血液透析常見并發(fā)癥及處理PPT課件

1、 前前 言言 肌肉痙攣肌肉痙攣2 惡心嘔吐惡心嘔吐3 頭痛頭痛4 胸痛與背痛胸痛與背痛5 透析中低血壓透析中低血壓1 皮膚瘙癢皮膚瘙癢6 失衡綜合癥失衡綜合癥7第1頁(yè)/共68頁(yè) 心律失常心律失常9 溶血溶血10 空氣栓塞空氣栓塞11 透析器破膜透析器破膜13 發(fā)熱發(fā)熱12 透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)8 體外循環(huán)凝血體外循環(huán)凝血14第2頁(yè)/共68頁(yè)透析中低血壓透析中低血壓1第3頁(yè)/共68頁(yè) 定義定義 是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。第4頁(yè)/共68頁(yè) 臺(tái)灣中國(guó)中醫(yī)藥大學(xué)低血壓處理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)灣中國(guó)中醫(yī)藥大學(xué)低血壓處理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程流程第5頁(yè)/共68頁(yè) 采

2、取頭低位 停止超濾 補(bǔ)充NS100ml，20%甘露醇，白蛋白等緊急處理 逐步恢復(fù)超濾 但仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化BP好轉(zhuǎn) 再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療 減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。BP無好轉(zhuǎn) 應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如采用單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。BP繼續(xù)下降 處理程序處理程序第6頁(yè)/共68頁(yè) 處理程序處理程序 如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析； 如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。第7頁(yè)/共68頁(yè) 尋找原因?qū)ふ以? 容量相關(guān)性因素：包括超濾速

3、度過快（0.35mlKg-1min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。第8頁(yè)/共68頁(yè) 尋找原因?qū)ふ以? 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。第9頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)預(yù) 防防1透析期間限制透析期間限制鈉鹽和水的攝鈉鹽和水的攝入量，控制體入量，控制體重增長(zhǎng)不超過重增長(zhǎng)不超過5%適當(dāng)延長(zhǎng)每次適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如透析時(shí)間（如

4、每次透析延長(zhǎng)每次透析延長(zhǎng)3min）等。）等。容量相關(guān)因素導(dǎo)致的低BP應(yīng)調(diào)整降壓藥應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給物的劑量和給藥時(shí)間（如改藥時(shí)間（如改為透析后用藥為透析后用藥）避免透析中進(jìn)避免透析中進(jìn)食食采用低溫透析采用低溫透析或梯度鈉濃度或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透透析液進(jìn)行透析析避免醋酸鹽透避免醋酸鹽透析，應(yīng)采用碳析，應(yīng)采用碳酸氫鹽透析液酸氫鹽透析液進(jìn)行透析進(jìn)行透析血管功能障礙導(dǎo)致的低BP應(yīng)積極治療原應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的發(fā)病及可能的誘因誘因心臟因素導(dǎo)致的低BP30min第10頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)預(yù) 防防2 建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。 有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速

5、度過快。 如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。第11頁(yè)/共68頁(yè)2肌肉痙攣第12頁(yè)/共68頁(yè) 多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。第13頁(yè)/共68頁(yè) 尋找誘因?qū)ふ艺T因 透析中低血壓； 低血容量； 超濾速度過快； 應(yīng)用低鈉透析液； 血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。第14頁(yè)/共68頁(yè) 治療治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施： 可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液. 對(duì)痙攣

6、肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。第15頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)防預(yù)防 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%。 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。 鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。第16頁(yè)/共68頁(yè)惡心和嘔吐惡心和嘔吐3第17頁(yè)/共68頁(yè) 常見原因常見原因 透析低血壓； 透析失衡綜合癥； 透析器反應(yīng)； 糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱； 透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。第18頁(yè)/共68頁(yè) 處理處理 對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。 在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止

7、吐劑。 加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。第19頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)防預(yù)防 針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生等。第20頁(yè)/共68頁(yè)頭痛頭痛4第21頁(yè)/共68頁(yè) 常見原因常見原因 透析失衡綜合征； 嚴(yán)重高血壓； 腦血管意外； 長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。第22頁(yè)/共68頁(yè) 治療治療 明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)； 如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。第23頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)防預(yù)防 處理誘因； 低鈉透析； 避免透析中高血壓發(fā)生； 規(guī)律透析等。第24頁(yè)/共68頁(yè) 胸痛與背痛

8、胸痛與背痛5第25頁(yè)/共68頁(yè) 常見原因常見原因 心絞痛（心肌缺血） 溶血 低血壓 空氣栓塞 透析失衡綜合征 心包炎 胸膜炎第26頁(yè)/共68頁(yè) 治療及預(yù)防治療及預(yù)防 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。 應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。第27頁(yè)/共68頁(yè) 皮膚瘙癢6第28頁(yè)/共68頁(yè) 皮膚瘙癢皮膚瘙癢 是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。第29頁(yè)/共68頁(yè) 尋找原因?qū)ふ以蚰蚨景Y患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚： 尿毒癥、透析治療并發(fā)癥； 鈣磷代謝紊亂等有關(guān)； 透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)； 一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙

9、癢。第30頁(yè)/共68頁(yè) 治療治療 采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施； 應(yīng)用抗組胺藥物； 外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。第31頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)防預(yù)防 控制患者血清鈣、磷和iPTH 于適當(dāng)水平； 避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物； 使用生物相容性好的透析器和管路； 避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑； 應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。第32頁(yè)/共68頁(yè) 失衡綜合癥失衡綜合癥7第33頁(yè)/共68頁(yè) 定義定義 是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。第34頁(yè)/共68頁(yè) 病因發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病

10、機(jī)制血透快速清除溶質(zhì)血液溶質(zhì)濃度快速下降血漿滲透壓下降血液及腦組織液滲透壓增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移導(dǎo)致顱內(nèi)PH改變，顱內(nèi)壓增高第35頁(yè)/共68頁(yè) 好發(fā)時(shí)機(jī)好發(fā)時(shí)機(jī) 失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。第36頁(yè)/共68頁(yè) 治治 療療輕者 僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH 過度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析重者 若出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷者，建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予

11、其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合癥引起的昏迷一般于24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)第37頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)預(yù) 防防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。 1、首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在23 小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。 2、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。第38頁(yè)/共68頁(yè) 透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)8第39頁(yè)/共68頁(yè) 定義定義 既往又名“首次使用綜合征”，

12、但也見于透析器復(fù)用患者。第40頁(yè)/共68頁(yè) 臨床分類臨床分類 A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型） B 型反應(yīng)（非特異型）第41頁(yè)/共68頁(yè) 透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)（過敏型）B型透析器反應(yīng)（非特異型）發(fā)生率較低 ，5次10000透析例次35次100透析例次發(fā)生時(shí)間多于透析開始后5min內(nèi)，部分延至30min透析開始3060min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，蕁麻疹，咳嗽，噴嚏流清涕，腹痛腹瀉，休克，甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷，透析材料，透析器復(fù)用，透析液污染，肝素過敏，高敏人群及應(yīng)用ACEI原因不詳，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)處理立即終止透析，關(guān)閉血路管，丟棄管路和透析器中血液，嚴(yán)重者抗

13、組胺藥，激素腎上腺素藥物應(yīng)用,需要時(shí)心肺支持治療排除其他原因引起的胸痛，對(duì)癥支持治療吸氧如好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于3060min緩解預(yù)防避免使用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路(可選用蒸汽或Y射線消毒），透析前充分沖洗透析器和管路，停用ACEI藥物，換用其他類型透析器，采用無肝素透析等換用生物相容性好的透析器，復(fù)用透析器可能有一定的預(yù)防作用第42頁(yè)/共68頁(yè) 心律失常心律失常9第43頁(yè)/共68頁(yè) 診療程序診療程序明確類型 頻發(fā)室早 特殊類型心律失常等找病因及誘因 高K，低K，低Ca，酸中毒等 心臟器質(zhì)性疾病等治療 建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)師指導(dǎo)下使用抗心律失常藥物，但應(yīng)考慮腎衰竭導(dǎo)致藥物

14、蓄積 嚴(yán)重者如重度心動(dòng)過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。第44頁(yè)/共68頁(yè) 溶血溶血10第45頁(yè)/共68頁(yè) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。第46頁(yè)/共68頁(yè) 處理流程處理流程明確病因 血管路相關(guān)因素：狹窄或梗阻至RCB機(jī)械性損傷 透析液相關(guān)因素：低Na透析液，低溫透析液透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染， 透析中錯(cuò)誤輸血治療 一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即處理 重者應(yīng)終止透析 及時(shí)糾正貧血，可輸新鮮全血，將HB升高至許可范圍 避免高血K發(fā)生預(yù)防 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，若異常及時(shí)處理 避免采用低Na透析液及高溫透析 操作

15、流程嚴(yán)格消毒，避免透析液污染第47頁(yè)/共68頁(yè) 空氣栓塞空氣栓塞11第48頁(yè)/共68頁(yè) 處理程序處理程序一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，緊急搶救。立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。采取左側(cè)臥位，并頭低腳高位。心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。第49頁(yè)/共68頁(yè) 明確病因明確病因 與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)： 如動(dòng)脈穿刺針脫落 管路接口松開或脫落 另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。第50頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)預(yù) 防防注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動(dòng)或脫落。做

16、好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損?？諝馑ㄈ坏┌l(fā)生，死亡率極高。應(yīng)嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。第51頁(yè)/共68頁(yè) 發(fā)熱發(fā)熱12第52頁(yè)/共68頁(yè) 概概 況況 透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后12 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。 一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系;如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。第53頁(yè)/共68頁(yè) 原原 因因多由致熱源進(jìn)入血液引起：如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)，導(dǎo)致病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散

17、，而引起發(fā)熱。其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。第54頁(yè)/共68頁(yè) 處處 理理出現(xiàn)高熱者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，適當(dāng)調(diào)低透析液溫度感染細(xì)菌血培養(yǎng)抗生素治療非細(xì)菌（病毒，真菌，支原體，衣原體等）繼續(xù)尋找致熱源及病原體證據(jù)，抗菌素的應(yīng)用非感染可以應(yīng)用少量糖皮質(zhì)激素第55頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)預(yù) 防防 在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。 有條件可使用一次性透析器和透析管路。 透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。 加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。第56頁(yè)/共68頁(yè) 透析器破膜透析器破膜13第57頁(yè)/共68頁(yè)

18、 緊急處理緊急處理 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。 更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。第58頁(yè)/共68頁(yè) 尋找原因?qū)ふ以?透析器質(zhì)量問題。 透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。 透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。 對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。第59頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)預(yù) 防防透析前 應(yīng)仔細(xì)檢查透析器透析中 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。透析后 透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)第60頁(yè)/共68頁(yè) 體外循環(huán)凝血體外循環(huán)凝血14第61