血脂治療過去現(xiàn)在與未來PPT課件

1、200120012003200320052005200720072009200920112011NCEP ATP NCEP ATP (2001)(2001)NCEP ATP NCEP ATP 更新更新 (2004) (2004)中國血脂指南中國血脂指南 (2007)(2007)加拿大血脂加拿大血脂指南指南 (2009) (2009)ESC/EASESC/EAS血脂血脂指南指南 (2011) (2011)2001: 2001: MIRACLMIRACL2002: 2002: HPSHPSPROSPERPROSPERALLHAT-LLTALLHAT-LLTGREACEGREACE2003: 200

2、3: ASCOT-LLAASCOT-LLA2004: 2004: PROVR ITPROVR ITALLIANCEALLIANCECARDSCARDSA-to-ZA-to-ZARMYDA-1ARMYDA-12005: 2005: TNTTNTIDEALIDEALCTTCTT匯總匯總2006: 2006: SPARCLSPARCL2008: 2008: JUPITERJUPITER2009: 2009: ARMYDA-ARMYDA-RECAPTURERECAPTURENAPLES NAPLES 2010:2010:CTTCTT匯總匯總第1頁/共34頁 2011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC

3、）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個血脂異常管理指南。第2頁/共34頁主要亮點 強(qiáng)調(diào)心血管病危險分層仍然是血脂管理的基礎(chǔ)，取消“血脂合適水平”的描述 干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C目標(biāo)值不明確，不作為干預(yù)靶點 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低； 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極； 針對不同臨床情境提出更具體的治療建議 對降脂治療的血脂、肝酶、肌酶的檢測提出推薦意見第3頁/共34頁2011 ESC/EAS指南：各危險人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危險程度危險程

4、度描描 述述極高危極高危 CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負(fù)荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的心動圖負(fù)荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（、冠脈血運(yùn)重建（PCI或或CABG）、其他動脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺）、其他動脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾?。ㄑ宰渲?、外周動脈疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官損害合并靶器官損害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿) 中重度中重度CKD(GFR10% 高危高危 單項危險因素顯著升高單項危險因素顯著升高(如血脂異

5、常和重度高血壓如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評分評分10% 中危中危 1%SCORE評分評分5% 低危低危 SCORE評分評分1% 第4頁/共34頁既往指南： 關(guān)于“血脂合適水平”的描述中華心血管病雜志2007;35(5):390-413NCEP ATP (2001)中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南 (2007)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍合適范圍200200130100406015060200200減低減低4010%50%I/A高危高危單個危險因素顯著升高、單個危險因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危中危1

6、%SCORE5%20%)100mg/dL(極高危可選目標(biāo)：極高?？蛇x目標(biāo)：70mg/dL)中度高危中度高危2個危險因素個危險因素 (10年風(fēng)險年風(fēng)險 10%-20%)130mg/dL(可選目標(biāo)：可選目標(biāo)：100mg/dL)中危中危2個危險因素個危險因素 (10年風(fēng)險年風(fēng)險 10%)130mg/dL低危低危0-1個危險因素個危險因素160mg/dL注：高?；蛑卸雀呶；颊咦ⅲ焊呶；蛑卸雀呶；颊週DL-C下降幅度至少為下降幅度至少為30-40%極高危：極高危： CVD合并：合并： 多個主要危險因素多個主要危險因素 (特別是糖尿病特別是糖尿病) 嚴(yán)重或難以控制的危險因素嚴(yán)重或難以控制的危險因素 (特別

7、是持續(xù)吸煙特別是持續(xù)吸煙) 代謝綜合征的多個危險因素代謝綜合征的多個危險因素 (特別是特別是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同時，同時HDL-C40mg/dL) ACS第10頁/共34頁中國指南(2007)：危險程度及治療目標(biāo)值危險程度危險程度患者類型患者類型LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值極高危極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危高危CHD或或CHD等危癥，或等危癥，或10年危險性年危險性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危中危10年危險性年危險性5%-10%3.37mmol/L

8、(130mg/dL)低危低危10年危險性年危險性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中危險因素包括：吸煙、高血壓危險因素包括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg或降壓藥治療或降壓藥治療)、低、低HDL-C (40mg/dL)、早發(fā)缺血性、早發(fā)缺血性心血管病家族史心血管病家族史(男性一級直系親屬男性一級直系親屬55歲，女性一級直系親屬歲，女性一級直系親屬65歲歲)、年齡、年齡(男性男性45歲，女性歲，女性55歲歲)、肥胖肥胖(BMI 28Kg/m2)第11頁/共3

9、4頁危險危險程度程度患者類型患者類型開始藥物治療開始藥物治療目標(biāo)值目標(biāo)值LDL-C備選指標(biāo)備選指標(biāo)高危高危 CAD、PVD、任何血、任何血管床動脈粥樣硬化管床動脈粥樣硬化 大多數(shù)糖尿病患者大多數(shù)糖尿病患者 FRS20% RRS20% 所有患者所有患者2mmol/L或或LDL-C下降下降50%(I/A)apoB3.5mmol/L TC/HDL-C5.0 hs-CRP2mg/L 男性男性50歲歲 女性女性60歲歲2mmol/L或或LDL-C下降下降50%(a/A)apoB0.80g/L(a/A)低危低危 FRS10%LDL-C下降下降50%(a/A)Can J Cardiol 2009;25(10

10、):567579FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score加拿大血脂指南(2009)第12頁/共34頁臨床常見人群危險程度及目標(biāo)值對比3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:17691818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南指南危險程度危險程度LDL-C目標(biāo)目標(biāo)2004 NCEP ATP 指南指南極高危極高危100mg/dL(可選可選70mg/dL

11、)2007 中國指中國指南南極高危極高危80mg/dL2009 加拿大加拿大指南指南高危高危77mg/dl(2mmol/L)或或LDL-C下降下降50%2011 ESC/EAS指南指南極高危極高危50%ACS穩(wěn)定性冠心病、穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中、卒中指南指南危險程度危險程度LDL-C目標(biāo)目標(biāo)2004 NCEP ATP 指南指南高危高危100mg/dL2007 中國指中國指南南高危高危100mg/dL2009 加拿大加拿大指南指南高危高危77mg/dl(2mmol/L)或或LDL-C下降下降50%2011 ESC/EAS指南指南極高危極高危50%第13頁/共34頁主要亮點 強(qiáng)調(diào)心血管病危險

12、分層仍然是血脂管理的基礎(chǔ)，取消“血脂合適水平”的描述 干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C目標(biāo)值不明確，不作為干預(yù)靶點 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極 針對不同臨床情境提出更具體的治療建議 對降脂治療的血脂、肝酶、肌酶的檢測提出推薦意見第14頁/共34頁4 4組組Am J Cardiol. 2007;100:747-752. P.01P.01* *P.0001P.0001* *P.05P.05* *P.0001P.0001* *(64 mg/dL)(64 mg/dL)(64 .77mg/dL)(64 .7

13、7mg/dL)(77 .90mg/dL)(77 .90mg/dL) (90 .106mg/d(90 .106mg/dL)L)(106mg/dL)(106mg/dL)1 1組組2 2組組3 3組組5 5組組LDL-CLDL-C水平升高水平升高% %患者患者主要心血管事件主要心血管事件CHDCHD死亡死亡非致死性心梗非致死性心梗卒中卒中* *p p值用于分析值用于分析LDL-CLDL-C值間的趨勢（連續(xù)數(shù)量）值間的趨勢（連續(xù)數(shù)量）1414121210108 84 46 62 20 0第15頁/共34頁Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基線即使基線LDL-C2mmo

14、l/L，也能從他汀治療中獲益，也能從他汀治療中獲益積極積極 vs. vs. 常規(guī)常規(guī)他汀他汀 vs. vs. 對照對照所有研究所有研究最新CTT(2010)匯總分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)第16頁/共34頁指南指南穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性冠心病急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征20012001NCEP ATP NCEP ATP 100mg/dL100mg/dL2004 NCEP ATP 2004 NCEP ATP 100mg/dL100mg/dL (可選可選70mg/dL)2007 2007 中國指南中國指南100mg/dL80mg/dL20092009 加拿大指南加拿大指南77mg/d

15、l或下降或下降50%77mg/dL或下降或下降50%20112011 ESC/EAS ESC/EAS指南指南50%50%The LowerThe Better第17頁/共34頁根據(jù)CV危險分層的干預(yù)策略和LDL-C切點European Heart Journal 2011;32:17691818總 體 C V 風(fēng) 險(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1無須血脂干預(yù)無須血脂干預(yù)無須血脂干預(yù)無須血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，如生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥果不能控制考慮藥物治療物治療證據(jù)等級/C/C/C/Ca/A

16、1, 5, 10或高危生活方式干預(yù)，考生活方式干預(yù)，考慮藥物治療慮藥物治療生活方式干預(yù)，考慮生活方式干預(yù)，考慮藥物治療藥物治療生活方式干預(yù)，立即生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療即啟動藥物治療證據(jù)等級a/Aa/Aa/A/A/A10或極高危生活方式干預(yù)，考生活方式干預(yù)，考慮藥物治療慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立

17、生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療即啟動藥物治療證據(jù)等級a/Aa/A/A/A/AMI患者，無論基線患者，無論基線LDL-C水平，均啟動他汀治療水平，均啟動他汀治療第18頁/共34頁主要亮點 強(qiáng)調(diào)心血管病危險分層仍然是血脂管理的基礎(chǔ)，取消“血脂合適水平”的描述 干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C目標(biāo)值不明確，不作為干預(yù)靶點 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低； 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極； 針對不同臨床情境提出更具體的治療建議 對降脂治療的血脂、肝酶、肌酶的檢測提出推薦意見第19頁/共34頁2011 ESC/EAS指南：不同臨床情景 家族性

18、血脂異常 兒童 婦女 老年人 代謝綜合征和糖尿病 ACS或PCI 心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病 腎臟疾病 器官移植 周圍動脈疾病 卒中 HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818他汀仍然是血脂異常管理中最重要的藥物他汀仍然是血脂異常管理中最重要的藥物第20頁/共34頁 糖尿病患者的治療推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見推薦意見證據(jù)等級證據(jù)等級所有所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C (

19、至少至少30%)作作為一線治療為一線治療(直至藥物聯(lián)合治療直至藥物聯(lián)合治療)/AT2DM合并合并CVD或或CKD患者，或無患者，或無CVD但年齡超過但年齡超過40歲存在一個或多個其他歲存在一個或多個其他CVD危險因素或有靶器官損害危險因素或有靶器官損害證據(jù)的患者證據(jù)的患者，推薦的，推薦的LDL-C目標(biāo)水平為目標(biāo)水平為1.8mmol/L(70mg/dL)；非；非HDL-C水平為水平為2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作為次要作為次要目標(biāo)目標(biāo)/B所有所有T2DM患者均推薦將患者均推薦將LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作為首要目標(biāo)作為首要目標(biāo)。非。非HDL

20、-C水水平為平為3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作為作為次要目標(biāo)次要目標(biāo)/B第21頁/共34頁ACS患者的治療推薦 鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期啟動強(qiáng)化他汀治療，故而推薦鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期啟動強(qiáng)化他汀治療，故而推薦ACS入院后入院后1-4天內(nèi)即啟動大劑量他天內(nèi)即啟動大劑量他汀治療，汀治療，LDL-C治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值300mg/d)的有益作用，對的有益作用，對2-4期期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀患者應(yīng)考慮使用他汀 a /B對中重度對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C

21、1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南將中重度新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時具有心腎獲益，這在既往指南中沒有指出他汀同時具有心腎獲益，這在既往指南中沒有中重度CKD患者的治療推薦(GFR 15-89mL/min/1.73m2)第25頁/共34頁European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見推薦意見證據(jù)等級證據(jù)等級對高風(fēng)險的患者推薦給予他汀治療達(dá)到目標(biāo)值對高風(fēng)險的患者推薦給予他汀治療達(dá)到目標(biāo)值/A對于有其他對于有其他CVD表現(xiàn)的患者推薦給予他汀治療表現(xiàn)的患者推薦給予他汀治療/A非心源性缺

22、血性卒中或非心源性缺血性卒中或TIA患者均推薦給予他汀治療患者均推薦給予他汀治療/A 他汀在卒中一級預(yù)防中有確切獲益，但其他降膽固醇治療他汀在卒中一級預(yù)防中有確切獲益，但其他降膽固醇治療的作用尚不明確的作用尚不明確-這提示他汀的獲益不僅與降膽固醇相關(guān)這提示他汀的獲益不僅與降膽固醇相關(guān) 他汀治療不僅能預(yù)防卒中再發(fā)，還能預(yù)防冠心病事件；他汀治療不僅能預(yù)防卒中再發(fā)，還能預(yù)防冠心病事件； 對粥樣硬化血栓來源的缺血性卒中，他汀治療獲益最大對粥樣硬化血栓來源的缺血性卒中，他汀治療獲益最大卒中患者(一級預(yù)防和二級預(yù)防)的治療推薦第26頁/共34頁主要亮點 強(qiáng)調(diào)心血管病危險分層仍然是血脂管理的基礎(chǔ)，取消“血脂

23、合適水平”的描述 干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C目標(biāo)值不明確，不作為干預(yù)靶點 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低； 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極； 針對不同臨床情境提出更具體的治療建議 對降脂治療的血脂、肝酶、肌酶的檢測提出推薦意見第27頁/共34頁降脂治療病人血脂監(jiān)測推薦 降脂治療前，在降脂治療前，在1 11212周內(nèi)至少測定周內(nèi)至少測定2 2次血脂；但對于次血脂；但對于ACSACS建議立即降脂治療。建議立即降脂治療。 在降脂治療后或調(diào)整劑量后在降脂治療后或調(diào)整劑量后8 8（4 4）周測定血脂，直到血脂達(dá)標(biāo)。）周測定血脂，直到血脂達(dá)標(biāo)。 如血脂達(dá)標(biāo)，一般每年測定如血脂達(dá)標(biāo)，一般每年測定1 1次血脂。次血脂。第28頁/共34頁降脂治療病人肝酶的監(jiān)測推薦 肝酶：肝酶：在治療前、治療后或調(diào)整劑量后在治療前、治療后或調(diào)整劑量后8 8周檢測肝酶；如果肝酶周檢測肝酶；如果肝酶33ULN，每年測定，每年測定1次肝酶。次肝酶。 降脂藥物導(dǎo)致肝酶升高時，如果降脂藥物導(dǎo)致