ESH指南CCBfinal070825

1、從從2007 esh/esc2007 esh/esc指南看指南看ccbccb在高血壓治療中的地位在高血壓治療中的地位中國高血壓治療中國高血壓治療“三率三率”急待提高急待提高%6.126.32.824.712.130.2 3.9 12.6 3.3 來自北京來自北京700700名醫(yī)生的調(diào)查名醫(yī)生的調(diào)查%693497274回答回答5 5個病例個病例趙冬:中國高血壓和相關(guān)危險因素流行病學(xué)回顧來自北京來自北京700700名醫(yī)生的調(diào)查名醫(yī)生的調(diào)查%283740155趙冬:中國高血壓和相關(guān)危險因素流行病學(xué)回顧權(quán)威指南權(quán)威指南2006年年 nice/bhs 指南指南 2003 jnc7 指南指南2003年年

2、who/ish 指南指南 2003 esh 指南指南20072007年年6 6月月esh/esc esh/esc 發(fā)布新的動脈高血壓發(fā)布新的動脈高血壓治療指南治療指南new內(nèi)內(nèi) 容容2007 esh/esc2007 esh/esc高血壓治療指南內(nèi)容簡介高血壓治療指南內(nèi)容簡介從新指南看在高血壓治療中地位從新指南看在高血壓治療中地位波依定波依定 （非洛地平緩釋片）在中國的臨床試驗（非洛地平緩釋片）在中國的臨床試驗血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類( mmhg)( mmhg)european heart journal advance access pu

3、blished on june 11, 2007.分類分類理想理想正常正常正常高值正常高值1 1 級高血壓級高血壓( (輕度輕度) )2 2 級高血壓級高血壓( (中度中度) )3 3 級高血壓級高血壓( (重度重度) )收縮壓收縮壓120120120-129120-129130-139130-139140-159140-159160-179160-179180180和和和和/ /或或和和/ /或或和和/ /或或和和/ /或或和和/ /或或舒張壓舒張壓800.42table 2治療時機的選擇治療時機的選擇血壓（血壓（mmhgmmhg）其他危險因子其他危險因子odod或疾病或疾病無其他危險因子無

4、其他危險因子1-21-2個危險因子個危險因子33個危險因子、個危險因子、msms、odod糖尿病糖尿病確診的心血管確診的心血管或腎臟疾病或腎臟疾病正常正常sbp 120sbp 120129129或或 dbp 80dbp 808484不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式+ +立即藥物治療立即藥物治療正常高值正常高值sbp 130sbp 130139139或或 dbp 85dbp 858989不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式改善生活方式改善生活方式和考慮改善生活方式和考慮藥物治療藥物治療改善生活方式改善生活方式+ +藥物治療藥物治療改

5、善生活方式改善生活方式+ +立即藥物治療立即藥物治療1 1 級高血壓級高血壓sbp 140sbp 140159159或或 dbp 90dbp 909999改善生活方式數(shù)月改善生活方式數(shù)月, ,若若血壓不控制則開始藥血壓不控制則開始藥物治療物治療改善生活方式數(shù)周改善生活方式數(shù)周, ,若若血壓不控制則開始藥血壓不控制則開始藥物治療物治療改善生活方式改善生活方式+ +藥物治療藥物治療改善生活方式改善生活方式+ +立即藥物治療立即藥物治療2 2 級高血壓級高血壓sbp 160sbp 160179179或或 dbp 100dbp 100109109改善生活方式數(shù)周改善生活方式數(shù)周, ,若若血壓不控制則開

6、始藥物血壓不控制則開始藥物治療治療改善生活方式數(shù)周改善生活方式數(shù)周, ,若若血壓不控制則開始藥物血壓不控制則開始藥物治療治療改善生活方式改善生活方式+ +藥物治療藥物治療改善生活方式改善生活方式+ +立即藥物治療立即藥物治療3 3 級高血壓級高血壓sbp180sbp180或或 dbp110dbp110改善生活方式改善生活方式+ +立即藥物治療立即藥物治療改善生活方式改善生活方式+ +立即藥物治療立即藥物治療改善生活方式改善生活方式+ +立即藥物治療立即藥物治療改善生活方式改善生活方式+ +立即藥物治療立即藥物治療改善生活方式改善生活方式貫穿高血壓治療的整個過程貫穿高血壓治療的整個過程figur

7、e 2治療的目標(biāo)治療的目標(biāo)對于高血壓患者，治療的主要對于高血壓患者，治療的主要目標(biāo)是最大程度地減少心血管疾病的長目標(biāo)是最大程度地減少心血管疾病的長期總危險性期總危險性 這需要治療高血壓，以及這需要治療高血壓，以及所有相關(guān)的可逆的危險因素所有相關(guān)的可逆的危險因素對于所有高血壓患者，血壓應(yīng)至少降至對于所有高血壓患者，血壓應(yīng)至少降至140/90mmhg140/90mmhg以下以下, , 如果耐受，如果耐受，可降至更低可降至更低對于對于合并糖尿病，或具有以下相關(guān)臨床情況的高或極高?；颊吆喜⑻悄虿。蚓哂幸韵孪嚓P(guān)臨床情況的高或極高?；颊?，如：，如：卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿，其血壓的目標(biāo)應(yīng)至少卒

8、中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿，其血壓的目標(biāo)應(yīng)至少130/80mmhg130/80mmhg即使采用聯(lián)合治療，收縮壓降至即使采用聯(lián)合治療，收縮壓降至 140mmhg 140mmhg也有困難，如果其目標(biāo)是也有困難，如果其目標(biāo)是降低至降低至 130mmhg 130mmhg，則難度更大。此外，對于老年人、糖尿病以及具，則難度更大。此外，對于老年人、糖尿病以及具有心血管損害的患者，也存在降壓達(dá)標(biāo)的困難有心血管損害的患者，也存在降壓達(dá)標(biāo)的困難為了更容易地達(dá)到血壓目標(biāo)，為了更容易地達(dá)到血壓目標(biāo)，降壓治療應(yīng)在已有明顯的心血管損害前降壓治療應(yīng)在已有明顯的心血管損害前就開始進行就開始進行box 8重視生活方式的

9、改善重視生活方式的改善包括已開始藥物治療的患者在內(nèi)，包括已開始藥物治療的患者在內(nèi)，所有的高血壓患者均應(yīng)進行生活方式的改善。所有的高血壓患者均應(yīng)進行生活方式的改善。改善生活改善生活方式的方式的目的是降低血壓、控制其他危險因素、減少服用抗高血壓藥物的種類和劑量。目的是降低血壓、控制其他危險因素、減少服用抗高血壓藥物的種類和劑量。對于正常高值合并有其他危險因素的個體，生活方式的改善可以減少發(fā)生高血壓的風(fēng)險。對于正常高值合并有其他危險因素的個體，生活方式的改善可以減少發(fā)生高血壓的風(fēng)險。改善生活方式可以降低血壓和減少心血管危險因素，包括：改善生活方式可以降低血壓和減少心血管危險因素，包括： 戒煙戒煙 降

10、低體重降低體重 減少過度飲酒減少過度飲酒 增加活動增加活動 減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入 增加水果和蔬菜攝入、減少飽和及總脂肪的攝入增加水果和蔬菜攝入、減少飽和及總脂肪的攝入生活方式的改善不能僅停留在口頭上，應(yīng)該在專家的指導(dǎo)下認(rèn)真去做生活方式的改善不能僅停留在口頭上，應(yīng)該在專家的指導(dǎo)下認(rèn)真去做由于長期生活方式改善的順應(yīng)性差，對降血壓的反應(yīng)個體差異差，因此要嚴(yán)密隨訪那些沒由于長期生活方式改善的順應(yīng)性差，對降血壓的反應(yīng)個體差異差，因此要嚴(yán)密隨訪那些沒有進行藥物治療的患者，必要時給予藥物治療。有進行藥物治療的患者，必要時給予藥物治療。生活方式改善生活方式改善box 9選擇降壓藥物選擇降壓藥物抗高血壓治療

11、的主要獲益歸于血壓降低的本身抗高血壓治療的主要獲益歸于血壓降低的本身5 5種主要的抗高血壓制劑種主要的抗高血壓制劑噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、aceace抑制劑抑制劑、arbarb和和阻滯劑阻滯劑, ,其單藥或聯(lián)合治療適于抗高血壓的初始和維持治其單藥或聯(lián)合治療適于抗高血壓的初始和維持治療。療。阻滯劑，尤其是聯(lián)合一種噻嗪類利尿劑，不應(yīng)用于伴代謝綜阻滯劑，尤其是聯(lián)合一種噻嗪類利尿劑，不應(yīng)用于伴代謝綜合征或處于發(fā)生糖尿病高危的患者合征或處于發(fā)生糖尿病高危的患者因為很多患者需要因為很多患者需要1 1個藥物以上的治療，因此強調(diào)選用一線藥物的做個藥物以上的治療，因此強調(diào)選用一線藥物的做

12、法是沒有價值的。法是沒有價值的。 然而，仍有證據(jù)表明一些藥物與其他藥物相比，然而，仍有證據(jù)表明一些藥物與其他藥物相比，在許多情況下更傾向于作為初始治療或聯(lián)合治療的一部分（強適應(yīng)在許多情況下更傾向于作為初始治療或聯(lián)合治療的一部分（強適應(yīng)征）征）降壓作用應(yīng)維持降壓作用應(yīng)維持2424小時小時1 1天一次，能天一次，能2424小時持續(xù)降壓的藥物，由于簡便易于提高依從性，可小時持續(xù)降壓的藥物，由于簡便易于提高依從性，可優(yōu)先考慮。優(yōu)先考慮。box 10選擇降壓藥物的考慮選擇降壓藥物的考慮選擇更有利選擇更有利（強適應(yīng)征）（強適應(yīng)征）的單一藥物或聯(lián)合治療，及避免使用的單一藥物或聯(lián)合治療，及避免使用其他的藥物，

13、應(yīng)考慮以下情況：其他的藥物，應(yīng)考慮以下情況：box 102007 esh/esc2007 esh/esc指南關(guān)于單藥與聯(lián)合治療的推薦指南關(guān)于單藥與聯(lián)合治療的推薦european heart journal advance access published on june 11, 2007.figure 32007 esh/esc:2007 esh/esc:合理的降壓聯(lián)合治療方案合理的降壓聯(lián)合治療方案european heart journal advance access published on june 11, 2007. figure 4合理的選擇降壓藥物治療合理的選擇降壓藥物治療亞臨床

14、器官損害：亞臨床器官損害：lvh aceilvh acei、caca、arbarb無癥狀的動脈粥樣硬化無癥狀的動脈粥樣硬化 caca、aceiacei微量白蛋白尿微量白蛋白尿 aceiacei、arbarb腎功能不全腎功能不全 aceiacei、arbarb臨床情況：臨床情況：ishish（老年人）（老年人） 利尿劑、利尿劑、caca代謝綜合征代謝綜合征 aceiacei、arbarb、caca糖尿病糖尿病 aceiacei、arbarb妊娠妊娠 caca、甲基多巴、甲基多巴、bbbb黑人黑人 利尿劑、利尿劑、caca臨床事件：臨床事件：既往卒中既往卒中 任何降壓藥物任何降壓藥物既往心肌梗死既

15、往心肌梗死 bbbb、aceiacei、arbarb心絞痛心絞痛 bbbb、caca心力衰竭心力衰竭 利尿劑、利尿劑、bbbb、aceiacei、 arbarb、抗醛固酮劑、抗醛固酮劑box 11利尿劑利尿劑噻嗪類：噻嗪類： 單純收縮期高血壓（老年人）單純收縮期高血壓（老年人）心力衰竭心力衰竭黑人高血壓患者黑人高血壓患者利尿劑利尿劑( (抗醛固酮劑抗醛固酮劑):):心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后袢利尿劑袢利尿劑: :終末期腎病終末期腎病心力衰竭心力衰竭心絞痛心絞痛心肌梗死后心肌梗死后心力衰竭心力衰竭快速性心律失常快速性心律失常 青光眼青光眼妊娠妊娠阻滯劑阻滯劑table 6血管緊張素轉(zhuǎn)化

16、酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑心力衰竭心力衰竭左室功能不全左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后糖尿病腎病糖尿病腎病非糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚左心室肥厚頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化蛋白尿蛋白尿/ /微量白蛋白尿微量白蛋白尿心房顫動心房顫動代謝綜合征代謝綜合征心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/ /微量白蛋白尿微量白蛋白尿左心室肥厚左心室肥厚心房顫動心房顫動代謝綜合征代謝綜合征aceiacei誘導(dǎo)的咳嗽誘導(dǎo)的咳嗽血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑table 6鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑二氫吡啶類：二氫吡啶類：單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓( (老年人老年

17、人) )心絞痛心絞痛左心室肥厚左心室肥厚頸動脈頸動脈/ /冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化妊娠妊娠黑人高血壓患者黑人高血壓患者維拉帕米維拉帕米/ /地爾硫卓：地爾硫卓：心絞痛心絞痛頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化室上性心動過速室上性心動過速table 6抗高血壓藥物絕對和相對禁忌癥抗高血壓藥物絕對和相對禁忌癥噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑鈣拮抗劑（二氫吡啶類）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）鈣拮抗劑（維拉帕米鈣拮抗劑（維拉帕米/ /地爾硫卓）地爾硫卓）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑絕對禁忌癥絕對禁忌癥痛風(fēng)痛風(fēng)哮喘哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（2

18、2或或3 3度）度） 房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（2 2或或3 3度）度）心力衰竭心力衰竭妊娠、血管神經(jīng)性水腫、妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠、高鉀血癥、妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄相對禁忌癥相對禁忌癥代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠外周動脈疾病、代謝綜合征、外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉的患者運動員或經(jīng)常鍛煉的患者 快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭table 7老年患者的抗高血壓治療老年患者的抗高血壓治療在在6060歲以上歲以

19、上的收縮期的收縮期- -舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進行的隨機試驗顯舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進行的隨機試驗顯示，示，降壓治療可以顯著降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率降壓治療可以顯著降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率遵循指南，藥物治療應(yīng)以噻嗪類利尿劑、遵循指南，藥物治療應(yīng)以噻嗪類利尿劑、ccbccb、arbarb、aceiacei和和阻滯劑作為初始治阻滯劑作為初始治療療. . 特別特別針對單純收縮期高血壓的試驗顯示可從利尿劑和針對單純收縮期高血壓的試驗顯示可從利尿劑和ccbccb治療中獲益治療中獲益在老年和體質(zhì)差的患者中，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，在老年和體質(zhì)差的患者中，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，

20、初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)緩慢增初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)緩慢增加加目標(biāo)血壓與較年輕的患者相同，即目標(biāo)血壓與較年輕的患者相同，即 140/90mmhg 140/90mmhg 或以下（如可耐受）或以下（如可耐受）. . 許多老許多老年患者需要年患者需要2 2種或更多的藥物以控制血壓，且收縮壓降至種或更多的藥物以控制血壓，且收縮壓降至 140mmhg 140mmhg 比較困難比較困難藥物治療應(yīng)針對老年人常見的危險因素、靶器官損害和相關(guān)的心血管、非心血管藥物治療應(yīng)針對老年人常見的危險因素、靶器官損害和相關(guān)的心血管、非心血管疾病疾病. . 體位性低血壓的風(fēng)險增加，應(yīng)測量直立位血壓體位性低血壓的風(fēng)險增加，應(yīng)測量直立

21、位血壓對于對于8080歲及歲及8080歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論。但是，當(dāng)歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論。但是，當(dāng)患者到達(dá)患者到達(dá)8080歲的時候，歲的時候，沒有理由終止有效的、耐受性好的治療沒有理由終止有效的、耐受性好的治療box 13特殊人群的抗高血壓治療特殊人群的抗高血壓治療 糖尿病患者的抗高血壓治療糖尿病患者的抗高血壓治療對所有糖尿病患者均應(yīng)鼓勵采用強化的非藥物治療，對所有糖尿病患者均應(yīng)鼓勵采用強化的非藥物治療，在在2 2型糖尿病患者中降低型糖尿病患者中降低體重和減少鹽的攝入尤其重要體重和減少鹽的攝入尤其重要目標(biāo)血壓應(yīng)低于目標(biāo)血壓應(yīng)低于130/8

22、0mmhg130/80mmhg，并且，并且血壓在正常高值范圍內(nèi)就應(yīng)開始藥物治療血壓在正常高值范圍內(nèi)就應(yīng)開始藥物治療所有有效和耐受性好的藥物都可使用，常需要聯(lián)合所有有效和耐受性好的藥物都可使用，常需要聯(lián)合2 2個或更多的藥物以控制血個或更多的藥物以控制血壓達(dá)標(biāo)壓達(dá)標(biāo)已有的證據(jù)顯示，降低血壓對延緩腎臟損害進展有益。使用腎素已有的證據(jù)顯示，降低血壓對延緩腎臟損害進展有益。使用腎素- -血管緊張素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑系統(tǒng)阻斷劑( (無論是無論是arbarb還是還是acei) acei) 可額外獲益可額外獲益腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑應(yīng)作為聯(lián)合治療的常規(guī)組分血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑應(yīng)作為聯(lián)合治療的常

23、規(guī)組分，并且當(dāng)單藥治療可，并且當(dāng)單藥治療可充分控制血壓時，是首選藥物充分控制血壓時，是首選藥物初始血壓在正常高值范圍內(nèi)時，微量白蛋白尿患者也應(yīng)迅速開始接受抗高血壓初始血壓在正常高值范圍內(nèi)時，微量白蛋白尿患者也應(yīng)迅速開始接受抗高血壓治療。治療。腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑因具有明顯的抗蛋白尿作用，應(yīng)作為首選血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑因具有明顯的抗蛋白尿作用，應(yīng)作為首選藥物藥物 治療策略應(yīng)考慮干預(yù)所有的心血管危險因素，包括他汀類藥物治療策略應(yīng)考慮干預(yù)所有的心血管危險因素，包括他汀類藥物體位性低血壓的發(fā)生率增加，應(yīng)測量直立位血壓體位性低血壓的發(fā)生率增加，應(yīng)測量直立位血壓box 14腎功能不全患者的抗

24、高血壓治療腎功能不全患者的抗高血壓治療腎功能不全和腎功能衰竭是腎功能不全和腎功能衰竭是心血管事件的極高危因素心血管事件的極高危因素延緩腎功能不全進展的腎臟保護有延緩腎功能不全進展的腎臟保護有2 2個條件：個條件：1 1、嚴(yán)格控制血壓、嚴(yán)格控制血壓(130/80mmhg(1g/1g/日可更低日可更低) )；2 2、降低蛋白尿，使其盡可能達(dá)到正常、降低蛋白尿，使其盡可能達(dá)到正常通常需要多個抗高血壓制劑通常需要多個抗高血壓制劑( (包括袢利尿劑包括袢利尿劑) )的聯(lián)合治療，以達(dá)到目標(biāo)血壓的聯(lián)合治療，以達(dá)到目標(biāo)血壓需要使用需要使用aceace抑制劑、抑制劑、arbarb或兩者聯(lián)合治療，以減少蛋白尿或兩

25、者聯(lián)合治療，以減少蛋白尿阻斷腎素阻斷腎素- -血管緊張素系統(tǒng)是否可以預(yù)防或延緩非糖尿病、非蛋白尿高血壓患血管緊張素系統(tǒng)是否可以預(yù)防或延緩非糖尿病、非蛋白尿高血壓患者腎硬化癥仍有爭議。但是，基于已有的發(fā)現(xiàn)，這些患者需要在聯(lián)合治療中者腎硬化癥仍有爭議。但是，基于已有的發(fā)現(xiàn)，這些患者需要在聯(lián)合治療中包括其中一種阻斷腎素包括其中一種阻斷腎素- -血管緊張素系統(tǒng)的制劑血管緊張素系統(tǒng)的制劑對于腎臟受損的患者，心血管疾病的風(fēng)險極高，因此通?？紤]給予綜合干預(yù)對于腎臟受損的患者，心血管疾病的風(fēng)險極高，因此通?？紤]給予綜合干預(yù)措施（抗高血壓治療、他汀類藥物和抗血小板治療）措施（抗高血壓治療、他汀類藥物和抗血小板治

26、療）box 15伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療 對于心肌梗死后幸存者對于心肌梗死后幸存者, ,早期給予早期給予阻滯劑、阻滯劑、aceiacei或或arbarb可以降低心肌梗死的復(fù)發(fā)及可以降低心肌梗死的復(fù)發(fā)及死亡死亡 這些獲益歸于這些藥物具有的特殊保護特性，但也可能與血壓的下降相關(guān)這些獲益歸于這些藥物具有的特殊保護特性，但也可能與血壓的下降相關(guān)降壓治療對于伴慢性冠心病的高血壓患者同樣有益。這些益處可來自不同的藥物和降壓治療對于伴慢性冠心病的高血壓患者同樣有益。這些益處可來自不同的藥物和聯(lián)合治療（包括鈣拮抗劑），并且與血壓下降的程度相關(guān)聯(lián)合治療（包括鈣拮抗

27、劑），并且與血壓下降的程度相關(guān)。對于初始血壓。對于初始血壓140/90mmhg,140/90mmhg,并將血壓降低至并將血壓降低至130/80mmhg130/80mmhg左右或更低的患者左右或更低的患者, ,降壓治療同樣有益降壓治療同樣有益高血壓是充血性心力衰竭的患者常見原因。在這些患者中，可采用噻嗪類和袢利尿高血壓是充血性心力衰竭的患者常見原因。在這些患者中，可采用噻嗪類和袢利尿劑，及以利尿劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合劑，及以利尿劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合阻滯劑、阻滯劑、aceiacei、arbarb和醛固酮受體拮抗劑的聯(lián)合治療和醛固酮受體拮抗劑的聯(lián)合治療方案。方案。應(yīng)避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀應(yīng)

28、避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀高血壓病史在舒張期心力衰竭患者中常見，且預(yù)后不佳。目前沒有證據(jù)支持哪種降高血壓病史在舒張期心力衰竭患者中常見，且預(yù)后不佳。目前沒有證據(jù)支持哪種降壓藥物更優(yōu)越壓藥物更優(yōu)越box 17伴腦血管疾病患者的抗高血壓治療伴腦血管疾病患者的抗高血壓治療對于有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史的患者，降壓治療顯著降低卒中復(fù)發(fā)，同時降低對于有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史的患者，降壓治療顯著降低卒中復(fù)發(fā)，同時降低與心臟事件相關(guān)的高度風(fēng)險與心臟事件相關(guān)的高度風(fēng)險對于高血壓患者其獲益程度與正常高值的個體相同，因此對于高血壓患者其獲益程度與正常高值的個體相同，因此目標(biāo)血壓應(yīng)目標(biāo)血壓應(yīng)1

29、30/80mmhg.130/80mmhg.試驗證據(jù)表明，獲益主要來自于降低血壓的本身，因此所有可利用的藥物和合理的試驗證據(jù)表明，獲益主要來自于降低血壓的本身，因此所有可利用的藥物和合理的聯(lián)合治療都可以采用。試驗數(shù)據(jù)大部分來自于聯(lián)合治療都可以采用。試驗數(shù)據(jù)大部分來自于aceiacei和和arbarb，但是與利尿劑或傳統(tǒng)治療，但是與利尿劑或傳統(tǒng)治療聯(lián)合或以其為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。需要更多的證據(jù)來明確它們具有特殊的腦血管保護聯(lián)合或以其為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。需要更多的證據(jù)來明確它們具有特殊的腦血管保護的特性的特性目前，目前，缺乏有關(guān)對急性卒中降低血壓是否有益的證據(jù)缺乏有關(guān)對急性卒中降低血壓是否有益的證據(jù)，多項

30、研究正在進行中。除非，多項研究正在進行中。除非獲得更多的證據(jù)，否則抗高血壓治療應(yīng)在卒中后臨床情況穩(wěn)定下獲得更多的證據(jù)，否則抗高血壓治療應(yīng)在卒中后臨床情況穩(wěn)定下( (通常在事件發(fā)生后通常在事件發(fā)生后數(shù)天數(shù)天) )才可開始進行。才可開始進行。在觀察性研究中，認(rèn)知衰退和癡呆的發(fā)生與血壓值呈正相關(guān)性，已有一些證據(jù)證明在觀察性研究中，認(rèn)知衰退和癡呆的發(fā)生與血壓值呈正相關(guān)性，已有一些證據(jù)證明，抗高血壓治療或許可以延緩兩者的進展，抗高血壓治療或許可以延緩兩者的進展box 16高血壓患者降脂及血糖控制治療高血壓患者降脂及血糖控制治療所有伴已確診心血管疾病或所有伴已確診心血管疾病或2 2型糖尿病的高血壓患者，均

31、應(yīng)考慮給予他型糖尿病的高血壓患者，均應(yīng)考慮給予他汀類藥物治療，汀類藥物治療，以達(dá)到血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平分別以達(dá)到血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平分別4.5mmol/l (175 mg/dl) 4.5mmol/l (175 mg/dl) 和和 2.5 mmol/l(100 mg/dl)2.5 mmol/l(100 mg/dl)的目的，如果可的目的，如果可能，還可考慮降到更低的水平能，還可考慮降到更低的水平無明顯心血管疾病，但具有高度心血管危險無明顯心血管疾病，但具有高度心血管危險（1010年內(nèi)的心血管事件風(fēng)險年內(nèi)的心血管事件風(fēng)險20%20%）的高血壓患者）的高血壓患者， 即使

32、其基礎(chǔ)血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固即使其基礎(chǔ)血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平在正常水平，也應(yīng)考慮給予他汀類藥物治療醇水平在正常水平，也應(yīng)考慮給予他汀類藥物治療空腹血糖空腹血糖 6mmol/l(108 mg/dl)6mmol/l(108 mg/dl)和糖化血紅蛋白和糖化血紅蛋白6.5%140/90 mmhg140/90 mmhg于所有高血壓患者，于所有高血壓患者，140/90 mmhg140/90 mmhg于高?；颊哂诟呶；颊邔γ恳粋€人都要建議對每一個人都要建議生活方式的改變生活方式的改變不同的藥物種類不同的藥物種類均可作為初始和維持均可作為初始和維持降壓治療降壓治療證據(jù)支持證據(jù)支持血壓降

33、低的重要性血壓降低的重要性而不是開而不是開始治療選擇的藥物，來獲取最大效益始治療選擇的藥物，來獲取最大效益應(yīng)將應(yīng)將聯(lián)合治療聯(lián)合治療也應(yīng)考慮為一種很好的也應(yīng)考慮為一種很好的首選治療方案首選治療方案在高?；颊撸诟呶；颊撸_始開始6 6個月血壓降低個月血壓降低的程的程度對預(yù)防事件是很重要的度對預(yù)防事件是很重要的對對糖尿病、腎臟病、腦血管病和冠心糖尿病、腎臟病、腦血管病和冠心病患者，病患者，目標(biāo)血壓為目標(biāo)血壓為 130/80 mmhg130/80 mmhg器官損害的識別器官損害的識別: :ccbccb為制訂高血壓治療策略作出重要貢獻(xiàn)為制訂高血壓治療策略作出重要貢獻(xiàn) 強化降壓方案療效優(yōu)于常規(guī)降壓治療方

34、案強化降壓方案療效優(yōu)于常規(guī)降壓治療方案-證據(jù)：高血壓最佳治療研究（證據(jù)：高血壓最佳治療研究（hothot）hot hot 研究研究迄今世界上規(guī)模最大的高血壓研究之一迄今世界上規(guī)模最大的高血壓研究之一研究入選了研究入選了2626個國家的個國家的18,79018,790名患者名患者通過以波依定通過以波依定 （非洛地平）（非洛地平）5mg5mg為起始劑量的五步法聯(lián)合降壓治療方案將為起始劑量的五步法聯(lián)合降壓治療方案將血壓降至理想水平的臨床研究血壓降至理想水平的臨床研究五步法血壓控制方案：五步法血壓控制方案：第第1步步第第2步步第第3步步第第4步步第第5步步 5mg 5mg + 低劑量低劑量阻滯劑阻滯劑

35、 / acei 10mg + 低劑量低劑量阻滯劑阻滯劑 / acei 10mg + 高劑量高劑量(加倍加倍) 阻滯劑阻滯劑 / acei 10mg + 高劑量高劑量(加倍加倍) 阻滯劑阻滯劑 / acei + 氫氯噻嗪氫氯噻嗪治療治療2周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓治療治療2周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓治療治療2周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓治療治療2周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓周后未達(dá)隨機分組的目標(biāo)血壓hansson l, zanchetti a, carruthers sg, et al. lancet 1998; 351:

36、17551762.hothot研究結(jié)果研究結(jié)果(1)(1)舒張壓降至舒張壓降至83mmhg83mmhg能最大限度地減少主要心血管事件的發(fā)生能最大限度地減少主要心血管事件的發(fā)生hansson l, zanchetti a, carruthers sg, et al. lancet 1998; 351:17551762.達(dá)到達(dá)到dbp 83 mmhg05101520253010510095908580風(fēng)險減少（風(fēng)險減少（%）hothot研究結(jié)果研究結(jié)果(2)(2)對于糖尿病患者對于糖尿病患者, ,嚴(yán)格降壓可進一步減少主要心血管事件的發(fā)生嚴(yán)格降壓可進一步減少主要心血管事件的發(fā)生hansson l,

37、zanchetti a, carruthers sg, et al. lancet 1998; 351:17551762.p0.005p0.045p=0.01651%事件事件/1000病人年病人年051015202530主要心血管事件主要心血管事件心肌梗死心肌梗死心血管死亡心血管死亡90 mm hg (n=501)85 mm hg (n=501)80 mm hg (n=499)esh/escesh/esc指南對指南對hothot研究的評述研究的評述hothot研究的事后分析指出，當(dāng)血壓在研究的事后分析指出，當(dāng)血壓在138/80 mmhg138/80 mmhg左右左右時，心血管事件的發(fā)生率最低時

38、，心血管事件的發(fā)生率最低證據(jù)顯示，在證據(jù)顯示，在2 2型型dmdm患者中，降壓幅度大獲益大（降患者中，降壓幅度大獲益大（降低大血管和微血管并發(fā)癥），這已被低大血管和微血管并發(fā)癥），這已被hothot和和ukpdsukpds研究研究所證實，并被所證實，并被abcdabcd研究進一步確認(rèn)研究進一步確認(rèn)在在hothot研究的事后亞組分析中研究的事后亞組分析中, ,總心血管風(fēng)險處在高?？傂难茱L(fēng)險處在高?；驑O高危的患者，舒張壓和收縮壓下降幅度大，獲益或極高危的患者，舒張壓和收縮壓下降幅度大，獲益大大feverfever研究研究中國最大規(guī)模的高血壓終點事件研究中國最大規(guī)模的高血壓終點事件研究研究入選了研

39、究入選了97119711名具有高危心血管風(fēng)險因素的高血壓患者名具有高危心血管風(fēng)險因素的高血壓患者受試者隨機分組接受受試者隨機分組接受 氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5mg/12.5mg/天天+ +波依定波依定 （非洛地平）（非洛地平）5mg/5mg/天天 或或 氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5mg/12.5mg/天天+ +安慰劑治療安慰劑治療研究設(shè)計研究設(shè)計（月）（月）劉力生、張宇清等. journal of hypertension 2005. 23: 2157-2172.研究結(jié)果研究結(jié)果(1)(1)與單用利尿劑組比較，非洛地平與單用利尿劑組比較，非洛地平+ +利尿劑組利尿劑組sbp/dbpsbp/dbp進

40、一步降低進一步降低4/2mmhg4/2mmhg4mmhg血壓血壓(mmhg)7090110130150收縮壓收縮壓(sbp)(sbp)舒張壓舒張壓(dbp)(dbp)非洛地平組非洛地平組(n=4841)安慰劑組安慰劑組 (n=4870)2mmhg劉力生、張宇清等劉力生、張宇清等. journal of hypertension 2005. 23: 2157-2172.研究結(jié)果研究結(jié)果(2)(2)非洛地平與利尿劑聯(lián)合用藥可使腦卒中發(fā)生率比單用利尿劑組非洛地平與利尿劑聯(lián)合用藥可使腦卒中發(fā)生率比單用利尿劑組進一步降低進一步降低 27%27%p=0.001927%腦卒中發(fā)生率（腦卒中發(fā)生率（%）012

41、3456安慰劑組安慰劑組n=4870n=4870非洛地平組非洛地平組(n=4841)劉力生、張宇清等劉力生、張宇清等. journal of hypertension 2005. 23: 2157-2172.研究結(jié)果研究結(jié)果(3)(3)非洛地平可顯著降低所有心血管事件、所有心臟事件及全因死非洛地平可顯著降低所有心血管事件、所有心臟事件及全因死亡的發(fā)生率亡的發(fā)生率p0.01p0.0127%事件發(fā)生率（事件發(fā)生率（%）876543210所有心血管事件所有心血管事件所有心臟事件所有心臟事件全因死亡全因死亡非洛地平組非洛地平組(n=4841)安慰劑組安慰劑組 (n=4870)35%p140mmhg14

42、0mmhg相比，相比，sbpsbp降至降至140mmhg140mmhg140mmhg時也推薦進行抗高血壓治療時也推薦進行抗高血壓治療feverfever研究顯示，高血壓患者隨機接受活性藥物治療，其血壓達(dá)研究顯示，高血壓患者隨機接受活性藥物治療，其血壓達(dá)到到138.1/82.3mmhg138.1/82.3mmhg，與安慰劑組（，與安慰劑組（141.6/83.9mmhg141.6/83.9mmhg）相比，可降）相比，可降低卒中的發(fā)生率低卒中的發(fā)生率28% 28% ，冠脈事件、心血管死亡也有相似獲益。這，冠脈事件、心血管死亡也有相似獲益。這一直接數(shù)據(jù)支持普通高血壓人群目標(biāo)血壓應(yīng)為一直接數(shù)據(jù)支持普通高

43、血壓人群目標(biāo)血壓應(yīng)為140/90mmhg140/90mmhg鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證 優(yōu)先適應(yīng)證優(yōu)先適應(yīng)證老年單純收縮期高血壓老年單純收縮期高血壓心絞痛心絞痛頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化妊娠婦女妊娠婦女左室肥厚左室肥厚黑人高血壓黑人高血壓冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化esh/escesh/esc指南指南20032003年年20072007年年鈣拮抗劑的安全性再獲鈣拮抗劑的安全性再獲esh/escesh/esc肯定肯定 與其他降壓藥物相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對禁忌證，與其他降壓藥物相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥物是臨床使用中最安

44、全的一類降壓藥物 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）鈣拮抗劑（維拉帕米鈣拮抗劑（維拉帕米/ /地爾硫卓）地爾硫卓）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑絕對禁忌癥絕對禁忌癥痛風(fēng)痛風(fēng)哮喘哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（2 2或或3 3級）級） 房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（2 2或或3 3級）級）心力衰竭心力衰竭妊娠、血管神經(jīng)性水腫、妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄相對禁忌癥相對禁忌癥代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠外周動脈疾病、代謝綜合征、外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻

45、塞性肺病、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉的患者運動員或經(jīng)常鍛煉的患者 快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭小小 結(jié)結(jié)鈣拮抗劑為制訂高血壓治療策略作出重要貢獻(xiàn)鈣拮抗劑為制訂高血壓治療策略作出重要貢獻(xiàn)鈣拮抗劑增添了三項新的優(yōu)先適應(yīng)證鈣拮抗劑增添了三項新的優(yōu)先適應(yīng)證鈣拮抗劑的安全性再獲肯定鈣拮抗劑的安全性再獲肯定 內(nèi)內(nèi) 容容2007 esh/esc2007 esh/esc高血壓治療指南內(nèi)容簡介高血壓治療指南內(nèi)容簡介從新指南看在高血壓治療中地位從新指南看在高血壓治療中地位波依定波依定 （非洛地平緩釋片）在中國的臨床試驗（非洛地平緩釋片）在中國的臨床試驗blychert et

46、al 1990非洛地平緩釋片保持平穩(wěn)的血漿濃度非洛地平緩釋片保持平穩(wěn)的血漿濃度血漿濃度血漿濃度（nmol/l)非洛地平緩釋片（波依定）非洛地平緩釋片（波依定）10mg非洛地平普通片非洛地平普通片 10mg2015105004812162024 小時小時lederle et al. drug invest 1994;8:369-76波依定一天波依定一天1 1次次,24,24小時平穩(wěn)控制血壓小時平穩(wěn)控制血壓ljung b. drugs. 1985;29 suppl 2:46-58. nordlander m. et al. pharmacol toxicol. 1995 jan 76(1): 56

47、-62血管血管/ /心肌變時性心肌變時性 波依定 118硝苯地平 14 地爾硫卓 7維拉帕米 1 血管選擇性血管選擇性/ /心臟選擇性心臟選擇性血管/心肌變時性用來比較不同ccb的血管選擇性，比值越大，代表血管選擇性越高，該項動物體內(nèi)研究中采用ccb降低平均動脈壓和心率25的藥物劑量的比值來計算血管/心肌變時性。波依定特點：具有高度血管選擇性波依定特點：具有高度血管選擇性little et al. cardiovasc drug ther 1995;9:657-63波依定的高度血管選擇性，對心臟負(fù)性影響小波依定的高度血管選擇性，對心臟負(fù)性影響小非洛地平緩釋片（波依定）在中國的系列研究非洛地平緩釋片（波依定）在中國的系列研究f i t f i t 系列研究：系列研究：-f factsacts-f feverever（首個被（首個被esh/escesh/esc指南引用的，中國獨立完成的隨機指南引用的，中國獨立完成的隨機多中心臨床研究）多中心臨床研究）-hot-chhot-chi inana-hohot t( (首批有中國醫(yī)學(xué)中心參與的國際臨床研究）首批有中國醫(yī)學(xué)中心參與的國際臨床研究）