醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度

1、醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員： 院感組長(zhǎng)： 科主任，副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：一名護(hù)師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1 、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定各項(xiàng)管理制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。2 、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于 24 小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病

2、例網(wǎng)報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。4 、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭(zhēng)控制在 50% 以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。8、保持病房整潔， 做好病人、陪客、探視人員的管理

3、。三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。2 、按照衛(wèi)生部 <抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)，積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按<傳染病防治法 > 的規(guī)定上報(bào)；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。5、正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識(shí)，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。7 、做好病

4、人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。2、對(duì)確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。3、每年進(jìn)行1-2 次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識(shí)講座；對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)；對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的崗前教育。4、每季度編印一期醫(yī)院感染監(jiān)控簡(jiǎn)訊，傳達(dá)上級(jí)反映示和有關(guān)會(huì)議內(nèi)容，通報(bào)監(jiān)測(cè)情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗(yàn)，舉辦知識(shí)講座。三、醫(yī)院

5、感染病例監(jiān)測(cè)制度1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、完整地填寫醫(yī)院感染調(diào)查表。2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、特殊感染或流行趨勢(shì)，并采取防范措施。3、每年開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于 20% 。4、模索目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度(一 )醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24 小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)送醫(yī)院感染管理科。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行

6、核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。(二 )醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)(發(fā)生 5 例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?3 人以上人身損害后果者)醫(yī)院應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。3、發(fā)生 10 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、

7、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行 )要求進(jìn)行報(bào)告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(三 )醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)

8、助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：(1) 證實(shí)流行或暴發(fā)： 對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。(2) 查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。(3) 查找引起感染的因素： 對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。(4) 制定和組織落實(shí)有效的控制措施： 包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?5) 分析調(diào)查資料： 對(duì)病例的科室分布、 人群分布和時(shí)

9、間分布進(jìn)行描述， 分析流行或暴發(fā)的原因， 推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6) 寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度1、醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。3、制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。4

10、、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對(duì)使用量位于前10 位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會(huì)診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。6、抗菌藥物使用率原則上控制在50% 以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達(dá)到50% 以上。六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度1 、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，本科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、 護(hù)理等部門， 并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素， 進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理

11、，參與制定并落實(shí)有效的控制措施， 包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说龋? 、發(fā)生 2 例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報(bào)醫(yī)院管理科；3 、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，按照<< 中華人民共和國(guó)傳染病防治法>> 和 << 國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案>>的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度1、定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到 100% ，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。2、使用中

12、的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，其含菌量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)，使用中的戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行BD

13、 試驗(yàn)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)。6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)， 細(xì)菌總數(shù) 20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。8、各科室對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每季度監(jiān)測(cè)一次。9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對(duì)

14、醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。八、消毒隔離制度1 、醫(yī)院建筑布局、 功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，門診與病房相對(duì)隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4、醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICU 、感染疾病科等重點(diǎn)部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對(duì)須隔離病人單獨(dú)安置，不允許陪

15、伴。6、醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。對(duì)傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等 ,必須每日消毒， 用畢終末消毒， 干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔消

16、毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標(biāo)記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。10 、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。九、消毒藥械管理制度1 、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對(duì)消毒藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。2、醫(yī)院采購(gòu)部門對(duì)消毒藥械進(jìn)行采購(gòu)時(shí)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，

17、資料齊全。3、醫(yī)療采購(gòu)部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)二類、三類醫(yī)療器械。4、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。至少每半年一次。6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。7、醫(yī)院采購(gòu)消毒劑，必須及時(shí)索取省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時(shí)注意查

18、驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格證。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1 、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入和使用。2、科室開展新項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后由采購(gòu)部門集中辦理。3、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的 制造許可證/ 醫(yī)療器械注冊(cè)登記表的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家食品藥品監(jiān)督部

19、門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表 (進(jìn)口 )，購(gòu)買前必須索取上述證件。4、醫(yī)療器械科必須對(duì)每次購(gòu)置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/ 經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。5、醫(yī)療器械科需有專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、

20、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cm ，距墻壁 5cm ，距屋頂 50cm ，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時(shí)處理。9、全院使用的注射器、輸液(血 )器、輸液針等

21、一次性無菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/ 損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。10 、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性 / 損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。11 、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用、貯存和回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。十一、手衛(wèi)生管理制度1 、醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)

22、醫(yī)院感染要求對(duì)各科室配備流動(dòng)水、洗手液 / 肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒時(shí)，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時(shí)應(yīng)避免二次污染。3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使

23、用，洗水池應(yīng)當(dāng)每日清潔。4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。 ICU 、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門在診療過程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。5、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護(hù)膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無菌。十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范1 、進(jìn)行無菌操作時(shí)應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚(yáng)、空氣污濁的地方進(jìn)行無菌操作。2、各

24、類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時(shí)包好或蓋好，并注明打開時(shí)間，超過 24 小時(shí)應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2 小時(shí)后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24 小時(shí)不得使用。6、

25、為病人手術(shù)、治療換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時(shí)放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細(xì)菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對(duì)污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。十三、生物安全管理制度1 、微生物實(shí)驗(yàn)室建筑符合國(guó)家生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范。2、生物安全防護(hù)級(jí)別與其擬從事的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)相適應(yīng)。3、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人。4、采集及運(yùn)輸病原微生物時(shí)必須符合衛(wèi)生部病原微生物安全管理?xiàng)l例之規(guī)定。5、實(shí)驗(yàn)室工作人員操作時(shí)必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護(hù)用品，作好安全防護(hù)工作。6、廢棄的微生

26、物標(biāo)本等各種實(shí)驗(yàn)室廢棄物應(yīng)及時(shí)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。7、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護(hù)及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。8、如發(fā)生病原微生物擴(kuò)散或?qū)嶒?yàn)室感染時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時(shí)協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。十四、醫(yī)療廢物管理制度1 、認(rèn)真貫徹、實(shí)施國(guó)務(wù)院醫(yī)院廢物管理?xiàng)l理及衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物、廢水的管理。2、醫(yī)療廢物實(shí)行分類 (五類 )袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。3、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，不得使用滲漏的容器。4、盛裝的醫(yī)療廢

27、物達(dá)到包裝物或者容器的 3/4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)封口。容器外表污染時(shí)，應(yīng)增加一層包裝。5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時(shí)定點(diǎn)回收，并嚴(yán)格交接登記，定點(diǎn)存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。 傳染病人液體性感染性廢物 (嘔吐物、排泄物 )應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。9、檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)在科室進(jìn)行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集

28、處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。10 、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運(yùn)輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。11 、醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國(guó)家污水排放標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，記錄準(zhǔn)確，資料完整。12 、對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，并配備必要的防護(hù)用品，定期健康檢查。13 、醫(yī)院感染管理科對(duì)全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理。十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度1 、醫(yī)務(wù)人員從事診療、 護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護(hù)。2 、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診

29、療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，做到一用一換。3、診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣或圍裙。4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動(dòng)水嚴(yán)格洗手，并按要求進(jìn)行手消毒。5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6、認(rèn)真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械 )、針頭、刀片等銳器。7、高?？剖裔t(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細(xì)菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實(shí)施相應(yīng)的處理措施，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科。8、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。9、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院職工進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病