氣管切開的護(hù)理查房

1、氣管切開的護(hù)理查房2018.9.19病史v 嚴(yán)某，男，67歲，于8.28日18:00收住入院，訴下午3時(shí)許干活時(shí)不慎從自高度約3米處墜落，先著部位不詳，隨即頸部疼痛，四肢不能活動(dòng)，雙上肢感麻木、活動(dòng)功能障礙，頭部出血、疼痛，伴全身多處疼痛。無(wú)惡心、嘔吐、心慌、胸悶、呼吸困難、腹痛、腹脹、大小便失禁、意識(shí)喪失等。就診于我院急診，給予頭部傷口清創(chuàng)縫合，頸托制動(dòng)，行影像學(xué)檢查示頸5、6椎體骨折，頸髓損傷，等?；颊咦允軅詠?lái)，神志清，精神差，未進(jìn)食，未解大小便。v擬“頸5、6椎體骨折、頸髓損傷”收住我科。主訴：高處墜落傷致截癱3小時(shí)既往史：既往3年前因腦出血在外院住院治療，恢復(fù)良好；患有“肺氣腫”多年

2、；否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)外傷及手術(shù)史。否認(rèn)獻(xiàn)血、輸血史。預(yù)防接種史不詳體格檢查： T36.0， P72次/分， R19次/分， Bp130/70mmHg 。輔助檢查：CT（2018-08-28本院）：1.枕骨右側(cè)骨折2.右側(cè)外囊區(qū)軟化灶形成；3.寰椎前后弓骨折，伴寰樞關(guān)節(jié)半脫位；4.頸5、6右側(cè)椎板及橫突骨折；5.右側(cè)第1肋骨骨折；6.兩肺間質(zhì)增生，肺氣腫，兩肺上葉條索狀，左肺上葉硬結(jié)灶。心電圖（2018-08-28本院）：竇性心律，心率61次/分。大致正常心電圖：不正常性右束支傳導(dǎo)阻滯。診斷及診療計(jì)劃v1.急性頸段脊髓損傷 v 截癱

3、（ASIA分級(jí) A級(jí)）v診療計(jì)劃：v1.予脊柱外科胸椎骨折并脊髓損傷護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁飲食，健康教育，留陪人等；v2.予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命征，留置導(dǎo)尿，記出入量等；v3.靜脈予激素沖擊 甲潑尼龍 40mg 靜滴 立即；抑酸 蘭索拉唑 30mg 靜滴 立即；消腫 七葉皂甙鈉 10mg 靜滴 立即；及甘露醇靜滴減輕神經(jīng)水腫及補(bǔ)充能量合劑治療。氣管切開的概念v 將病人氣管前壁切開，通過切口放入適當(dāng)大小的套管，病人通過套管呼吸。氣管切開的并發(fā)癥v出血：常見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。v皮下氣腫：常見，通常無(wú)需特殊處理。v縱膈氣腫及氣胸：必要時(shí)抽氣或閉式引流。v氣管套管脫出：需及時(shí)重新插管。v呼

4、吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇。v氣管食管瘺：術(shù)中切開氣管時(shí)避免損傷。v傷口感染：無(wú)菌操作，必要時(shí)抗生素的使用氣管切開后的護(hù)理1.吸痰的護(hù)理2.氣管切開后的護(hù)理3.氣管濕化得問題4.氣囊的護(hù)理5.飲食護(hù)理6.口腔護(hù)理7.氣管切開病人的心理護(hù)理氣道分泌物的清除-吸痰吸痰的意義清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物淤積保持呼吸道暢通，減少氣道阻力組織分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰樣本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰的臨床指征1.患者頻繁咳嗽，聽診有喉鳴音2.出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗或氣道內(nèi)壓力增高3.患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難4.血氧飽和度下降5.血壓及心率的改變吸痰管的選擇1.管壁光滑，頂端

5、圓潤(rùn)2.軟硬適中3.直徑不超過內(nèi)徑的1/2,1/3為宜4.吸痰管應(yīng)比氣管長(zhǎng)4-5cm預(yù)防吸痰相關(guān)合并癥的技術(shù)1.注意氧儲(chǔ)備，吸痰前后予提高吸氧濃度2.使用簡(jiǎn)易呼吸囊給予高通氣量（禁忌癥除外）3.吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的問題）4.使用合適型號(hào)的吸痰管5.吸痰動(dòng)作要輕柔吸痰小于15秒吸引壓力適當(dāng)將吸痰管道送入氣管插管深部拔出時(shí)才給予負(fù)壓用呼吸機(jī)病人吸痰前后要吸純氧1-2分鐘吸引時(shí)要先吸氣管切口處再吸口腔，鼻腔部位氣管切開處的護(hù)理每日常規(guī)切口換藥，保持敷料干潔，潮濕要隨時(shí)更換氣道濕化目的-替代上呼吸道的溫濕功能濕化方式的選擇溫濕交換過濾器濕化霧化器霧化吸入應(yīng)用推注泵持續(xù)靜注濕化液氣道內(nèi)注入或

6、濕化液濕化效果評(píng)價(jià)濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過 吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)壁無(wú)結(jié)痂濕化不足：分泌物粘稠，有粘液塊咯出，吸引困難、可有突然呼吸困難、發(fā)紺加重，導(dǎo)管內(nèi)壁有結(jié)痂濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多，煩躁不安、發(fā)紺加重飲食護(hù)理最好入院48小時(shí)內(nèi)開始再喂養(yǎng)前必須檢查氣囊充足使用小號(hào)胃管避免胃內(nèi)容積的過量胃管最好安置到幽門以下小量持續(xù)喂養(yǎng)比較大量快速推注喂養(yǎng)好口腔護(hù)理口腔護(hù)理前必須檢查氣囊充氣情況定時(shí)評(píng)估口腔情況至少每天兩次，根據(jù)口腔情況適當(dāng)增加次數(shù)根據(jù)病人口腔情況選擇合適的口腔護(hù)理液能配合的病人建議使用牙刷清潔口腔氣管切開病人的心理護(hù)理氣管切開的病人不能進(jìn)行語(yǔ)言交流，

7、我們采取不同的方法，如紙筆或不同含義的手勢(shì)，以了解其病情和心理需求，并及時(shí)給予滿足，因病人無(wú)法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理工作。手術(shù)v 患者于2018.8.28.在全麻下行“經(jīng)后路頸髓探查減壓、頸3-頸7椎管減壓、側(cè)塊椎弓根螺釘固定術(shù)、頸1、2椎板間植骨融合、頸3-7植骨融合術(shù)”術(shù)中輸注AB型RH陽(yáng)性紅細(xì)胞懸液5u，血漿400毫升，手術(shù)順利，患者帶氣管插管轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，轉(zhuǎn)入后給予頸托制動(dòng)，預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)水腫等治療，嚴(yán)密觀察病情變化。與2018.9.5由重癥轉(zhuǎn)至我科，入院后給予一級(jí)護(hù)理，告病重，吸氧、

8、心電監(jiān)護(hù)、氣管切開護(hù)理，靜脈健骨：5%葡萄糖注射液250ml+鹿瓜多肽 8ml靜滴，擴(kuò)管5%葡萄糖注射液250ml+長(zhǎng)春西汀 20mg靜脈，抑酸：0.9%氯化鈉注射液100ml+蘭索拉唑 30mg靜滴，抗感染：0.9%氯化鈉注射液 50ml+哌拉西林他巴唑鈉 3.375泵入，補(bǔ)液對(duì)癥治療，積極完善血尿常規(guī)、肝腎功等檢查，嚴(yán)密觀察病情變化，向患者家屬告知病情。護(hù)理問題1、清理呼吸道低效：與嚴(yán)重的肺部感染，痰液粘稠有關(guān)2、有窒息的危險(xiǎn)：與痰多痰 稠不能有效排痰，內(nèi)套管堵塞的可能有關(guān) 3、有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開處的傷口及手術(shù)傷口有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體的需要量與鼻飼飲食攝入不足，機(jī)體消化吸收功

9、能的降低有關(guān)。 護(hù)理問題5、有壓瘡的危險(xiǎn)：與肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床有關(guān)6、潛在并發(fā)癥:泌尿系感染與長(zhǎng)期臥床、留置尿管有關(guān)廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬與長(zhǎng)期臥床、高位截癱有關(guān)7、軀體移動(dòng)障礙:與頸椎手術(shù)、高位截癱有關(guān)8、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):與氣管套管和留置尿管有關(guān)護(hù)理措施v1、清理呼吸道低效：保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-20分鐘，并注意保暖，室溫22-25，濕度70-80%每日循環(huán)風(fēng)消毒遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管套管口遮蓋濕紗布，翻身扣背、吸痰v2、有窒息的危險(xiǎn)：霧化、翻身扣背、吸痰頸托固定，保持套管通暢檢查有無(wú)皮下氣腫而致呼吸困難護(hù)理措施v3、有感染的危險(xiǎn)：保持室內(nèi)空氣新鮮保持傷口敷料清潔干

10、燥保持口腔清潔吸痰要準(zhǔn)確、快速、無(wú)菌、無(wú)損傷監(jiān)測(cè)患者體溫及傷口有無(wú)感染的癥狀變化對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，講解有關(guān)預(yù)防感染的知識(shí)，保持傷口清潔、干燥，避免潮濕等v4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):制定飲食計(jì)劃合理搭配記錄出入量護(hù)理措施v5、有壓瘡的危險(xiǎn)：翻身扣背，保持床單位整潔v6、潛在并發(fā)癥：保持會(huì)陰部清潔干燥，觀察尿液顏色性質(zhì)量保持肢體的良好位置，給予被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)v7、軀體移動(dòng)障礙：囑其臥床休息，保持床單元整潔，做好生活護(hù)理，給予患者軸線翻身。v8、管道護(hù)理：妥善固定尿管和引流管，避免打折、滑脫或堵塞。飲食指導(dǎo)v 以易消化的流食和半流食為主，若無(wú)咽喉痛、腹脹等不適，可以正常飲食，應(yīng)當(dāng)是含鈣高、維生素高，高蛋白的食物，如蔬菜、水果、雞蛋、魚蝦類等，促進(jìn)傷口愈合。護(hù)理評(píng)估v 于2018年9月13日患者現(xiàn)意識(shí)清，精神可，患者生命體征平穩(wěn)，體溫正常,鼻飼置管在位通暢，鼻飼進(jìn)食1000ml。24小時(shí)入量3826ml，出量3385ml。查體:神志清，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音，心腹查體未見明顯異常，雙側(cè)股骨