腹部手術后胃癱的診斷與處理

1、_腹部手術后胃癱的診斷與處理一、胃癱的臨床表現與診斷胃癱是腹部手術，尤其是胃癌根治術和胰十二指腸切除術后常見并發(fā)癥之一，是指腹部手術后繼發(fā)的非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數周甚至更長時間，目前尚缺乏有效治療方法。病人多于術后數日內停止胃腸減壓、進食流質或由流質飲食改為半流質飲食后，出現上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時緩解，胃腸減壓抽出大量液體， 每日 1000-3000ml 。胃癱發(fā)生時，小腸及結腸動力功能一般不受影響，故患者可正常肛門排氣、排便，體檢發(fā)現胃振

2、水音。胃鏡檢查及胃腸道碘油造影可排除流出道機械性梗阻，核素標記液體胃排空試驗提示胃排空延遲。發(fā)病率：國內報道0.47-3.6%， 國外報道 5%-24%。目前尚無通用的診斷標準，根據文獻綜合如下：（1）術后 7 天仍需行胃腸減壓，或者終止胃腸減壓進食流質飲食或由流質飲食改為半流質飲食后再次出現胃儲留癥狀而需行胃腸減壓者。（2）胃引流量 >800ml/d ，持續(xù)時間超過5天。（ 3）經一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻征象。（4 ）無明確水、電解質酸堿失衡。（5）無引起胃排空障礙的基礎疾病，如糖尿病、胰腺炎、結締組織疾病等。（6）未應用影響平滑肌收縮的藥物，如654-2 、阿托品等Ye

3、o CJ 等提出的標準為胃管置放>10 天，并具備下列1 項： a.移除胃管后嘔吐； b.術后第 10 天仍需使用胃動力藥； c.重新置入胃管； d.不能恢復進食或由流食改進固體食物時障礙；或胃管置放少于10 天但具備 a-d 中的 2 項。根治性胃大部切除術后胃癱病人常有持續(xù)性上腹飽脹、噯氣、反酸及嘔吐癥狀，或于術后數日拔除胃管進食流質或由流質改為半流質后逐漸出現上腹部脹痛不適，隨之發(fā)生嘔吐大量胃內容物，可伴有頑固性呃逆，胃腸減壓抽出大量胃液，體格檢查可見病人上腹部脹滿、壓痛，有胃振動水音，中下腹平軟無壓痛，無腸鳴亢進及氣過水聲，均應考慮存在胃癱可能。 首先要排除機械性梗阻因素，X 線

4、檢查是一種臨床上廣泛應用的方法，口服或胃管內注入30% 泛影葡胺，X 線下動態(tài)觀察胃蠕動及排空情況。胃癱病人表現為殘胃擴張、胃蠕動減弱或無蠕動，造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口，但胃內造影劑殘留多，有明顯排空減緩征象，動態(tài)觀察24 小時可見遠端空腸顯影。術后 10 天以后可行胃鏡檢查 ，可見殘胃內大量潴留，殘胃粘膜及吻合口水腫，殘胃蠕動差，但胃鏡可順利通過吻合口進入輸出袢，經胃鏡檢查可排除胃流出道機械性梗阻，對胃術后胃癱診斷的確立有重要意義。核素 99mTc 標記餐胃排空測定 也能發(fā)現病人排空延緩，簡便、無創(chuàng)、可定量。因此，被認為是測定胃排空最佳方法。不僅適用于全胃排空的測定，也同樣適用于胃術后

5、殘胃排空的測定。有人報道應用鹽水負荷試驗，非吸收性色素液排空試驗，撲熱息痛吸收試驗，及胃內壓描記檢查也有一定意義，但因其臨床應用有較大局限性而未廣泛開展。由于胃的運動受胃電控制，也可進行胃電圖檢查。目前使用的胃電圖受到呼吸及心電的干擾太多，故其診斷價值難以確定。二、胃癱的治療本病屬功能性病變而非機械性梗阻，一經確診主要應采用非手術治療。精品資料_1 嚴格禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓一旦胃癱診斷明確，胃管不要輕易拔除，最好于癥狀緩解確定無疑后再拔除，否則可能延長恢復時間。高滲溫鹽水或普魯卡因洗胃，可減輕吻合口水腫。2 補液維持水、電解質及酸堿平衡3. 營養(yǎng)支持給予 PN 或 TPN ，補充足夠的熱量

6、、蛋白質、維生素及微量元素， 糾正負氮平衡 ，酌情輸全血、血漿或白蛋白?！綜asaubonPR 認為靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑可明顯抑制胃腸動力。其機制可能與抑制迷走神經興奮、刺激膽囊收縮素（CCK ）分泌有關】。另外， 腸內營養(yǎng)支持 不失為一種治療胃癱有效手段，術前與胃管一起將鼻飼管插入胃中，術中將此管插入吻合口遠端約20cm 處，或術后胃鏡檢查時在胃鏡幫助下將鼻飼管插入流出道1520cm ，用于輸注營養(yǎng)液，可促進殘胃功能恢復，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。4. 胃腸動力藥物的應用甲氧氯普胺 為多巴胺 -2 受體（DAR2 ）拮抗劑，作用于平滑肌可促進胃排空， 可以減少胃酸返流。 一般用量為 10

7、 20mg ，每 6-8 小時 1 次，肌注或經胃管內注入。多潘立酮 為選擇性周圍性 DAR2 拮抗劑，通過阻斷外周靶器官的DAR2 發(fā)揮其促胃動力作用， 增強胃蠕動， 協(xié)調胃腸運動促進胃排空，減少食物運動時間。一般劑量 10-20mg ，每 6-8 小時 1 次。西沙必利 為 5-羥色胺 4 （5-HT4 ）受體激動劑，作用于腸肌間神經叢節(jié)前運動神經元的5-HT4 受體，促進膽堿能神經纖維釋放乙酰膽堿，促進平滑肌強烈收縮，加快胃排空和協(xié)調胃腸運動，對治療胃癱有較好效果。多用5-10mg ，每 6-8小時 1次。紅霉素為大環(huán)內酯類抗生素，已于臨床應用數十年， Petrakis J 報道將其作為

8、促進胃腸動力的藥物，發(fā)現其具有胃動素相似的作用，但無刺激胃分泌的作用，能引起 MMC 相強烈收縮，促進胃排空，可明顯減輕胃潴留。新斯的明 為擬副交感神經藥物，有明顯促進胃蠕動作用。常用劑量為0.5-1.0mg ，肌注，每日 2 次。氫化考的松或地塞米松靜滴，減輕吻合口水腫。5.胃鏡治療胃鏡不僅對胃癱診斷有幫助，同時對胃壁也是一種適度刺激，有些病人經胃鏡檢查后病情很快好轉，可能為胃癱發(fā)生機制中主要因為吻合口附近局限性腸麻痹或空腸輸出袢痙攣所致，通過胃鏡向輸出袢注氣刺激了空腸蠕動功能的恢復而使病情好轉。此外，還可通過胃鏡將營養(yǎng)管置入遠端空腸行腸道營養(yǎng)支持。因此，胃鏡不僅是檢查方法，同時也是一種有效

9、的治療措施。因病例數尚少，還需更大宗的病例數加以證實。6.控制血糖有糖尿病及低蛋白血癥病人應同時給予治療糾正，Takahiko 等認為血糖10mmol/L 時，可導致胃電節(jié)律失常及胃內壓降低，使胃排空延遲，因此，應監(jiān)測并控制血糖平穩(wěn)。7. 心理安慰精品資料_鼓勵患者配合治療，由于患者惡心、嘔吐明顯，時有頑固性呃逆，長期不能進食，需大量補液，多有焦慮、害怕、消極悲觀情緒，應耐心向患者解釋，消除其緊張心情和恐懼心理。另外，施術者本身對手術應充滿信心，能耐心堅持等待一段時間，這為保守治療提供前提條件。8. 手術治療關于再次手術， 一般情況下一旦診斷明確， 應堅持積極的非手術治療， 多數病人在 3-5 周內恢復，再次外科手術需謹慎。因為胃切除術后殘胃排空延遲只是功能性的，本身并無器質性病變，過早手術探查往往不能發(fā)現梗阻因素，反而使病人受到不必要的損傷，增加術后并發(fā)癥和病死率，加重無張力殘胃的排空障礙，延長病程時間。只有上述內科治療均無明顯效果，在診斷上不能完全除外機械性梗阻因素者，才考慮再次手術探查。如