于手術(shù)本身的成功，與手術(shù)后的功能于手術(shù)本身的成功，與手術(shù)后的功能鍛煉也很重要鍛煉也很重要骨折恢復(fù)三步曲及重要意義骨折恢復(fù)三步曲及重要意義1.1.促促進(jìn)進(jìn)消消腫腫，防止，防止關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)粘粘連連和僵硬和僵硬2.2.促促進(jìn)進(jìn)骨折愈合骨折愈合3.3.促促進(jìn)進(jìn)血液循血液循環(huán)環(huán)4.4.減減少少并發(fā)并發(fā)癥癥功能鍛煉的作用功能鍛煉的作用功能鍛煉步驟功能鍛煉步驟第一階段第一階段(傷后傷后l一一2周周)炎癥消退期炎癥

18、消退期第二階段第二階段(傷后傷后34周周) 骨痂形成期骨痂形成期第三階段第三階段(傷后傷后57周周)骨痂成熟期骨痂成熟期第四階段第四階段(傷后傷后710周周)臨床愈合期臨床愈合期肌力穩(wěn)定肌力穩(wěn)定電線桿理論電線桿理論如果把骨骼比作電如果把骨骼比作電線桿線桿 那么肌肉就是鋼拉那么肌肉就是鋼拉索索 護(hù)理問題：潛在肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直護(hù)理問題：潛在肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直相關(guān)因素：脊髓損傷相關(guān)因素：脊髓損傷護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：1 1 無肌肉萎縮。無其他完好部位壓瘡發(fā)生。無肌肉萎縮。無其他完好部位壓瘡發(fā)生。 2 2 四肢肌力呈正向發(fā)展四肢肌力呈正向發(fā)展3 3 能自行洗臉，刷牙等簡單的生活護(hù)理能自行洗臉，刷牙等簡

19、單的生活護(hù)理 肌力鍛煉肌力鍛煉被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡逐漸過渡主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉方法功能鍛煉方法 踝泵功能鍛煉踝泵功能鍛煉 踝踝泵泵功能功能鍛煉鍛煉 遠(yuǎn)勝遠(yuǎn)勝于任何于任何藥藥物（低分子肝素、低分子右旋糖物（低分子肝素、低分子右旋糖酐酐等）踝等）踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)用力、用力、緩緩慢、全范慢、全范圍圍的跖屈、背伸活的跖屈、背伸活動(dòng)動(dòng)，可促，可促進(jìn)進(jìn)血液循血液循環(huán)環(huán)，消除，消除腫脹腫脹，對對防止出防止出現(xiàn)現(xiàn)下下肢深肢深靜靜脈血栓有重要意脈血栓有重要意義義。每日。每日2 2小小時(shí)時(shí)1 1次，每次次，每次1212組組，每，每組組2020個(gè)個(gè)。患者。患者雙雙下肢無感下肢無感覺運(yùn)動(dòng)覺運(yùn)動(dòng)，為為患者患者進(jìn)進(jìn)行被

20、行被動(dòng)動(dòng)踝踝泵泵功能功能鍛煉鍛煉 踝泵運(yùn)動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)l 有效抬高、有效抬高、術(shù)術(shù)后早期活后早期活動(dòng)動(dòng)l 伸膝后保持膝伸膝后保持膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)伸直，抬高至足跟離伸直，抬高至足跟離開開床面床面10101515厘米厘米處處，保持，保持30603060秒秒/ /次。次。 l 每天每天鍛煉鍛煉3 3組組，每，每組組20302030次。次。l 股四股四頭頭肌等肌等長長收收縮鍛煉縮鍛煉直腿抬高訓(xùn)練直腿抬高訓(xùn)練要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠被動(dòng)伸直到要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠被動(dòng)伸直到0 0度，屈膝角度小于度，屈膝角度小于9090度?？啥??？梢圆捎靡韵聨追N方法，鍛煉的原則是被動(dòng)的閉鏈的屈膝鍛煉。以采用以下幾種方法，鍛煉的原則是被動(dòng)的閉鏈的屈膝鍛煉。 仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床仰臥位閉