不良事件輸錯(cuò)液體ppt課件

1、不不 良良 事事 件件 分分 析析 討討 論論輸錯(cuò)液體骨科骨科事事 件件 概概 要要原原 因因 分分 析析處處 理理 經(jīng)經(jīng) 過過對(duì)對(duì) 策策 實(shí)實(shí) 施施ContentsContents編制層次工齡學(xué)歷護(hù)士BN24年本科編外護(hù)士資料護(hù)士A（規(guī)培生） N00年大專編外事件概要入院日期：2017、9、18王*女 71歲臨床診斷：多處軟組織傷事件概要帶教老師：帶教老師：9月28日中班，10:00左右，規(guī)培生跟帶教老師把本班上負(fù)責(zé)的病人（二組）治療完成后，看見一組老師的液體還有很多在在治療車上，帶教老師叫規(guī)培幫助一組老師輸液。規(guī)培護(hù)士：規(guī)培護(hù)士：10:02規(guī)培生在治療車上查對(duì)17床病人執(zhí)行單后正準(zhǔn)備正準(zhǔn)備

2、插入輸液器時(shí)，97床家屬慌張地跑來說液體輸完了。于是立即去處理，處理完畢后回來沒有再次查對(duì)17床病人液體信息，將輸液治療盤端到床邊，規(guī)培護(hù)士進(jìn)行了反查，查對(duì)病人的姓名、解釋液體數(shù)量。10:04輸完液體后也沒有再次查對(duì)。在為18床準(zhǔn)備液體時(shí)，發(fā)現(xiàn)治療車上還剩一瓶17床病人的液體，分析可能掛錯(cuò)17床病人正在輸入的液體并馬上到17床確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)17床病人正在輸入18床病人的參芎葡萄糖注射液。此時(shí)，引起17床陪護(hù)和家屬的懷疑，并最終發(fā)現(xiàn)液體輸錯(cuò)。事件概要 停止輸液，更換正確的液體，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生和科主任。 向家屬溝通并道歉。 經(jīng)積極處理后，患者及家屬仍然精神緊張，不信任責(zé)任護(hù)士的治療行為，不滿

3、意護(hù)士的道歉。 經(jīng)反復(fù)溝通，繼續(xù)觀察是否有不良反應(yīng)。處理經(jīng)過人員人員因素因素未做到放手不放眼要求帶教老師規(guī)培護(hù)士注意力不集中，操作習(xí)慣差，主觀意識(shí)強(qiáng)，應(yīng)急處理能力差環(huán)境環(huán)境因素因素工作量大且繁瑣病區(qū)開放環(huán)境嘈雜病人催促輸輸錯(cuò)錯(cuò)液液體體帶教體系不健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育不夠督導(dǎo)不到位管理管理因素因素未落實(shí)核心制度查對(duì)制度流于形式未嚴(yán)格執(zhí)行輸液流程未按照帶教程序帶教帶教經(jīng)驗(yàn)欠缺未嚴(yán)格把控操作質(zhì)量原因分析對(duì)策實(shí)施檢查內(nèi)容患者身份識(shí)別有無核對(duì)患者身份信息核對(duì)方法執(zhí)行者科 別床號(hào)姓名床頭卡信息是否正確腕帶內(nèi)容是否齊全患者是否知曉腕帶的作用配液核對(duì)情況輸液前后核對(duì)情況換液體前后核對(duì)情況是否核對(duì)輸液執(zhí)行單、輸液瓶簽

4、、床頭卡、腕帶是否反問式提問是否患者或家屬參與核對(duì)簽名時(shí)間 靜脈輸液查對(duì)制度落實(shí)檢查表對(duì)策實(shí)施對(duì)策一對(duì)策名稱認(rèn)真履行帶教老師職責(zé)主要問題帶教老師未按照帶教程序帶教改善前:帶規(guī)培生未做到放手不放眼的要求，單獨(dú)進(jìn)行護(hù)理技能操作。對(duì)策:認(rèn)真履行帶教老師職責(zé)，不允許規(guī)培生單獨(dú)操作。加強(qiáng)帶教老師自身責(zé)任意識(shí)，提高教學(xué)能力。嚴(yán)格遵守護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。嚴(yán)格把控規(guī)培生操作質(zhì)量。嚴(yán)謹(jǐn)帶教。對(duì)策實(shí)施:負(fù)責(zé)人:帶教老師培訓(xùn)時(shí)間:2017.9.30-2017.10.10實(shí)施地點(diǎn)：病房對(duì)策處置:認(rèn)真履行帶教職責(zé)，此對(duì)策為有效對(duì)策，持續(xù)落實(shí)。確認(rèn)效果:帶教老師做到放手不放眼的要求，帶教安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提高。對(duì)策實(shí)施對(duì)策二對(duì)策

5、名稱培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員靜脈輸液操作流程主要問題靜脈輸液查對(duì)制度落實(shí)不到位改善前:未做按照靜脈輸液操作流程執(zhí)行。對(duì)策:制定靜脈輸液查對(duì)落實(shí)檢查表。培訓(xùn)及考核科內(nèi)護(hù)理人員靜脈輸液操作流程級(jí)查對(duì)制度的落實(shí)。護(hù)士長(zhǎng)每日追蹤輸液操作流程及查對(duì)落實(shí)情況。對(duì)策實(shí)施:負(fù)責(zé)人:護(hù)理人員培訓(xùn)時(shí)間:2017.9.30-2017.10.15實(shí)施地點(diǎn)：病房對(duì)策處置:認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，此對(duì)策為有效對(duì)策，持續(xù)落實(shí)。確認(rèn)效果:改善后科內(nèi)護(hù)理人員級(jí)規(guī)培生嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液操作流程，都采用2種以上的查對(duì)方式加反查方式查對(duì)，無輸液錯(cuò)誤的不良事件發(fā)生。對(duì)策三對(duì)策名稱加強(qiáng)科內(nèi)規(guī)培生安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)主要問題規(guī)培人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育不夠，應(yīng)急處理能力差改善前:規(guī)培生違反靜脈輸液查對(duì)操作流程，工作思想不集中，主觀意識(shí)太強(qiáng)對(duì)策:加強(qiáng)科內(nèi)規(guī)培生安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，進(jìn)行案例分析教育，分享錯(cuò)誤文化，吸取不良事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。帶教老師加強(qiáng)對(duì)規(guī)培生法律意識(shí)的培養(yǎng)，鍛煉溝通能力，應(yīng)急處理能力。對(duì)策實(shí)施:負(fù)責(zé)人:帶教老師培訓(xùn)時(shí)間:2017.9.30-2017.10.14實(shí)施地點(diǎn)：