醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

1、病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公 室。主要職責(zé)：1負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；4病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任 副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé) 本科室病歷質(zhì)量， 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。 主要職 責(zé)：1確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）及衛(wèi)

2、生 部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）的有關(guān) 要求。（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行） （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 20178 號(hào)）文件的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中 醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍：包括：運(yùn)行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制 1新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病 案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。2各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講 解病歷書寫規(guī)范和本科

3、室病歷書寫要求。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前 預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書寫要 求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷 應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案 室。1嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版） 及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （ 2010 版） 要求書寫病歷。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量， 及時(shí)糾 正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份

4、病歷質(zhì)量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量； 認(rèn)真審核每 份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2 患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在 24 小時(shí)內(nèi)填寫 出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、 輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病 歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè) “質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排 列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送 交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量， 及時(shí)發(fā)現(xiàn) 問(wèn)題并

5、糾正。4科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理， 經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控 制小組的工作。5醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并 按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10 份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會(huì)專家對(duì)出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工 作。考核結(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。2各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷， 對(duì)自查 中存在問(wèn)題，科室定期召開討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不 斷改進(jìn)病案質(zhì)量。3病案管理委員會(huì)每季度定期召開會(huì)議， 就檢查歸檔病歷存在問(wèn) 題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見。（四）護(hù)理文書書寫管理辦法1嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病

6、歷書寫基本規(guī)范 （ 2010 版）及衛(wèi)生部、 國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）有關(guān)要求。2護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。3護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組， 由其每季度對(duì)全院 護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。4科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查， 交護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士 審核合格后方可送交病案室。5新職工入院后， 由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培 訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座， 不斷提高護(hù)理人員的 護(hù)理文書書寫水平。五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法（一）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核 2 分；（二）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核 5 分；（ 三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績(jī)效 5分；超過(guò) 4份末 歸檔，每超過(guò) 1 份，扣科室獎(jiǎng)金 50 元。（三）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相 關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金 200 元。（六）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格 病歷，按上述規(guī)定處理。（七）凡丟失 1 份病歷者，當(dāng)事人