第五章 溫病常用診法

1、-作者xxxx-日期xxxx第五章 溫病常用診法【精品文檔】 第五章 溫病常用診法 目的要求l掌握溫病常見的舌象、斑疹、白 的辨析。2熟悉發(fā)熱、神志異常、痙、厥脫等的辨析。3了解齒象的臨床意義?；緝?nèi)容 1重點(diǎn)講授發(fā)熱、神志異常、痙、厥脫等癥的形成機(jī)理、類型及鑒別要點(diǎn)。2明確斑疹、白疒形態(tài)、分布、成因、診斷意義。3舌診的內(nèi)容在下篇溫?zé)嵴撝薪Y(jié)合相關(guān)條文進(jìn)行講述。4簡介齒象診察意義。 教學(xué)方法以課堂講授為主，適當(dāng)配合電化教學(xué)手段。一、辨舌（舌診的內(nèi)容在溫?zé)嵴撝薪Y(jié)合相關(guān)條文進(jìn)行講述。）辨舌，又稱舌診，是通過對舌苔和舌質(zhì)及其形態(tài)的觀察，來判斷病證性質(zhì)的一種診斷方法。它是溫病診斷中的一種非常重要的方法。

2、舌與心、肝、腎、脾、膀胱、三焦等臟腑有許多經(jīng)絡(luò)相通，同時(shí)又與肺、小腸、大腸等臟腑有間接的聯(lián)系，從而使舌與全身各臟腑有著密切的聯(lián)系。溫病過程中舌的變化既迅速又明顯，凡臟腑虛實(shí)、氣血盛衰、津液盈虧、邪正消長、病情輕重、病位淺深、預(yù)后好壞等等，都能較客觀地反映在舌象上。溫病舌診的臨床意義大致有以下幾方面：（1）區(qū)分病邪類型：由于溫邪性質(zhì)的差異，溫病所表現(xiàn)出的舌苔有所不同。（2）分析病機(jī)證侯：通過舌象的觀察，可以了解溫病過程中各個(gè)階段不同的病機(jī)變化及證侯類型。（3）判斷病情傳變：溫病過程中的病情輕重與預(yù)后，與病邪的輕重、淺深、正氣的強(qiáng)弱、盛衰，特別是津液的存亡密切相關(guān)，而這些都可以從舌象的變化上反映出

3、來。（4）指導(dǎo)立法用藥：由于舌象變化能比較客觀、準(zhǔn)確地反映溫病內(nèi)在的病機(jī)變化，因而對選方用藥有重要的指導(dǎo)意義。舌象的變化主要為舌苔和舌質(zhì)兩個(gè)方面。舌診則主要觀察其形態(tài)、色澤、潤燥以及動(dòng)態(tài)的變化。（）舌苔舌苔是由胃氣熏蒸而形成的。在溫病過程中，發(fā)熱、傷津和脾胃功能失常等原因，可以使舌苔有許多不同的表現(xiàn)，臨床上主要觀察其色澤、厚薄、潤燥等情況。舌苔的變化主要反映衛(wèi)分和氣分的病變，尤其能反映出病邪的性質(zhì)和津液的盈虧。1白苔（1）苔薄白欠潤，舌邊尖略紅：為溫病初起邪在衛(wèi)分的征象，多見于風(fēng)溫初起。風(fēng)寒表證也可見薄白苔，但質(zhì)地潤澤，舌色正常。（2）苔薄白而干，舌邊尖紅：為溫病邪未解、肺津已傷的征象?？梢娪?/p>

4、風(fēng)熱之邪較盛而津液已耗，但病位仍在衛(wèi)分者。素體津液虧損而又外感風(fēng)熱者，外感燥熱而邪在肺衛(wèi)者亦可見。（3）苔白厚而粘膩：多伴有口吐濁厚涎沫，其苔白厚布滿全舌，垢膩潤澤，其上多有粘涎附著，為濕熱相搏、濁邪上泛的征象。多見于濕溫病過程中濕阻氣分而濕濁偏盛的病證。（4）苔白厚而干燥，舌質(zhì)紅：為脾濕未化而胃津已傷的征象。也可見于胃燥肺氣受傷之證，胃津不足，不能上承，而肺氣又受傷，氣不能化液。（5）苔白膩而舌質(zhì)紅絳：為濕遏熱伏之征象。一般屬氣分病變，即濕熱性質(zhì)的溫病，邪在氣分，濕邪阻遏而致熱邪內(nèi)伏。此外，熱毒已入營分而又兼有濕邪未化者也可見到此種舌象，臨床上當(dāng)有營分證的其他表現(xiàn)。（6）白苔滑膩厚如積粉而舌

5、質(zhì)紫絳：為濕熱穢濁郁閉膜原之征象。病多兇險(xiǎn)，多見于溫疫病。（7）白苔如堿狀：為溫病兼有胃中宿滯挾穢濁郁伏之征象。其苔垢白厚粗濁而板滯，有如石堿狀，多見于濕熱性質(zhì)溫病。（8）白砂苔：又名水晶苔。為邪熱迅速化燥入胃，苔未及轉(zhuǎn)黃而津液已大傷之象。其舌苔白厚而燥裂如砂石，捫之糙澀。（9）白霉苔：為穢濁之氣內(nèi)郁而胃氣衰敗之征象。預(yù)后多屬不良。其舌滿生白衣，有如霉?fàn)?，或生糜點(diǎn)，或如飯粒樣附著，或如豆腐渣樣，刮之易去。常見于濕溫、伏暑等濕熱性質(zhì)溫病，或溫病久治不愈，胃氣大傷者?？傊滋τ泻癖櫾镏?，薄者主表，病屬衛(wèi)分，一般見于溫病初起，病變尚輕淺；厚者主里，病屬氣分，多見于濕熱為患；潤者主津傷不甚；燥者

6、則提示津液已傷。白砂苔、白霉苔為危重證的表現(xiàn)。2黃苔 多由白苔轉(zhuǎn)化而來，溫病中常見的黃苔主要有以下幾種：（1）薄黃苔：如苔薄黃不燥者，為邪熱初入氣分，津傷不著；如苔薄黃而干燥，為氣分熱甚，津液已傷。（2）黃白相兼苔：為邪熱已入氣分，但表邪未盡解之征象。一般較薄而干燥，如白厚膩，為濕甚之象，不是表邪末除的表現(xiàn)。（3）苔黃干燥：其苔不甚厚而干燥，為氣分邪熱熾盛，津液受傷的征象。 （4）苔老黃燥裂：其苔色深黃，焦燥起芒刺，苔有裂紋，為陽明腑實(shí)證之征象。 （5）黃膩苔或黃濁苔：為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征象。多見于濕熱性質(zhì)溫病，濕熱流連于氣分?？傊?，黃苔主里，屬實(shí)、屬熱，為邪在氣分的主要舌苔表現(xiàn)。其有厚薄潤燥之分，

7、并須觀察是否兼有白苔。一般來說，薄者病變較輕淺，厚者則較深重，潤澤者津傷不著，干燥者為津液已傷。3灰苔 灰而燥者多從黃燥苔轉(zhuǎn)化而來，主熱盛陰傷；其灰而潤滑者多從白膩苔或黃膩苔轉(zhuǎn)化而來，主痰濕或陽虛。（1）灰燥苔：多伴有舌苔焦燥起刺，陽明腑實(shí)而陰液大傷之征象。 （2）灰膩苔：為溫病兼挾濕邪內(nèi)阻的征象。若伴有胸痞脘悶，渴喜熱飲，或吐痰濁涎沫，為痰濕內(nèi)盛的表現(xiàn)。 （3）灰滑苔：溫病后陽虛有寒，伴有舌質(zhì)淡、肢冷、脈細(xì)或吐瀉等癥。濕溫病后期由濕勝傷陽演變?yōu)楹疂裰C時(shí)，可見此舌?？傊?，灰苔所反映的病理變化，有寒熱虛實(shí)及痰濕之別，主要依據(jù)其潤燥及全身證候予以辨別。4黑苔 由黃苔或灰苔發(fā)展而來，往往標(biāo)志病情危

8、重。 （1）黑苔焦燥起刺，質(zhì)地干澀蒼老：苔黑而干，中心較厚，焦燥起刺，捫之糙澀無津，為陽明腑實(shí)，腎陰耗竭之征象。多見于熱結(jié)腸腑，應(yīng)下失下，而致陰液耗竭的危重病證。 （2）黑苔薄而干燥或焦枯：苔黑干燥無津，薄而無芒刺，舌體色絳而枯萎不鮮。為溫病后期，邪熱深入下焦，腎陰耗竭的征象。如見苔黑干燥而舌質(zhì)紅，兼有心中煩不得臥，為真陰欲竭而壯火復(fù)熾，即“津枯火熾”征象。 （3）遍舌黑潤：通體黑潤無明顯苔垢，為溫病兼夾痰濕之征象。見于胸膈素有伏痰而復(fù)感溫邪者，多伴有發(fā)熱、胸悶、渴喜熱飲等癥狀而無其他險(xiǎn)惡征象。（4）舌苔干黑，舌質(zhì)淡白無華：濕溫病熱入營血，灼傷陰絡(luò)，大量下血，氣隨血脫時(shí)可見此種舌象。因病變發(fā)展

9、迅速，舌苔未及轉(zhuǎn)化而苔色仍黑，因氣隨血脫而舌質(zhì)變?yōu)榈谉o華。（5）黑苔滑潤而舌淡不紅：苔色黑而潤滑多津，舌淡不紅，為濕溫病后期濕勝陽微，轉(zhuǎn)化為寒濕之證的征象。與灰滑苔主病相似?？傊?，黑苔多主重危病證，所主病證有寒熱虛實(shí)之別。熱盛陰竭，痰濁及寒濕證均可見之。（二）舌質(zhì)舌質(zhì)由血液榮養(yǎng)，溫病過程中，邪熱深入營血，耗血?jiǎng)友獣r(shí)，舌質(zhì)必有變化。對舌體的色澤、形態(tài)等方面的觀察，可以辨熱入營血的病候，尤能反映出邪熱的盛衰和臟腑、營血、津液的盈虧。1紅舌 舌色稍深且滿舌紅赤，多為邪熱亢盛或漸入營分的標(biāo)志。（1）舌尖紅赤起刺：為心火上炎之征象。多見于紅絳舌之早期。（2）舌紅中有裂紋如人字形，或舌中生有紅點(diǎn)：為心營

10、熱極之征象。（3）舌質(zhì)光紅柔嫩，望之似潤，捫之干燥：邪熱初退而津液未復(fù)之征象。（4）舌淡紅而干，其色不榮：為心脾氣血不足，氣陰兩虛之征象。多見于溫病后期邪熱已退而氣陰未復(fù)的病證。2絳舌 深紅色。多由紅舌發(fā)展而來，病變更為深重，標(biāo)志邪熱已入心營。（1）舌質(zhì)純絳鮮澤：多為熱入心包之征象。（2）舌絳而干燥：為邪熱入營，營陰耗傷之征象。（3）舌絳而舌面上有大紅點(diǎn)：為心火熾盛，熱毒乘心之征象。（4）舌絳而有黃白苔：為邪熱初傳入營而氣分之邪未盡之征象。（5）舌絳，上罩粘膩苔垢：為熱在營血而兼挾有痰濕或穢濁之氣。此時(shí)每易發(fā)生痰濁蒙蔽心包，而有神志異常的癥狀。（6）舌絳光亮如鏡：又稱鏡面舌。舌上無苔，色絳而光

11、亮如鏡面，干燥無津，為胃陰衰亡的征象。（7）舌絳不鮮，干枯而萎：為腎陰耗竭之征象,病情多危重，多見于溫病后期?？傊{舌標(biāo)志溫病的病情較為深重。其反映的病理有虛實(shí)之分：色鮮澤者多主實(shí)證；干燥光亮，甚至干枯不榮者為陰液耗傷的表現(xiàn)。3紫舌 色深而暗。是從絳舌發(fā)展而來，病候更為深重。（1）舌焦紫起刺：又稱楊梅舌，舌體紫紅而有點(diǎn)狀顆粒突起于舌面，為血分熱毒極盛之征象。常為熱盛動(dòng)血或動(dòng)風(fēng)的先兆。（2）舌紫晦而干：其色如豬肝，故又名豬肝舌，為肝腎陰竭之征象。屬危重病候，預(yù)后多不良。（3）舌紫而瘀暗，捫之潮濕：為內(nèi)有瘀血之征象。常見于素有瘀傷宿血而又感受溫邪者。可伴有胸脅或腹部刺痛等癥狀。此外，有舌色淡紫而

12、青滑者，多屬陰寒之證。伴有畏寒、肢冷、脈微等虛寒癥狀，在溫病中少見。（三）舌態(tài) 即舌體的形態(tài)（1）舌體強(qiáng)硬：為氣液不足，絡(luò)脈失養(yǎng)所致，每為動(dòng)風(fēng)驚厥之兆。（2）舌體短縮：為內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)，痰濁內(nèi)阻舌根之征象。（3）舌卷囊縮：指舌體卷曲，兼有陰囊陷縮，為病已深入厥陰的危重征象。（4）舌體痿軟：指舌體軟弱無力，不能伸縮或伸不過齒，為肝腎陰液將竭之征象。（5）舌斜舌顫：為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之征象。（6）舌體脹大：如兼黃膩苔垢滿布者，為濕熱蘊(yùn)毒上泛于舌之征象。如舌體腫大，其色紫晦者，為酒毒沖心之征象。（四）溫病舌診注意點(diǎn)溫病的舌診除了要熟悉舌苔、舌質(zhì)、舌態(tài)的表現(xiàn)和所主病證外，還應(yīng)該注意：1舌苔舌質(zhì)互參 兩者所反映的邪正

13、狀況各有側(cè)重。一般情況下，二者的變化是統(tǒng)一的，如舌紅而苔黃燥者反映了熱甚而陰傷。但也有不一致的情況，如舌質(zhì)紅絳可與白苔并見，有舌紅絳而苔白滑膩者，為濕濁未化而邪熱已入營分，氣分之邪未盡。2注意動(dòng)態(tài)變化 有助于把握病勢的發(fā)展和邪正的進(jìn)退。如舌苔從薄白苔變黃再轉(zhuǎn)為灰黑，表示病邪從表入里，邪勢漸甚；如舌苔、舌質(zhì)由潤轉(zhuǎn)燥，提示津液已傷，或濕邪已經(jīng)化燥；如舌苔從厚濁變薄，或由板滯而轉(zhuǎn)松散，多為病邪消退之象；如原有苔垢突然退凈而舌面光剝，為胃液耗亡，預(yù)后多不良；如伏氣溫病初起舌紅無苔而漸見苔布，多為內(nèi)伏于營血之邪熱外轉(zhuǎn)氣分之象；如舌質(zhì)由紅絳而突然轉(zhuǎn)為淡紅，多屬陽氣暴脫所致。二、驗(yàn)齒葉天士說；“再溫?zé)嶂。?/p>

14、看舌之后亦須驗(yàn)齒。齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)，熱邪不燥胃津，必耗腎液”，對于判斷熱邪的輕重與津液的存亡有一定的參考價(jià)值。1牙齒潤燥 主要看門齒。津液不足或津液不能上布，牙齒失卻濡潤就會(huì)表現(xiàn)為干燥不潤。 （1）光燥如石：齒面干燥，但仍有光澤。為胃熱津傷，腎陰未竭。如見于溫病初起而伴有惡寒無汗等癥狀，則屬于衛(wèi)表郁閉，津不上布，一經(jīng)發(fā)散表邪，表疏氣通，津液得以上布，其齒燥即可轉(zhuǎn)潤。 （2）燥如枯骨：指齒面枯燥而無光澤，為腎陰枯竭，預(yù)后不良。 （3）齒燥色黑：指齒面干燥無津，其色焦黑，為邪熱深入下焦，肝腎陰傷，虛風(fēng)漸動(dòng)之征象。 2齒縫流血 （1）齒縫流血兼齒齦腫痛：血色鮮紅而量較多。系胃火沖激而致，其證屬

15、實(shí)。（2）齒縫流血而齒齦不腫痛：血從齒齦處滲出。系腎火上炎所致，其證屬虛。 三、辨斑疹、白斑疹、白是溫病過程中較常見的體征。觀察其色澤、形態(tài)、分布等并結(jié)合全身表現(xiàn)，有助于了解感邪的輕重、病變的淺深、氣血津液的盛衰、預(yù)后的順逆等，對于溫病的辨證與指導(dǎo)臨床治療有積極的意義。 （一）斑疹 斑疹是在溫病過程中出現(xiàn)的皮疹。形態(tài)和成因有所不同，診斷意義也各別。因斑與疹每可伴隨出現(xiàn)，前人經(jīng)常舉斑以賅疹。1形態(tài) 斑是指皮疹點(diǎn)大成片，有觸目之形，無礙手之質(zhì)，壓之色不退者；疹是皮疹中點(diǎn)小呈瑣碎小粒，形如粟米，突出于皮膚之上，撫之礙手者。另有一種丹痧與疹相類，其形態(tài)為肌膚潮紅，其上密布細(xì)小如針尖狀之痧點(diǎn)高出于皮膚，

16、撫之礙手，壓之退色。疹與丹痧在消退時(shí)常有皮膚脫屑，尤以丹痧為甚。2分布 斑多先起于胸腹，繼而分布于四肢；疹的外發(fā)有多種形式：其中如麻疹一般先起自上腭、口腔，繼而布于耳后、頭面及背部，再則布于胸腹四肢，約34日內(nèi)，以手足中心見疹為出齊；丹痧則多先見于頸項(xiàng)，漸及胸、背、腹部及四肢，一日之內(nèi)即可蔓延全身。3成因 斑疹的發(fā)生均與邪熱波及營血有關(guān)，但二者的成因不同。斑多為熱郁陽明，胃熱熾盛，內(nèi)迫營血，營血熱甚而迫血妄行，血從肌肉外漬所致；疹為邪熱郁肺，內(nèi)竄營分，從肌膚血絡(luò)而出所成。故陸子賢說：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”。兩者在病位上有肺胃之異，病變上有淺深之別。丹痧，是由氣分熱毒壅滯，竄于營分，彌漫

17、肌膚所致。4診察要點(diǎn) （l）觀察色澤：凡斑疹色澤紅活榮潤者為順，標(biāo)志著血行較流暢，正氣尚充盛，邪熱有外透之機(jī)。斑疹色艷紅如胭脂，為血熱熾盛之象；色紫赤如雞冠花，為熱毒深重的表現(xiàn)；色紫黑，則為火毒極盛所致，病多兇險(xiǎn)；色黑而光亮者，雖屬熱毒亢盛，但氣血尚充，治療得法，尚可救治；如斑色黑而隱隱，四旁赤色，為火郁內(nèi)伏，氣血尚活，大用清涼透發(fā)之劑，也有轉(zhuǎn)為紅色而成可救者；若黑色而晦暗，則為元?dú)馑《鵁岫惧d結(jié)之征象，預(yù)后甚差?？偟膩碚f，斑疹色澤愈深，其病情越重，正如雷少逸所說：“紅輕、紫重、黑危?！钡脖仨毥Y(jié)合臨床的其他見癥作綜合分析。若見斑疹色淡紅，則多為氣血不足、無力透發(fā)之象，病情也多較危重。（2）辨

18、別形態(tài)：可以反映熱毒能否外泄。斑疹松浮色鮮，灑于皮面，為邪毒外泄之象，預(yù)后大多良好，屬順證；如緊束有根，從皮里鉆出，如履透針，如矢貫的，則為熱毒深伏、錮結(jié)難出之象，屬逆證，預(yù)后大多不良。（3）注意疏密：可反映熱毒的輕重與正氣的盛衰。斑疹發(fā)出量少，分布稀疏均勻，為熱毒輕淺，邪熱有外達(dá)之機(jī)，一般預(yù)后良好；若發(fā)出量多，分布稠密，甚至融合成片者，為熱毒深重之象，預(yù)后不佳。故葉天士稱斑疹“宜見不宜見多”?！耙艘姟笔侵赴哒畹耐赴l(fā)提示邪熱得以外透；所謂“不宜見多”是指斑疹過于稠密，為熱毒深重的表現(xiàn)，提示病情危重。（4）結(jié)合脈證：發(fā)斑前每見身壯熱，煩躁不安，舌紅絳，手足發(fā)冷，悶瞀，耳聾，脈伏等癥狀；出疹前則每

19、見發(fā)熱，煩躁，面紅目赤，胸悶，咳嗽等癥狀。透發(fā)之后，熱勢下降，神情清爽，為外解里和之順證；如透發(fā)后熱勢不退，或斑疹甫出即隱，神志昏憒，四肢厥冷，脈微或伏者，為正不勝邪，毒火內(nèi)閉的兇兆，其證屬逆，預(yù)后多不良。（5）重視動(dòng)態(tài)變化：注意斑疹的色澤、形態(tài)、分布與全身癥狀隨著病情演變而有動(dòng)態(tài)變化，可以推斷出邪正的消長、病機(jī)的進(jìn)退。5治療 治療上斑宜清化，疹宜透發(fā)。即治斑要清胃瀉熱，涼血化斑；治疹要宣肺達(dá)邪，清營透疹。若夾斑帶疹，則以化斑為主，兼以透疹；若燥屎內(nèi)結(jié)，斑疹蔽伏不透，應(yīng)通下腑實(shí)，內(nèi)壅通則表氣暢，斑疹外透。斑疹治療禁忌：初發(fā)之際不可過用苦寒，以免邪熱冰伏，或苦味化燥傷陰；不可妄用升提之品，誤用必

20、助長熱勢或邪熱內(nèi)閉，致吐衄、痙厥、神昏等癥；不可妄用滋補(bǔ)之品，滋補(bǔ)之品多甘緩壅滯，易阻滯氣機(jī)，致邪熱內(nèi)閉而神亂。臨床上還有一種“陰斑”，色淡紅，隱而不顯，分布稀疏，胸背微見數(shù)點(diǎn)，伴見四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脈不洪數(shù)等癥。溫病中見此陰斑，多為過用寒涼，或誤用吐下，導(dǎo)致中氣虧虛，陰寒下伏，致無根失守之火載血上行，溢于肌膚所致。臨床上較少見，與實(shí)火發(fā)斑截然不同，應(yīng)注意鑒別。（二）白1形態(tài)和分布 包括晶 和枯 兩種。前者形如粟米，色如珍珠，突出于皮膚，內(nèi)含白色透明漿液。一般多分布于頸、胸、腹部，頭面部和四肢較少見。后者內(nèi)無漿液，平塌凹陷，形如糠皮。白 一般不融合成片，周圍無紅暈，扶之礙

21、手，消退時(shí)皮屑脫落，無色素沉著和斑痕形成。2成因 晶 主要由于是濕熱郁阻氣分，蘊(yùn)蒸于衛(wèi)表所致。病變部位在氣分，每隨發(fā)熱與出汗而透發(fā)。因濕熱之邪粘膩滯著，非一次所能透盡，所以常隨著身熱增高，汗出而即透一批，如此反復(fù)透發(fā)多次。透發(fā)之前，因濕熱郁蒸而有胸悶不舒等癥，透發(fā)之后，病邪外達(dá)，胸悶等癥解除。枯 為正不勝邪，津氣俱竭而成。3臨床意義（l）辨病證性質(zhì)：溫病過程中見白透發(fā)，可作為診斷濕熱證的重要依據(jù)。臨床上白多見于濕溫、暑濕、伏暑等濕熱性質(zhì)溫病，多因誤用滋膩，或失于輕清開泄所致。（2）辨津氣盛衰：如出晶瑩飽綻，顆粒清楚，透發(fā)后熱勢遞減，神情清爽，為津氣充足，正能勝邪，邪卻外達(dá)之佳象；如出空殼無漿，

22、如枯骨之色，并見身熱不退，神志昏迷等癥，為津氣俱竭，正不勝邪，邪氣內(nèi)陷的危險(xiǎn)征象。正如葉天士所說：“或白如枯骨者多兇，為氣液竭也”。4治療 晶 當(dāng)透熱化濕，宣暢氣機(jī)?？?津氣兩竭，急宜養(yǎng)陰益氣為主，佐以清泄?jié)駸?。禁忌：因白的產(chǎn)生為濕熱所釀，病變部位在氣不在衛(wèi)，所以治療時(shí)勿需疏散，亦不可純清里熱。正如吳鞠通說：“純辛走表，純苦清熱，皆在所忌。”四、辨常見癥狀（一）發(fā)熱發(fā)熱是溫病必具的癥狀。溫病的發(fā)熱是由于感受溫邪后，機(jī)體對溫邪的一種全身性的反應(yīng)，為正氣抗邪、邪正相爭的表現(xiàn)。正能勝邪則熱退而邪卻；正邪俱盛，則熱勢持續(xù)；發(fā)熱過甚，可耗氣傷津，甚至導(dǎo)致陰竭陽脫而危及生命。某些內(nèi)傷雜病發(fā)熱，是由于臟腑功

23、能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽氣偏盛而致。其起病較緩，病程較長，熱勢多不甚，或時(shí)斷時(shí)續(xù)，并伴有臟腑、氣血病變。溫病發(fā)熱則起病急驟，初起多發(fā)熱惡寒并見，或見寒戰(zhàn)壯熱，熱勢較盛，具有衛(wèi)氣營血各階段的證候變化，病程較短。溫病發(fā)熱與傷寒發(fā)熱均為外感熱病的發(fā)熱，但傷寒發(fā)熱系外感風(fēng)寒所致，初起屬表寒證，發(fā)熱較輕而惡寒較重，病變過程多按六經(jīng)傳變。溫病發(fā)熱初期，正氣較盛，病變尚輕淺，多屬實(shí)證發(fā)熱。中期，正盛邪實(shí)，邪正劇爭，證雖屬實(shí)，但陰液已有耗傷，其陰傷較甚者，已屬虛實(shí)相兼之證。后期，肝腎陰傷，多屬虛證發(fā)熱。余邪未盡者，為虛多邪少之證。溫病衛(wèi)氣營血各階段發(fā)熱表現(xiàn)及伴見癥狀各不相同，病機(jī)各異，對發(fā)熱的診斷有助于

24、判別病邪之淺深、病情之輕重及其病機(jī)之進(jìn)退。發(fā)熱類型：1發(fā)熱惡寒 發(fā)熱同時(shí)有惡寒。如見于溫病初起，發(fā)熱重而惡寒輕，伴見口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)者，為邪在肺衛(wèi)之征象。2寒熱往來 惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，定時(shí)或不定時(shí)發(fā)作。（1）濕熱類溫病濕熱痰濁郁阻少陽，樞機(jī)不利；（2）邪留三焦，氣化失司；（3）濕熱穢濁郁閉膜原。3壯熱 熱勢熾盛，通體皆熱，不惡寒但惡熱。為邪入氣分，邪正劇爭，里熱蒸迫之征象。邪熱盛于陽明時(shí)可見。4日晡潮熱 發(fā)熱于下午為甚。日晡即申時(shí)，相當(dāng)于午后35時(shí)，是熱結(jié)腸腑、陽明熱結(jié)的標(biāo)志。多伴有便秘、苔焦黃等腑實(shí)證。但午后潮熱一癥還可以發(fā)生于溫病的多種病證中：（1）如伴見口干

25、而欲漱水不欲咽，下腹部硬痛，舌見瘀斑或青紫，脈細(xì)澀，則屬于瘀熱蓄結(jié)于下焦；（2）如見午后低熱較著，手足心熱，心煩盜汗，舌紅而光，脈細(xì)數(shù)者，當(dāng)屬陰虛而虛熱內(nèi)生。（3）如見下午身熱升高，伴見胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩等證狀，為濕熱在午后交蒸較盛之象，多見于濕溫病。5身熱不揚(yáng) 身熱稽留而熱象不顯，即自覺熱勢不盛，初捫體表不覺很熱，但捫之稍久即覺灼手。為濕熱病邪在衛(wèi)氣，濕重于熱，熱為濕遏，濕蘊(yùn)熱蒸之征象。亦可表現(xiàn)下午熱勢稍盛，伴有汗出熱不解，渴不欲飲，胸悶脘痞，身重納呆，苔白膩，脈濡數(shù)等癥狀。6發(fā)熱夜甚 發(fā)熱入夜更甚，為熱灼營陰之征象。7夜熱早涼 至夜發(fā)熱，天明時(shí)熱退身涼，多伴見熱退無汗。為溫病后期，余

26、邪留于陰分之征象。8低熱 溫病后期熱勢低微，手足心熱甚于手足背，為溫病后期陰傷虛熱之征象。如兼見口渴欲飲，不欲食，舌絳光亮者，為胃陰大傷，虛熱內(nèi)生；如兼見手足心熱甚于手足背，舌質(zhì)枯萎者，為肝腎陰虛，邪少虛多之證。（二）汗出異常溫病過程中，因感受外邪而致腠理開合失司，或陽熱亢盛而迫津外泄，或津液虧損而致汗源不足等原因，均可出現(xiàn)汗出異常。對汗出異常的辨察，有助于了解邪熱的輕重淺深和津液、正氣的盛衰。如章虛谷說：“測汗者，測之以審津液之存亡，氣機(jī)之通塞也”。1無汗 溫病初起，伴有發(fā)熱、惡寒、頭痛、苔薄白等癥狀，為邪在衛(wèi)分，邪郁肌表，腠理開合失司所致。溫病極期，伴有身熱夜甚、煩躁、舌絳、脈細(xì)數(shù)等癥狀，

27、為邪在營血，劫爍營陰，津液不足，無作汗之源所致。另外，溫病初起，衛(wèi)氣、衛(wèi)營同病，可見氣分或營分證表現(xiàn)，但其無汗必伴有惡寒、頭痛等其它表證表現(xiàn)，仍屬于邪郁肌表，閉塞腠理所致。2時(shí)有汗出 汗隨熱勢起伏而時(shí)出。汗出熱減，繼而復(fù)熱，為濕熱郁蒸之象，多見于濕溫病和暑濕之證。傷寒中風(fēng)證也可見時(shí)有汗出，多兼有惡風(fēng)、周身酸楚、苔薄白、脈浮緩等癥狀，與本證表現(xiàn)的病機(jī)不同。3大汗 全身大量汗出。如伴有壯熱、大渴、脈洪大等癥狀，為陽明氣分熱熾，蒸騰內(nèi)外，迫津外泄所致；如兼見背微惡寒，脈洪大而芤等癥狀，為熱盛陽明而兼有氣陰不足；如驟然大汗，淋漓不止，并見氣短神疲，甚則喘喝欲脫，唇干齒燥，舌紅無津，脈散大等癥狀，為津氣

28、外脫的亡陰征象；如冷汗淋漓不止，并見膚冷肢厥，面色蒼白或青慘，神氣衰竭，語聲低微，舌淡無華，脈微欲絕等癥狀，為氣脫亡陽征象。4戰(zhàn)汗 病人先全身戰(zhàn)栗，繼之熱甚，并見全身大汗，汗出后熱勢驟降。為邪氣留連氣分，邪正相持，正氣奮起鼓邪外出之征象。在戰(zhàn)汗欲作時(shí)，?？梢娝闹世?、爪甲青紫、脈象沉伏等先兆。溫病過程中發(fā)生戰(zhàn)汗往往是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。如戰(zhàn)汗后，熱退身涼，脈象平和，為正能勝邪，病情向愈；如戰(zhàn)汗后，身熱不退，煩躁不安，為病邪未衰；如戰(zhàn)汗后身熱驟退，但冷汗淋漓，肢體厥冷，躁擾不臥或神情萎頓，脈急疾而微弱，此為正不勝邪，病邪內(nèi)陷而陽氣外脫之象；若全身戰(zhàn)栗而無汗出者，多因中氣虧虛，不能升發(fā)托邪所致，預(yù)后

29、甚差。（三）神志異常在溫病過程中出現(xiàn)神志異常是邪犯心神所致，多屬病情危重的表現(xiàn)。病理基礎(chǔ)與心腦受邪熱侵犯直接相關(guān)。由于邪熱之性暴烈，攻竄升騰，易內(nèi)陷犯及營血、內(nèi)臟，若犯及心腦，必?fù)p及神明而致神志異常。還每與濕、痰、瘀等病理因素有關(guān)。1煩躁不安 表現(xiàn)為心中煩亂，并可有身體及手足燥擾。溫病邪熱在氣分和營血分都可出現(xiàn)煩躁，尤以熱入營血分更為多見，常是昏譫的前兆。溫病后期，腎陰已虧，心火仍熾，亦可見心煩不寐。2神志昏蒙 指表情淡漠，神呆寡言，意識模糊，時(shí)清時(shí)昧，似醒似寐，時(shí)有譫語，甚時(shí)可見嗜睡如昏，但呼之能應(yīng)。為?？砂橐娞改伒葷駸崽禎岚Y狀。3神昏譫語 簡稱昏譫。指神志不清，意識喪失，語無倫次或胡言亂

30、語等表現(xiàn)。多為熱擾心包或邪熱閉于心包之征象。（1）如見心煩不安，時(shí)有譫語，而身熱夜甚，或斑疹隱隱，舌絳無苔者，為營熱擾心所致；（2）如見昏譫似狂，身灼熱，斑疹顯露，吐血、便血者，則為血熱擾心所致；（3）如見神昏而體熱肢厥，舌蹇語澀，喉間痰鳴，舌純絳鮮澤者，為痰熱內(nèi)閉心包，擾亂神明所致。（4）如見小兒昏譫，發(fā)熱、咳喘、舌紅苔白或黃等癥，為小兒感受風(fēng)熱病邪，肺經(jīng)郁熱，熱迫心包。（5）此外，如見神昏譫語，語聲重濁，身潮熱，便秘或熱結(jié)旁流，腹?jié)M硬痛，舌苔黃燥焦厚者，則為熱結(jié)腸腑，胃熱擾心的氣分病變；但若伴見肢厥，舌蹇語澀，神昏較甚者，亦需注意有熱結(jié)腸腑而伴熱陷心包之證。4昏憒不語 指意識完全喪失，沉迷

31、不語，呼之不應(yīng)，甚至對外界各種刺激全無反應(yīng)，是神志異常中昏迷程度最深者。多為熱閉心包，或邪熱夾痰閉阻心包，或瘀熱閉阻心包之象。其中有屬于內(nèi)閉而兼外脫者，則可見肢體厥冷，面色灰慘，舌淡無華，脈微欲絕等癥，此種神昏，又稱為神散，系心神失養(yǎng)，神無所倚而致神志異常。汗、瀉、亡血太過，均可因陰竭陽脫而致神散，屬于危篤之證。5神志如狂 指神志躁擾，狂亂不安。多為下焦蓄血，瘀熱擾心所致，并可伴見少腹硬滿疼痛，大便色黑，舌質(zhì)紫暗等癥。溫病后期，由于余邪與營血相搏，阻遏神明，也可出現(xiàn)神識不清，喃喃自語，或昏沉默默不語。（四）痙痙是指肢體拘攣、強(qiáng)直或手足抽搐。在溫病過程中出現(xiàn)痙證，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，是病情危重的標(biāo)

32、志。此外，在動(dòng)風(fēng)發(fā)痙時(shí)每伴有神志不清、四肢厥冷，即厥的表現(xiàn)，所以痙厥又常并稱。肝為風(fēng)木之臟，主筋脈，當(dāng)溫病邪熱熾盛熏灼筋脈，或陰液虧損而致筋脈失養(yǎng)時(shí)，均可造成筋脈拘急，或抽搐而成痙證，即所謂肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。1實(shí)證動(dòng)風(fēng) 發(fā)作急驟，抽搐頻繁有力。表現(xiàn)為手足抽搐，兩目上視，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚則角弓反張，同時(shí)可見壯熱，神昏，脈洪數(shù)或弦數(shù)有力等癥狀。為邪熱熾盛，熱極生風(fēng)，筋脈受邪熱燔灼所致，可見于氣、營、血分邪熱盛階段。如伴見壯熱，渴飲，有汗，苔黃燥者，多為陽明熱盛引動(dòng)肝風(fēng)；如伴見身高熱，咳喘，汗出者，為肺金邪熱亢盛，肝火無所制而致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，即所謂“金旺木囚”；如伴見身灼熱，發(fā)斑疹或吐血、便血，神昏譫語者

33、，則為心營熱盛或血分熱盛而引動(dòng)肝風(fēng)。邪熱內(nèi)陷足厥陰肝經(jīng)而致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，往往同時(shí)伴有邪熱陷于手厥陰心包經(jīng)而出現(xiàn)神昏譫語，此時(shí)痙厥并見，每統(tǒng)稱其病機(jī)為熱陷厥陰。2虛證動(dòng)風(fēng) 溫病后期，抽搐無力，或僅為手足、手指徐徐蠕動(dòng)，或口角微微顫動(dòng)、抽搐。伴見低熱，顴紅，五心煩熱，消瘦，神疲，口干，失語，耳聾，舌絳枯萎，脈細(xì)無力等癥狀。為邪熱耗傷肝腎真陰，筋脈失于濡養(yǎng)所致的水不涵木、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證。（五）厥脫是溫病發(fā)展過程中較為常見的危重證候之一，包括厥與脫兩種證候。厥證，一是指突然昏倒、不省人事，即為昏厥；二是指四肢清冷不溫，即為肢厥。其原因正如傷寒論中所說：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”。脫證則是指陰陽氣血嚴(yán)

34、重耗損后，元?dú)獠荒軆?nèi)守而外脫。1熱厥 胸腹灼熱而四肢清冷，伴有煩躁譫語，氣息粗大，汗多，尿短赤，便秘，或有神志昏迷，喉間痰鳴，牙關(guān)緊閉，舌紅或絳，苔黃燥，脈沉實(shí)或沉伏而數(shù)。為熱毒熾盛，郁閉于內(nèi)，氣機(jī)逆亂，陰陽之氣不相順接，陽氣不能外達(dá)四肢所致。2寒厥 身無熱，通體清冷，面色蒼白，汗出淋漓，或下利清谷，氣短息微，精神萎靡，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)微欲絕。為陽氣大傷，虛寒內(nèi)生，全身失于溫煦所致。3陰竭 又稱亡陰。指身熱驟降，汗多氣短，肢體尚溫，神情疲倦或煩躁不安，口渴尿少，舌光紅少苔，脈散大無力或細(xì)數(shù)無力。為邪熱耗傷陰液，或因汗、瀉、亡血太過而致陰液大傷，陰竭而元?dú)鉄o所依附所致，也稱為氣陰外脫。本證可與熱厥

35、并見，或由熱厥發(fā)展或由大汗、劇瀉或大出血后而造成。4陽脫 又稱亡陽。指四肢逆冷，全身冷汗淋漓，面色蒼白，神情淡漠或神識朦朧，氣息微弱急促，舌淡而潤，脈微細(xì)欲絕。為陽氣衰竭不能內(nèi)守而外脫之象?？膳c寒厥并見，或由寒厥發(fā)展而來，或由陰竭而致陽氣外脫，形成陰陽俱脫之證。臨床上，還有大量的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查等方法，對于溫病的診斷具有一定的參考價(jià)值。（六）胸腹不適指胸、脅、脘、腹等部位脹滿疼痛等感覺，或脹痛并見，或但痛不脹，或但脹不痛。切診時(shí)，應(yīng)注意局部的涼熱、軟硬、脹滿、壓痛、有無腫塊等情況。局部捫之堅(jiān)而拒按者屬實(shí)；捫之軟而喜按者屬虛。叩之聲重濁者，多為實(shí)邪內(nèi)阻；叩之如鼓者，多為氣滯不暢。本證多由氣機(jī)失于調(diào)

36、和而致，并與濕濁、積滯、瘀血等因素有關(guān)。1胸部疼痛 并見發(fā)熱、咳嗽，咳則胸痛尤甚，或深呼吸時(shí)胸痛加重，咯痰不爽等。為邪熱郁于肺，脈絡(luò)失和，肺氣不利所致，主要見于風(fēng)溫邪熱壅肺證。如胸部悶痛或如針刺，并見身灼熱，舌質(zhì)紫暗而捫之濕，為素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，阻于肺絡(luò)所致。2胸悶脘痞 并見身熱不揚(yáng)，口不渴不饑，舌苔白膩等癥狀。為濕熱阻遏氣機(jī)、濕蔽清陽，多見于濕溫等兼挾有濕邪的疾病。以脘部痞滿為主癥者，稱為痞證。其中按之軟而無壓痛者，多屬無形邪熱壅聚，胃氣不和；如按之較硬，有抵抗感而無壓痛者，多為邪熱壅聚而胃虛不運(yùn)，胃氣壅滯所致。3，胸脅疼痛 并見發(fā)熱或寒熱往來，口苦，脈弦等癥狀。多由膽腑邪熱熾

37、盛或痰熱郁阻少陽所致。如右脅下疼痛，壓之尤甚，多屬肝膽之疾，或?yàn)闅鉁?、或?yàn)闈駸?、或?yàn)轲鲅?dāng)綜合脈證全面分析。4胃脘滿痛 多由濕熱痰濁或食滯內(nèi)阻，氣機(jī)郁滯所致。胃脘硬滿疼痛，按之痛甚者，為結(jié)胸證；胃脘至少腹硬滿而痛不可近者，則為大結(jié)胸證。并見舌苔白膩者，多系痰濕郁阻；舌苔黃濁者，為濕熱或痰熱所結(jié)。5脘腹脹痛 多為邪阻中焦，脾胃升降失司，氣機(jī)郁滯所致。如脘腹脹滿不甚，伴見身熱不揚(yáng)，嘔惡，舌苔厚膩等癥狀，多為濕熱中阻，滿腹脹痛，按之痛甚，多為有形實(shí)邪內(nèi)結(jié)。6腹痛陣作 多由腸腑氣機(jī)阻滯引起。如濕熱與宿滯相搏，腸道傳導(dǎo)失司者，多見腹痛陣作，伴有便溏不爽，或如敗醬，或如藕泥，甚至大便閉結(jié)，舌苔黃膩或黃濁等癥；若因于熱邪與食積搏結(jié)，則見腹痛欲便，便后稍覺松緩，伴有噯腐吞酸，惡聞食氣等癥狀。7腹脹硬痛 多為熱結(jié)腸腑之象。常伴有腹部拒按，潮熱便秘，譫語神昏，舌苔焦黃或黑，脈沉實(shí)等癥狀。8少腹硬滿疼痛 多為下焦瘀熱搏結(jié)，即蓄血證之象。常并見大便色黑，神志如狂，漱水不欲飲