呼吸機(jī)臨床應(yīng)用基礎(chǔ)

1、 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用基礎(chǔ)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用基礎(chǔ) 通氣機(jī)工作原理通氣機(jī)工作原理二、機(jī)械通氣的目的二、機(jī)械通氣的目的三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)四、機(jī)械通氣的禁忌證四、機(jī)械通氣的禁忌證五、人五、人- -機(jī)的連接機(jī)的連接六、呼吸機(jī)通氣模式的選擇六、呼吸機(jī)通氣模式的選擇七、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置七、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整九、機(jī)械通氣時的監(jiān)測九、機(jī)械通氣時的監(jiān)測機(jī)械通氣的定義機(jī)械通氣的定義 機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)的機(jī)械裝置產(chǎn)生氣流和提供不等氧濃度，通過增加通氣量， 改善換氣功能和減少患者呼吸的能量消耗，以達(dá)到改善或糾正缺o2、 co2潴留和酸堿失衡的

2、治療措施。它對功能已衰竭的呼吸系統(tǒng)起支持作用，維持患者生命，并為基礎(chǔ)疾病的治療，呼吸功能的改善和康復(fù)創(chuàng)造條件。cpu肺肺v機(jī)械通氣基本原理機(jī)械通氣基本原理通氣通氣呼吸機(jī)呼吸機(jī)-氣道壓力差氣道壓力差氣體流量順著壓力差流動氣體流量順著壓力差流動氧合氧合改善通氣改善通氣/血流比值血流比值擴(kuò)張肺泡擴(kuò)張肺泡減少肺毛細(xì)血管減少肺毛細(xì)血管-肺泡靜水壓肺泡靜水壓co2co2o2o21.1.空氣、氧氣氣源空氣、氧氣氣源( (驅(qū)動力驅(qū)動力):):壓縮機(jī)壓縮機(jī), ,中央供氣站中央供氣站2.2.氣體混合裝置氣體混合裝置: :空氣空氣, ,氧氣氧氣, ,氦氣氦氣, ,氧化氮氧化氮(no)(no)等等3.3.呼吸機(jī)主機(jī)呼

3、吸機(jī)主機(jī): :氣路氣路, ,電路控制電路控制 4.4.操作界面操作界面: :用戶操作用戶操作, ,調(diào)節(jié)使用調(diào)節(jié)使用5.5.濕化器和霧化器濕化器和霧化器: :使供應(yīng)氣體濕化和使藥液霧化使供應(yīng)氣體濕化和使藥液霧化 6.6.呼吸回路呼吸回路: :單肢單肢, ,雙肢雙肢7.7.細(xì)菌過濾器細(xì)菌過濾器: :過濾過濾吸入、呼出氣體中細(xì)菌吸入、呼出氣體中細(xì)菌二、機(jī)械通氣的目的二、機(jī)械通氣的目的 1、糾正急性呼吸性酸中毒、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥、糾正低氧血癥 3、降低呼吸功消耗、降低呼吸功消耗 4、預(yù)防和治療肺不張、預(yù)防和治療肺不張 5、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松

4、劑提供通氣保障 6、穩(wěn)定胸壁、穩(wěn)定胸壁 三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時，應(yīng)使用在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時，應(yīng)使用機(jī)械通氣。如果延遲實施機(jī)械通氣，患者因機(jī)械通氣。如果延遲實施機(jī)械通氣，患者因嚴(yán)重缺氧和二氧化碳（嚴(yán)重缺氧和二氧化碳（co2）潴留而出現(xiàn)多）潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。器官功能受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實施。一旦出現(xiàn)多臟器因此，機(jī)械通氣宜早實施。一旦出現(xiàn)多臟器衰竭，為時已晚。衰竭，為時已晚。三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)符合下述條件應(yīng)實施機(jī)械通氣：經(jīng)

5、積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識障礙呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/min或68次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重通氣和氧合障礙：pao250mmhg，尤其是充分氧療后仍50mmhg；paco2進(jìn)行性升高，ph動態(tài)下降. 成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)通氣力學(xué) 呼吸頻率呼吸頻率 35次次/min 每分通氣量每分通氣量 20l/min 最大吸氣壓最大吸氣壓 20cmh2o(絕對值絕對值) 肺活量肺活量 0.6) 5060mmhg pao2/fio2 350450mmhg四、機(jī)械通氣的禁忌證四、機(jī)械通氣的禁忌證沒有絕對，只有相對禁忌證

6、沒有絕對，只有相對禁忌證氣胸沒有引流氣胸沒有引流肺內(nèi)大出血肺內(nèi)大出血急性心肌梗死急性心肌梗死休克休克肺大泡肺大泡五、人五、人- -機(jī)的連接機(jī)的連接nippv有創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣ippv氣管插管氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開和氣管切開無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇 近年倡用nippv：減少并發(fā)癥，減少住院時間和費用；即使昏迷病人也可試用。nippv療效與操作者經(jīng)驗和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。應(yīng)用后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及時改用氣管插管。 經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較 經(jīng)經(jīng) 鼻鼻 插插

7、 管管1.易耐受易耐受,增加患者舒增加患者舒 適感適感,保留時間較長保留時間較長 2.易于固定易于固定,可提供較可提供較 穩(wěn)定的人工氣道穩(wěn)定的人工氣道 3.便于口腔護(hù)理便于口腔護(hù)理,允許允許 口腔閉合口腔閉合 經(jīng)經(jīng) 口口 插插 管管1.插入容易插入容易,適于急救場合適于急救場合2.插管的管腔較大插管的管腔較大,氣流阻氣流阻 力較小力較小3.吸痰容易吸痰容易,不易發(fā)生中心不易發(fā)生中心 氣道的分泌物潴留氣道的分泌物潴留經(jīng)經(jīng) 鼻鼻 插插 管管1.1.管腔較小管腔較小, ,氣流阻力較大氣流阻力較大 2.2.吸痰不方便吸痰不方便, ,管腔容易阻塞管腔容易阻塞 3.3.不易迅速插入不易迅速插入, ,不適于

8、急救不適于急救 場合場合 4.4.易產(chǎn)生鼻出血易產(chǎn)生鼻出血, ,出血素質(zhì)者出血素質(zhì)者 禁用禁用 5.5.易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等經(jīng)經(jīng) 口口 插插 管管1.1.容易移位容易移位, ,脫出脫出 2.2.不易長期耐受不易長期耐受 3.3.不能閉口不能閉口, ,口腔護(hù)理不便口腔護(hù)理不便4.4.可發(fā)生牙齒、口咽損傷可發(fā)生牙齒、口咽損傷5.5.插管管腔較大插管管腔較大, ,易損傷聲易損傷聲 門門, ,拔管后易遺留聲門功拔管后易遺留聲門功 能異常能異常 經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較 以患者的病理改變和具體情況為基礎(chǔ), 設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；讓呼吸機(jī)適應(yīng)患者,而不是

9、讓患者去適 應(yīng)呼吸機(jī)。通氣支持治療的同時,抓緊病因治療,具 備條件時及時撤機(jī)； 通氣三原則通氣三原則 開始通氣時開始通氣時身材身材(hw) 疾病和病情疾病和病情通氣需要通氣需要動脈血氣動脈血氣心肺監(jiān)測結(jié)果心肺監(jiān)測結(jié)果臨床病情臨床病情參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置參數(shù)調(diào)整參數(shù)調(diào)整治療終點治療終點發(fā)展趨勢和變化速度發(fā)展趨勢和變化速度撤撤 機(jī)機(jī)通氣療效監(jiān)測通氣療效監(jiān)測六、六、呼吸機(jī)通氣模式的選擇呼吸機(jī)通氣模式的選擇 通氣模式通氣模式pcvpressure contral ventilation vcvvolume contral ventilation 通氣模式通氣模式常用模式常用模式輔助輔助-控制通氣控制通氣(

10、a-cv)間歇指令通氣間歇指令通氣(imv)和和simv壓力壓力支持通氣（支持通氣（psv） simv +psv新通氣新通氣模式模式成比例通氣（成比例通氣（pav）氣道壓力釋放通氣（氣道壓力釋放通氣（aprv）容量保障容量保障壓力壓力支持（支持（vapsv），壓力調(diào)），壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣節(jié)容量控制通氣(prvcv)，容量支持，容量支持（vsv） asv bi-level cpu機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式完全控制完全支持定壓通氣壓力控制通氣(pcv)同步間歇指令通氣(simv + psv)壓力支持通氣(psv)定容通氣容量控制通氣(vcv)通氣模式選擇通氣模式選擇醫(yī)生的習(xí)慣醫(yī)生的習(xí)慣和熟悉程

11、度和熟悉程度病人的病情特點病人的病情特點各模式的優(yōu)缺點各模式的優(yōu)缺點通氣開始通氣開始完全通氣支持完全通氣支持病情改善病情改善部分通氣支持部分通氣支持a-cv、高頻率、高頻率simvsimv、psv、psv+simv1.1.輔助通氣、控制通氣、輔助通氣、控制通氣、輔助輔助- -控制通氣控制通氣控制通氣控制通氣（controlled ventilation，cv） 定義：定義：cv又稱指令通氣,呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā),并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說,患者的呼吸方式(呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速)完全由呼吸機(jī)控制,由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。(pcv or vcv

12、) 無吸氣觸發(fā),壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)(包括壓力上升坡度,峰壓,下降坡度以及吸、氣時間)一致,表明為時間指令性通氣?？刂仆饪刂仆鈉v (1)患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停,如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。 (2)可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。 (3)為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持,以減少呼吸用力,緩解急性冠狀動脈缺血。 (4)在實施“非生理性”特殊通氣方式,如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時,為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。 (5)對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測,如呼吸阻力、順應(yīng)性、peepi、潮氣末

13、co2 濃度、呼吸功等,只有在cv控制通氣時測定才準(zhǔn)確可靠。cv主要用于主要用于輔助通氣輔助通氣（assisted ventilation av） 定義：av預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。 壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmh2o水平,采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度13l/min。觸發(fā)靈敏度過高可導(dǎo)致自動切換(self-cycling)。 av為不可調(diào)性部分通氣支持,患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%30%。 av靠患者吸氣來啟動,無觸發(fā)就不提供通氣輔助,故常與控制模式聯(lián)用。輔助輔助-控制通氣控制通氣（assist-control ventilation,a-cv）

14、定義：定義：結(jié)合av和cv的特點,通氣靠患者觸發(fā)，并以cv的預(yù)設(shè)頻率作為備用。a-cv模式大多以容量切換型通氣來實行,應(yīng)用容量切換a-cv時,需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量(vt)、頻率(備用頻率)、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來實現(xiàn)a-cv。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間(ti)和通氣頻率(備用頻率)。 在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助輔助-控制通氣控制通氣a-cv

15、 有些呼吸機(jī)寫的是控制模式有些呼吸機(jī)寫的是控制模式,實實際上是際上是a-cv模式。應(yīng)用模式。應(yīng)用a-cv模式模式時時,預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實際頻率相近預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實際頻率相近,預(yù)預(yù)設(shè)頻率比實際頻率慢太多設(shè)頻率比實際頻率慢太多,可導(dǎo)致反可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用a-cv時應(yīng)時應(yīng)監(jiān)測實際監(jiān)測實際i:e。2.間歇指令通氣、同步間間歇指令通氣、同步間歇指令通氣歇指令通氣synchronized intermittent mandatory ventilation simvimv醫(yī)師設(shè)置醫(yī)師設(shè)置vt(或壓力限制水平或壓力限制水平)和頻率，但病人決定和頻率，但病人決定兩次機(jī)械呼吸之間的兩

16、次機(jī)械呼吸之間的自主呼吸自主呼吸vt和頻率，和頻率，機(jī)械呼吸以規(guī)律的間機(jī)械呼吸以規(guī)律的間歇時間來輸送。歇時間來輸送。simv機(jī)械呼吸則與機(jī)械呼吸則與病人自主呼吸同步。實病人自主呼吸同步。實際上，如果呼吸機(jī)上設(shè)際上，如果呼吸機(jī)上設(shè)置的頻率是高的，足以置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需滿足病人的全部通氣需要，那么要，那么simv和和a-cv通氣是相似的。通氣是相似的。tp0tp0simv的優(yōu)點的優(yōu)點 降低平均氣道壓； 呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用,使呼吸肌功能得到維持和鍛煉,避免呼吸肌萎縮,有利于適時脫機(jī)； 改善v/q比例； 應(yīng)用simv,自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要； 增加患者的舒適感；

17、 能較好維持酸堿平衡,減少呼吸性堿中毒的發(fā)生； 可根據(jù)患者需要,提供不同的通氣輔助功,并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。simv的優(yōu)點simv的缺點的缺點指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行,并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用simv就可能加重呼吸肌疲勞,增加氧耗,甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力,可加用5cmh2o的吸氣壓力支持。 臨床上應(yīng)用imv和simv，主要是在撤機(jī)時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，imv和simv也已作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。3. 壓力支持通氣壓力支持通氣(psv) 定義

18、：定義：患者吸氣觸發(fā)后,呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào),可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整ps水平,提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好,通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低,可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。 每次通氣由患者觸發(fā),觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓,通氣頻率由患者自己決定,潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后,成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣壓力支持通氣psv 在常用通氣模式中,psv的人-機(jī)協(xié)調(diào)性最好；v 近年開發(fā)的許多智能代通氣模式,均以

19、psv來實施； 對psv的最新改進(jìn),是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。psv的主要缺點的主要缺點v 當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時,如不及時增加ps水平,就不能保證足夠潮氣量,因此,呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用psv。此外,呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用psv。 為保證psv時的安全,必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。esteban等等(am j respir crit care med 2000;161:14501458)412 icu,用機(jī)用機(jī)1638例例,所用通氣模式所用通氣模式平時平時a-cvsimvpsvsimv+psv其他47%6%15%25%7%

20、 93% 撤機(jī)時撤機(jī)時psvsimv+psvsimv間歇自主呼吸每天自主呼吸其他(bipap,2種以上方法)36%28%5%17%4%9%2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查位醫(yī)生的問卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式日常最喜歡應(yīng)用模式撤機(jī)方法撤機(jī)方法a-cvpsvsimv或或+ psv62%34%35%七、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置七、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置 1潮氣量潮氣量(vt) 6吸氧濃度吸氧濃度(fio2) 2頻率頻率(f) 7. 呼氣末正壓呼氣末正壓(peep) 3吸氣流速吸氣流速(vi) 8吸氣壓力吸氣壓力 4吸氣時間吸氣時間(ti)或吸呼比或吸呼比 9濕化器溫度濕化器溫度 5觸發(fā)敏感度觸發(fā)敏感度 10報警范圍報警范圍

21、 現(xiàn)代呼吸機(jī)參數(shù)選擇現(xiàn)代呼吸機(jī)參數(shù)選擇病人身材病人身材基礎(chǔ)基礎(chǔ)vt水平水平肺胸順應(yīng)性肺胸順應(yīng)性氣道阻力氣道阻力可壓縮容量的丟失可壓縮容量的丟失氧合和通氣狀況氧合和通氣狀況成人選擇成人選擇vt：1015 ml/kg體重體重6 8 ml/kg定容型呼吸機(jī)可預(yù)設(shè)定容型呼吸機(jī)可預(yù)設(shè)vt 關(guān)注有效潮氣量：關(guān)注有效潮氣量： 有效有效vtvtvd定壓型呼吸機(jī)定壓型呼吸機(jī)pi預(yù)設(shè)壓力水平預(yù)設(shè)壓力水平氣道阻力氣道阻力肺內(nèi)順應(yīng)性肺內(nèi)順應(yīng)性自主呼吸方式自主呼吸方式 機(jī)體代謝率機(jī)體代謝率vt、vdvt比值比值通氣模式通氣模式paco2的目標(biāo)水平的目標(biāo)水平自主呼吸水平自主呼吸水平成人通氣頻率成人通氣頻率 12-20次次

22、/分分老年人或限制老年人或限制性通氣障礙性通氣障礙 20-25次次/分分 (二二)通氣頻率通氣頻率潮潮 氣氣 量量吸氣流量吸氣流量吸氣時間吸氣時間呼吸頻率呼吸頻率呼氣時間呼氣時間 頻率越快，呼氣時間越短；如vt和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間。將vt和f一起考慮 , vtfvmin， vt過大，誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 vt過小，易引起通氣不足 f 過快，易致氣體陷閉和 peepi vt和f不恰當(dāng) ,引起人-機(jī)對抗 容量預(yù)設(shè)型通氣可直接設(shè)置吸氣峰流速容量預(yù)設(shè)型通氣可直接設(shè)置吸氣峰流速(三三)吸氣流速吸氣流速成人成人40100l/min平均約平均約60lmin嬰兒約嬰兒約410lmin 壓

23、力預(yù)設(shè)型通氣不能設(shè)置吸氣流速壓力預(yù)設(shè)型通氣不能設(shè)置吸氣流速呼吸阻力呼吸阻力病人用力病人用力預(yù)設(shè)壓力預(yù)設(shè)壓力吸氣吸氣流速流速 吸吸氣氣流流速速氣體在肺內(nèi)的分布?xì)怏w在肺內(nèi)的分布vdvt和和qsqtco2排出量排出量吸氣峰壓和吸氣峰壓和ti影響影響 波形波形方形波方形波正弦波正弦波減速波減速波在氣道峰壓、氣體的分布和在氣道峰壓、氣體的分布和病人呼吸機(jī)協(xié)調(diào)性方面優(yōu)于其他兩者病人呼吸機(jī)協(xié)調(diào)性方面優(yōu)于其他兩者血流動力學(xué)血流動力學(xué)氧合狀態(tài)氧合狀態(tài)自主呼吸水平自主呼吸水平(四四)吸氣時間或吸呼比吸氣時間或吸呼比(i:e比比)一般吸氣時間一般吸氣時間0.81.2si:e比大約比大約 1:1.51:2.5應(yīng)用應(yīng)用

24、1:2的的i:e一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉 i:e(吸氣時間吸氣時間+暫停時間暫停時間)呼氣時間呼氣時間“吸氣暫停吸氣暫?！睍r間時間ptabie控制通氣模式下控制通氣模式下縮短吸氣時間縮短吸氣時間減少減少i:e時比時比吸氣流量吸氣流量氣道峰壓氣道峰壓延長吸氣時間延長吸氣時間(ti1.5s)增加增加i:e時比時比增加增加paw,改善通氣改善通氣的分布和氧合的分布和氧合peepi 檢測檢測血流動力學(xué)的不穩(wěn)定血流動力學(xué)的不穩(wěn)定尤其反比通氣尤其反比通氣吸氣時間吸氣時間設(shè)置設(shè)置i:e比比吸氣時間百分比吸氣時間百分比i:e比比1 反比通氣反比通氣壓力支持通氣不設(shè)壓力支持通氣不設(shè)i:e比比

25、,即使設(shè)置了也無效。即使設(shè)置了也無效。 吸氣時間幾種設(shè)置方法吸氣時間幾種設(shè)置方法 (五）觸發(fā)靈敏度五）觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)通常設(shè)于壓力觸發(fā)通常設(shè)于-0.5-2.0cmh2o，當(dāng)加用當(dāng)加用peep或存在或存在peepi時，應(yīng)設(shè)置時，應(yīng)設(shè)置于于“peep(i)-1.5cmh2o”水平水平。不敏感不敏感增加吸氣觸發(fā)增加吸氣觸發(fā)功功,人人-機(jī)不協(xié)調(diào)機(jī)不協(xié)調(diào)壓力壓力觸發(fā)觸發(fā)太敏感太敏感自動觸發(fā)自動觸發(fā)64呼吸機(jī)呼吸機(jī)的觸發(fā)的觸發(fā)功能功能壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)在開始吸氣前吸氣閥和在開始吸氣前吸氣閥和呼氣閥呼氣閥均關(guān)閉均關(guān)閉呼吸回路呼吸回路中無氣流中無氣流,病人吸氣時的病人吸氣時的負(fù)壓觸發(fā)呼吸負(fù)壓觸發(fā)呼吸.在壓力下

26、降過程病人未在壓力下降過程病人未得到任何氣流得到任何氣流.吸氣閥吸氣閥呼氣閥呼氣閥氣道壓氣道壓力力吸入流吸入流速速吸氣吸氣 流量觸發(fā)時，呼吸機(jī)是對吸氣流流量觸發(fā)時，呼吸機(jī)是對吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應(yīng)。量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應(yīng)。流量觸發(fā)一般設(shè)置于：流量觸發(fā)一般設(shè)置于：13l/min。68觸發(fā)流量可調(diào)觸發(fā)流量可調(diào)觸發(fā)流量（可調(diào)）觸發(fā)流量（可調(diào)）持續(xù)流量持續(xù)流量flow-by（不可調(diào)）（不可調(diào)）觸發(fā)流量（可調(diào)）觸發(fā)流量（可調(diào)）flow-by（可調(diào)）（可調(diào)）流量觸發(fā)時，吸氣和呼氣閥流量觸發(fā)時，吸氣和呼氣閥均保持開放均保持開放好處好處節(jié)約觸發(fā)功節(jié)約觸發(fā)功縮短反應(yīng)時間縮短反應(yīng)時間可迅速發(fā)

27、現(xiàn)管路可迅速發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)的流量改變內(nèi)的流量改變呼吸機(jī)呼吸機(jī)的觸發(fā)的觸發(fā)功能功能流量觸發(fā)流量觸發(fā)在呼吸前在呼吸前,呼吸機(jī)在回路中呼吸機(jī)在回路中提供一個低流量的持續(xù)氣流提供一個低流量的持續(xù)氣流.病人開始吸氣使回入流量降病人開始吸氣使回入流量降低而觸發(fā)一次吸氣低而觸發(fā)一次吸氣.在此流在此流量降低時病人始終得到輸送量降低時病人始終得到輸送流量所供應(yīng)的氣流流量所供應(yīng)的氣流.氣道壓氣道壓力力吸入流吸入流速速輸送流輸送流量量回入流回入流量量輸送輸送回入回入吸入吸入 氧合狀況氧合狀況pao2目標(biāo)值目標(biāo)值peep水平水平平均氣道壓平均氣道壓血流動力學(xué)狀態(tài)血流動力學(xué)狀態(tài)（六）吸氧濃度（六）吸氧濃度初始通氣初始通氣高

28、高fio2酌情降低酌情降低fio2至至0.50以下以下維持維持sao290，氧合困難氧合困難加用加用peep等措施等措施吸氧濃度吸氧濃度21%100%（七）呼氣末正壓（七）呼氣末正壓好好處處減少減少p(a-a)o2，有利，有利于氧向血液內(nèi)彌散于氧向血液內(nèi)彌散使萎陷的肺泡復(fù)張使萎陷的肺泡復(fù)張有利于容量和血管有利于容量和血管外肺水在肺內(nèi)分布外肺水在肺內(nèi)分布增加肺順應(yīng)性，增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功減少呼吸功改善改善vq比例比例peep 增加氣道峰壓增加氣道峰壓和平均氣道壓和平均氣道壓減少回心血量減少回心血量降低降低co和肝腎等重和肝腎等重要臟器的血流灌注要臟器的血流灌注增加靜脈壓和顱內(nèi)壓增加靜脈壓和顱

29、內(nèi)壓副作用副作用peeppeep的選擇的選擇 如果fio290%的目標(biāo)值，可不加或僅加35cmh2o的peep；若不能達(dá)目標(biāo)值,可加peep,先加23cmh2o,以后逐漸增加,每次增加23cmh2o,直至sao2達(dá)目標(biāo)值或達(dá)peep1015cmh2o； 近年研究認(rèn)為：copd病人存在肺過度充氣和peepi 時,加用peep可改善觸發(fā)敏感度。外加peep大約為peepi的80。 因氣流阻塞產(chǎn)生peepi,可加用75%80% peepi的peep以減輕吸氣負(fù)荷； 急性心源性肺水腫時,為改善氧合和減少肺水,可逐漸加用peep,一般達(dá)510cmh2o； peep最常應(yīng)用于最常應(yīng)用于以以ards為代表的

30、為代表的型呼吸衰竭型呼吸衰竭水腫和萎陷的肺泡復(fù)張水腫和萎陷的肺泡復(fù)張增加功能殘氣量增加功能殘氣量減少靜脈血混合減少靜脈血混合增加增加pao2peep過高過高peep25cmh2o影響影響co和組織和組織器官的血流灌注器官的血流灌注組織缺氧加重組織缺氧加重最佳最佳peep的選擇的選擇最佳最佳peeppvpflex顯著減少分流顯著減少分流不影響血流動力學(xué)不影響血流動力學(xué)進(jìn)一步減少分流進(jìn)一步減少分流顯著減少顯著減少co減少氧向組織運輸減少氧向組織運輸不能保持肺泡開放不能保持肺泡開放不能避免肺泡的牽拉不能避免肺泡的牽拉和和sp的擠壓作用的擠壓作用易致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷易致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 ards時加用

31、peep主要有兩個目的,一是為了達(dá)到最大的組織氧輸送；二是為了保持肺的復(fù)張,避免呼氣末肺泡的萎陷,以避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 還有學(xué)者主張以胸部x線或ct，p-v曲線以及peep試驗來選擇最佳peep值。 ( (八八 ) )濕化器溫度濕化器溫度 禁忌證禁忌證： 病人氣道有大量分泌物病人氣道有大量分泌物,且粘稠或為血性且粘稠或為血性 呼出氣量少于輸送呼出氣量少于輸送vt的的70(支氣管胸膜瘺、支氣管胸膜瘺、 氣管套囊漏氣氣管套囊漏氣)v 病人體溫低于病人體溫低于32 自主自主ve大大(10lmin)的病人的病人適應(yīng)證適應(yīng)證：短期機(jī)械通氣、在運輸病人時短期機(jī)械通氣、在運輸病人時熱濕交換器熱濕交換器(

32、 heat and moisture exchanger hme)溫度一般設(shè)置于溫度一般設(shè)置于33 2應(yīng)提供至少應(yīng)提供至少30mg/l的水蒸氣，濕化量約每日的水蒸氣，濕化量約每日500ml為宜。為宜。高溫報警設(shè)置不能高于高溫報警設(shè)置不能高于 37 ， 低溫報警設(shè)置不能低于低溫報警設(shè)置不能低于30。加熱濕化器加熱濕化器適應(yīng)證適應(yīng)證：長期機(jī)械通氣、長期機(jī)械通氣、 應(yīng)用應(yīng)用hme有禁忌有禁忌(九九) 報警報警一類一類：設(shè)備功能異常，會立即危及生命，需立即處理。設(shè)備功能異常，會立即危及生命，需立即處理。 特點是重復(fù)性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的特點是重復(fù)性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的 聲音，且不能消除

33、。聲音，且不能消除。二類二類：功能狀態(tài)報警，有潛在的危險，也需立即處理。功能狀態(tài)報警，有潛在的危險，也需立即處理。 特點為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警聲音。特點為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警聲音。三類三類：不會危及生命，僅有光報警，如呼吸動力變化、不會危及生命，僅有光報警，如呼吸動力變化、 peep5cmh2o等。等。分類分類 常用報警指標(biāo)的設(shè)定常用報警指標(biāo)的設(shè)定 報警指示報警指示 設(shè)設(shè) 定定 mv上限上限 高于設(shè)定或目標(biāo)高于設(shè)定或目標(biāo)mv1015% mv下限下限 低于設(shè)定或目標(biāo)低于設(shè)定或目標(biāo)mv1015% tv上限上限 高于設(shè)定或目標(biāo)高于設(shè)定或目標(biāo)tv1015% tv下限下限 低于設(shè)

34、定或目標(biāo)低于設(shè)定或目標(biāo)tv1015% 氣道壓力上限氣道壓力上限 高于平均氣道峰壓力高于平均氣道峰壓力10 cmh2o 氣道壓力下限氣道壓力下限 低于平均氣道峰壓力低于平均氣道峰壓力510 cmh2o peep/cpap下限下限 低于設(shè)定低于設(shè)定peep/cpap35 cmh2o fio2 510%設(shè)定值設(shè)定值八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整八、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整 1通氣模式通氣模式 6吸氧濃度吸氧濃度(fio2) 2潮氣量潮氣量(vt) 7. 呼氣末正壓呼氣末正壓(peep) 3頻率頻率(f) 8吸氣流速吸氣流速(vi) 4吸氣時間吸氣時間(ti)或吸呼比或吸呼比 9濕化器溫度濕化器溫度 5觸發(fā)敏感度觸發(fā)敏感度 10吸氣壓力吸氣壓力 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整原則 在調(diào)整參數(shù)時，要根據(jù)原所設(shè)的參數(shù)情況，提高參數(shù)時，宜先提高參數(shù)條件偏低者；在降低通氣參數(shù)時，宜先降低參數(shù)偏高者。(一一) pao2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整v急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 在在fio20.6情況下，情況下， pao260mmhg，sao290。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 在在f